Standar Asuhan Keperawatan Jiwa

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
DI RSJD. ATMA HUSADA MAHAKAM

SAMARINDA
KOMITE KEPERAWATAN
SUB KOMITE ASUHAN KEPERAWATAN
RSJD. ATMA HUSADA MAHAKAM
EDISI REVISI I
2012
KATA PENGANTAR
Dengan memanjat puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, buku revisi Standar
Asuhan Keperawatan di RSJD. Atma Husada Mahakam Samarinda telah selesai di susun. Buku
ini disusun sebagai pedoman umum bagi para tenaga keperawatan dalam melaksanakan tugas
sehari-hari sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
RSJD. Atma Husada Mahakam mempunyai visi sebagai pusat pelayanan kesehatan jiwa
yang profesional di kalimantan timur 2013, selalu berupaya meningkatkan mutu pelayanan
kepada masyarakat dan berupaya senantiasa memberikan pelayanan prima kepada pelanggan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, tidak tertutup kemungkinan untuk
menyesuaikan buku ini dengan perkembangan keperawatan jiwa di kemudian hari.
Terimakasih dan penghargaan kami kepada semua pihak yang berperan dalam
penyusunan dan penyelesaian buku ini.
Samarinda, Maret 2012

Wadir Pelayanan Medik,
( Drs. H Syamsudin, M.Kes)

NIP. 19580212 198111 1 002
PENDAHULUAN
Asuhan keperawatan adalah salah satu pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
Mutu pelayanan kesehatan rumah sakit sangat ditentukan oleh mutu pelayanan
keperawatan, karena pelayanan keperawatan merupakan salah satu faktor penentu citra
pelayanan rumah sakit, dan untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di RSJD.
Atma Husada Mahakam, perlu adanya standar asuhan keperawatan, dengan tujuan
memberikan petunjuk bagi tenaga keperawatan dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
peran dan fungsinya.
Sesuai dengan pengembangan ilmu pengetahuan dan beragamnya masalah keperawatan
yang ditemui di RSJD. Atma Husada Mahakam, buku standar asuhan keperawatan ini dapat di
tinjau kembali untuk dilakukan perbaikan seperlunya.
Samarinda, Maret 2012
Kabid. Keperawatan,
(H.E.Iskandar, JR, SKM)

NIP. 19610605 198110 1 002
RSJD.ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA
Jl. Kakap No.23 Samarinda 75115
Telp.(0541) 743364
Fax: 0541-741035
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Di Rumah Sakit Atma Husada Mahakam Samarinda
I. IDENTITAS KLIEN
Ruang Rawat :_________________ Tanggal MRS : _____________________
MRS. Ke : ____________ Kali
Nama : ____________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _________________
Umur : ________________No. RM. : ___________________________
Informan : ________________Pendidikan :_________________________
II. ALASAN MASUK
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : _________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

_______________ _________________________ ______________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : _________ N : ________ S : ________ P : ______

2. Ukur : TB : _______Cm BB : ________ Kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ___________________________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
b. Identitas : ___________________________________________________
___________________________________________________
c. Peran : ___________________________________________________
___________________________________________________
d. Ideal diri : ___________________________________________________
___________________________________________________
e. Harga diri : ___________________________________________________

___________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ______________________

________________________________________________________________
Masalah keperawatan: _______________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :_______________________________________________
________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : __________________________________________________
________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawan : ________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ___________________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ___________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ___________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : ___________________________________________________
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ___________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : ___________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ___________________________________________________
10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ___________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ___________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ___________________________________________________
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ___________________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ___________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : ___________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual tota
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : ___________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya : _______________ lainnya : __________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
__________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

__________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik

__________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik

___________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik

___________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik

___________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
___________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik

_______________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan :________________________________________________
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ___________________________________________________

Terapi Medik : ___________________________________________________
___________________________________________________
XII. Masalah Keperawatan

1.
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
XIII. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
Samarinda,
Perawat,
(...........................................)
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien menuliskan identitas Klien yaitu ruang tempat pasien dirawat,
tanggal masuk, masuk rumah sakit yang ke berapa kali.
2. Usia
3. No RM Lihat No. Rekam Medik
4. Informan yaitu Perawat menuliskan sumber data yang didapat.
II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu, bila ya beri tanda " Ѵ " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " Ѵ " pada kotak "
tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila
dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda "
Ѵ " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa
maka beri tanda " Ѵ " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala
- gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " Ѵ " pada kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " Ѵ " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " Ѵ " pada
kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku
dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1,2,3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " Ѵ " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " Ѵ " pada
kotak " tidak "
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan

(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang
pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila
ada beri tanda " Ѵ " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " Ѵ " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.
= perempuan
Contoh :
= laki-laki
= cerai/putus hubungan
= meninggal
= orang yang tinggal serumah
= orang yang terdekat

