TUGAS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PFOFESI NERS

TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Eka Sofiawati, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan Analisis Ketrampilan di Ruang Flamboyan

RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda.

Disusun oleh :

Mahasiswa : Eka Sofiawati, S.Kep

Nim :

Samarinda, 23 Januari 2018

Penyusun

(Eka Sofiawati, S.Kep)

CI KLINIK CI AKADEMIK

( ) ( )
 Judul asuhan keperawatan

Nama Mahasiswa : Eka Sofiawati

NIM : P1706052

Ruang Ujian : Unit Sroke

Penguji Akademik : Ns.Cris Damayanik M.Kep

Penguji Klinik : Ns.Sri

Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada

Samarinda
2018
Patofisiologi / Pathway Kasus Kelolaan

Stroke Non Hemoragik

Trombus/Emboli di Cerebral

Suplai darah ke jaringan cerebral tidak adekuat

Perfusi jaringan cerebral tidak adekuat

Vasospasme arteri cerebral/saraf cerebral

Iskemik/infark

Area Groca
Kerusakan fungsi N.VII dan N.XII

Kerusakan komunikasi verbal

Defisit neurologi
ss ss
ss ss
ss
ss ss
Hemisfer
ss
sskanan Hemisfer
ss kiri
ss
ss ss
ss
ss
Hemiparase/plegi kiri ss
Hemiparase/plegi
ss
ss ss
kanan ss
ss ss
ss
ss ss
ss fisik
Gangguan mobilitas
ss diri
Defisit perawatan
Kerusakan integritas kulit
 Program Studi NERS STIKES WHS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny K

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk Rs : 17 Januari 2018

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2018

Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Tangan kanan dan kaki kiri lemah tidak dapat digerakkan

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 18 Januari 2018 pukul 08.30 pasien dirawat di

Unit Stroke dengan TD:140/90 MmHg RR: 20 x/menit T:36,7 N: 96 x/menit,

pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan,pasien

berbicara dengan penurunan volume suara.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan menderita hipertensi dan Diabetes sejak 10 tahun yang

lalu

4. Diagnosa medik pada saat MRS dan Diagnosa Medik Utama saat pengkajian

SNH dan DM

III. Pengkajian saat ini ( Data ini disesuaikan dengan kondisi klien setelah
masuk rumah sakit)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Pasien tau akan penyakitnya dan paham akan pengobatan yg sedang dijalani.
Pasien juga mengatur pola makannya selama d rumah.

2. Pola nutrisi/metabolik

Program di rumah sakit: diet DM

Intake makanan:
 Sebelum sakit :pasien makan sehari 3x dengan mengurangi porsi nasi dan

mengurangi konsumsi gula.Gula diganti dengan gula tropika.

Saat sakit: pasien makan sehari 3x dengan menu yang diatur oleh ahli gizi

yaitu diet DM<dan pasien tidak mampu makan sendiri perlu dibantu oleh
perawat

Intake cairan

Sebelum sakit:pasien minum sehari kurang lebih 1500 cc

Saat sakit : pasien kurang nafsu minum kurang lebi dua botol aqua kecil,dan

pasien terpasang infus RL 20 tpm.

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum sakit : pasien BAB 1x sehari

Saat sakit : sejak masuk RS belum ada BAB

b. Buang air kecil

Sebelum sakit: pasien BAK kurang lebih 5x

Saat sakit :pasien terpasang pampers dan tercium bau pesing

4. Pola aktifias dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum K 
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0: mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : tidak terpasang oksigen(nafas spontan dengan SPO2 99%)

IV. Pemeriksaan Fisik

(Chepalochaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini

Kelemahan di tangan kanan dan kaki kanan

TD: 140/90 MmHg P: 20 x/menit N: 96 x/menit S: 36,7°c

TB/BB: /55kg
Kepala termasuk (Mata,Hidung, Telinga, Mulut)

Kepala : bentuk : , tidak ada benjolan, tidak ada lesi,kulit kepala bersih, rambut
tidak berketombe dan berminyak

Mata : simetris, tidak ada lesi, sklera jernih, pupil isokor ka/ki (+/+)

Hidung : simetris, tidak ada lesi,tidak ada perdarahan atau sekret(ingus)

Telinga: simetris kanan dan kiri,tidak ada kelainan bentuk daun telinga.tidak ada
lesi, tidak da serumen, tidak ada gangguan pendengaran

Leher:

Inspeksi

tidak ada pembengkakan/pembesaran kelenjar

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan baik di leher sebelah kanan atau kiri,tidak ada benjolan

Thorak

Inspeksi

Bentuk simetris,tidak ada fraktur,tidak ada benjolan ataupun kelainan bentuk

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi

Suara nafas vesikular

Perkusi

Sonor

Abdomen :

Inspeksi

Bentuk :datar

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada kuadran 1- kuadran 4

Auskultasi

Bising usus 16 x/menit

Perkusi

Kuadran I-II : Timpani

Kuadran III-IV: Pekak

Ekstermitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan)

Kulit : lembab, elastis, < 2 detik

 Kekuatan

2 5

2 5

Program terapi

Infus : 20 tpm

CPG 75 mg

Amlodipin 10 mg 1-0-0

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

( cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)

Hasil Laboratorium Cito (17/01/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Unit

Hematologi
Lekosit 7,37 4,80- 10^3/µL
10,80
Eritrosit 4,55 4,20- 10^6/µL

5,40
Hemoglobin 13,0 12,0- g/dL
16,0
Hematokrit 36,9 37,0- %

54,0
MCV 81,0 81,0- fL
99,0
MCH 28,5 27,0- Pg

31,0
MCHC 35,2 33,0- g/dL
37,0
PLT 209 150-450 10^3/µL
RDW-SD 38,4 35,0- fL

47,0
RDW-CV 12,9 11,5- %
14,5
PDW 15,8 9,0-13,0 fL
MPV 9,2 7,2-11,1 fL
P-LCR 21 15-25 %
PCT 0,19 0,15- %

0,40
Neutrofil# 4,7 1,5-7,0 10^3/µL
Neutrofil% 64 40-74 %
Limfosit# 2,19 1,00- 10^3/µL
3,70
Limfosit% 30 19-48 %
Monosit# 0,41 0,16- 10^3/µL

1,00
Monosit% 6 3-9 %
Eosinofil# 0,03 0,00- 10^3/µL
0,80
Eosinofil% 0 0-7 %
Basofil# 0,0 0,0-0,2 10^3/µL
Basofil% 0 0-1 %
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 444 70-140 mg/dL
Ureum 47,2 17,0- mg/dL

43,0
Creatinin 0,9 0,6-1,1 mg/dL
Electrolite
Natrium 139 135-155 mmol/L
Kalium 4,0 3,6-5,5 mmol/L
Cloreide 99 98-108 mmol/L
Hasil pemeriksaan penunjang :

CT-Scan dengan hasil bacaan

Kesan:

 Infark ganglia basalis bilateral

 Dilatasi minimal sistem ventrikel disertai edema periventrikular lateralis

 Pneumatisasi aircell mastoid kiri berkurang susp mastoiditis

V. Analisa Data
Data penunjang Masalah Kemungkinan
penyebab
1. S: px mengeluh Ketidak Gangguan

tangan kanan efektifan neurologis

dan kaki kanan perfusi

lemah tidak jaringan

dapat digerakkan otak

O: ku cukup, GCS :
E4V5M6,

Kesadaran
Compos Mentis

TTV : TD: 140/90

MmHg RR: 20 x/

menit N: 96 x/
menit T: 36,7° C

Kekuatan

2 5

2 5
2. S :- Hambatan Kelemahan

O: ku cukup, mobilitas

GCS : E4V5M6, fisik

Kesadaran
Compos Mentis

TTV : TD: 140/90

MmHg RR: 20 x/

menit N: 96 x/
menit T: 36,7° C

Kekuatan

2 5

2 5
3. S: pasien tidak Defisit kelemahan
 mampu perawatan

melakukan diri
perawatan

kebersihan
dirinya sendiri

O: pasien tercium
bau pesing
4. S: Pasien Resiko

mengeluh agak aspirasi

susah menelan

O: pasien
mengalami

penuruna
volume suara

Pasien makan
minum

memerlukan
bantuan orang

lain
5.S: pasien Resiko
mengatan lemah jatuh

tangan dan kaki

sebelah kanan

O: Pasien
terpasang gelang

kuning (faill risk)

,pasien mengalami

immobilasi
Diagnosa keperawatan

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan neurologis

2. Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4. Resiko aspirasi ditandai dengan

5. Resiko jatuh ditandai dengan faktor gangguan mobilitas

Rencana
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1 Ketidakefektifan Status sirkulasi Manajemen edema  Tekanan darah

perfusi jaringan Indikator: cerebral dalam ambang
otak b.d  Tekanan darah Aktivitas-aktivitas normal
sistole (4)  Monitor adanya  Tidak ada
gangguan
 Tekanan darah kebingungan,
neurologis peningkatan
diastole (4)
keluhan pusing denyut nadi
 Tekanan nadi(4)
 Monitor status  Saturasi oksigen
 Tekanan
neurogi dan dalam ambang
darah(4)
 Saturasi oksigen bandingkan dengan normal >95%
(5) nilai normal  Capillary refil<2
 Capilary refiil(5)  Monitor ttv detik
Keterangan  Posisikan kepala 30°  Tidak ada
(1)Devisiasi berat  Lakukan latihan ROM demam
dari kisaran  Pertahahankan suhu  Tidak ada
normal tubuh normal pusing
(2)Devisiasi cukup  Tidak ada
dari kisaran
penurunan
normal
kesadaran
(3)Devisiasi
sedang dari
kisaran normal
(4)Devisiasi ringan
dari kisaran
normal
(5)Tidak ada
devisiasi dari
kisaran normal
 Suara nafas
tambahan (5)
 Asites(5)
 Edema(5)
 Luka
ekstermitas
bawah (5)
Keterangan:
(1)berat
(2) cukup berat
(3)sedang
(4)ringan
(5)tidak ada
Perfusi jaringan
secebral:
Indikator:
 Tekanan
intrakranial(5)
 Sakit kepala (4)
 Kegelisahan(5)
 Muntah(5)
 Cegukan (5)
  Demam (5)
 Penurunan
tingkat
kesadaran (5)
2 Keterangan :
(1) Devisiasi berat
dari kisaran
Hambatan normal
mobilisasi fisik (2)Devisiasi cukup
b.d penurunan dari kisaran Manajemen lingkungan
normal (kenyamanan)  Tidak ada nyeri
kekuatan otot
(3)Devisiasi Aktivitas-aktivitas  Tidak ada
sedang dari  Ciptakan lingkungan kecemasan
kisaran normal yang tenang dan  Tidak ada stress
(4)Devisiasi ringan mendukung  Mampu istirahat
dari kisaran  Pertimbangan sumber dengan baik
normal sumber  Tidak ada
(5)Tidak ada kehilangan nafsu
ketidaknyamanan
devisiasi dari makan
seperti: balutan yang
kisaran normal
lembab, posisi
selang,seprai kusut,
Tingkat maupun lingkungan
ketidaknyamanan yang mengganggu
3
Indikator:  Fasilitasi tindakan-
 Nyeri (4) tindakan kebersihan
 cemas(4) untuk menjaga
 stres (4)
kenyamanan
Defisit perawatan  Tidak dapat
individu,misalnya:
diri b.d istirahat (4)
membersihkan
kelemahan  Sesak nafas (5)
 Kehilangan nafsu badan,mulut,rambut.  Tubuh pasien
 Berikan sumber
makan(4) dalam kondisi
Keterangan: sumber edukasi yang
bersih
(1)berat relevan dan berguna  Mulut dalam
(2) cukup berat mengenai manajemen kondisi bersih
(3)sedang penyakit dan cedera  Rambut dalam
(4)ringan pada pasien dan kondsi bersih dan
(5)tidak ada
keluarga jika sesuai tertata
Perawatan diri  Berpakaian rapi
Aktivitas-aktivitas:
 Pertimbangkan usia

Perawatan diri: pasien ketika

kebersihan meningkatkan
Indikator: aktivitas perawatan
 Mencuci tangan diri
(4)  Monitor kemampuan
 Membersihkan perawatan diri secara
perinium(4) mandiri
 Mempertahankan  Monitor kebutuhan
kebersihan mulut pasien terkait dengan
(4) alat-alat kebersihan
  mencuci rambut diri:alat bantu untuk
(4) berpakaian,
 menyisir berdandan,eliminasi ,
rambut(4) dan makan
 mempertahankan  Berikan bantuan
penampilan yang sampai pasien
rapi (4) mampu melakukan
 mempertahankan sendiri
kebersihan tubuh  Dorong pasien untuk
(4) melakukan aktivitas
Keterangan : normal sehari-hari
(1) Sangat terganggu
sampai batas
(2) Banyak
kemampuan
terganggu
(3) Cukup terganggu
(4) Sedikit terganggu
(5) Tidak terganggu
No No Jam Tujuan Implementasi Evaluasi
Dx

1 09.00 Tanda tanda vital Mengukur tekanan darah TD:140/90 MmHg

dalam batas sistole,tekanan darah P:96 x/menit
normal diastole, nadi,respirasi,suhu RR:20 x/menit
T:36°C
dan saturasi
09.10 SPO2:99%
S: pasien mengatakan
Tidak ada Menilai tingakat kesadaran tangan kanan dan
penurunan kaki kanan lemah
kesadaran tidak dapat
digerakkan
O: pasien mampu
merespon dengan
09.15 komunikatif,walaupun
Memandikan
volume suara
pasien,mengganti baju dan
mengalami
linen,melakukan perawatan
Tubuh pasien penurunan,GCS:E4V5
perineum&mengganti
bersih,tidak bau M6
pampers
S: pasien mengatakan
10.00
badannya tidak gatal
lagi
Mulut tidak bau O: badan nampak
Melakukan oral higiene bersih,bau pesing
hilang,tidak ada lesi
pada punggung
ataupun gluteal

S: pasien mengatan
mulut terasa lebih
segar
O: mulut dalam kondisi
bersih,