35 = klien
= umur klien
4 47
5
= hamil
= kembar
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok )
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat )
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
 Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. Status Mental

Beri tanda " Ѵ " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi )
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,
apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " Ѵ " pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien
e. Tremor : jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
b. Menyenangkan atau menyedihkan
c. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
d. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
e. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. lnteraksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. lsi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya
g. Waham
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
b. Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau

b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
5. lstirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang :
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam

- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan
menyikat gigi
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara

- Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut

- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaannya
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

- Merapikan rumah ( kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel )
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan

pribadi, kendaraan umum
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos
dan bank)
VIII.Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya
Beri tanda " Ѵ " pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas
X. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah
XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain
XII. Masalah Keperawatan

Tuliskan Masalah Keperawatan sesuai hasil pengkajian
XIII.Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Rumuskan diagnosis
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
perawat
MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA
Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Pasien mampu : Sp. 1 (TGL.....................)
Membina hubungan 1. Salam teraupetik

saling percaya 2. Perkenalkan diri
3. Jelaskan tujuan interaksi
4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Buat kontrak yang jelas
Kriteria Evaluasi : 6. Yakinkan bahwa kerahasiaan pasien senantiasa terjaga
Setelah .......... kali 7. Tanyakan harapan terhadap pertemuan
pertemuan pasien 8. Tepati waktu
dapat mengungkapkan Sp.2 (TGL......................)
perasaan dan
1. Evaluasi Sp. 1
keadaannya saat ini
2. Dorong dan beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan
secara verbal.
perasaannya
3. Dengarkan ungkapan pasien dengan empaty
4. Lakukan pengkajian data (sesuai format pengkajian)
Sp. 3 (TGL....................)
1. Evaluasi Sp. 1 & Sp. 2

2. Lanjutkan pengkajian data
3. Buat jadwal kegiatan sehari-hari
4. Analisa & Identifikasi masalah pasien
Keluarga mampu : Sp. 1 (TGL..................)
Membina hubungan 1. Salam teraupetik

saling percaya 2. Perkenalkan diri
3. Jelaskan tujuan interaksi
Kriteria Evaluasi : 4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Buat kontrak yang jelas
Setelah............ kali 6. Tanyakan harapan terhadap pertemuan
pertemuan, keluarga 7. Tepati waktu
dapat mengungkapkan
Sp. 2 (TGL.................)
perasaannya dan
keadaan pasien 1. Evaluasi Sp. 1
2. Kaji keadaan pasien di rumah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Gangguan Tujuan : SP. 1 ( TGL....................)

Persepsi Sensori
: Halusinasi Halusinasi hilang 1. Bantu pasien mengenal halusinasi
a. Isi
Kriteria Evaluasi : b. Waktu terjadinya
Setelah .................. kali c. Frekuensi
pertemuan klien dapat : d. Situasi pencetus
 Mengenali e. Respon saat terjadi halusinasi
halusinasi yang 2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik tahapan
dialaminya tindakannya meliputi :
 Mengontrol a. Jelaskan cara menghardik halusinasi
halusinasinya b. Peragakan cara menghardik
 Mengikuti c. Minta pasien memperagakan ulang
program pengobatan d. Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku
secara optimal pasien
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP. 2 (TGL.....................)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( Sp. 1 )

2. Latih berbicara/bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi
muncul
SP. 3 (TGL ..................)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( Sp. 1 & Sp. 2 )

2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul, tahapannya :
a. Jelaskan pentingnya aktifitas yang teratur/mengatasi
halusinasi
b. Diskusikan aktifitas yang biasa dilakukan pasien
c. Latih pasien melakukan aktifitas
d. Susun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas
yang telah dilatih dari bangun pagi sampai tidur malam
e. Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang positif.
SP. 4 (TGL...................)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp. 1, 2 & 3)

2. Tanyakan program pengobatan
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak di gunakan sesuai program.
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
7. Jelaskan pengobatan ( 5B )
8. Latih pasien minum obat
9. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien
Keluarga mampu : SP. 1 (TGL...................)
Merawat pasien di rumah 1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien

dan menjadi sistem 2. Jelaskan tentang halusinasi
pendukung yang efektif a. Pengertian tentang halusinasi
untuk pasien. b. Jenis halusiansi yang dialami pasien
c. Tanda dan gejala halusinasi
Kriteria Evaluasi d. Proses terjadinya halusinasi
3. Latih keluarga cara merawat pasien halusinasi
Setelah ................ kali SP. 2 ( TGL .................)
pertemuan keluarga
mampu : 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( Sp. 1 )
 Menjelaskan tentang 2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien
halusinasi
 Memperagakan SP. 3 (TGL .................)
latihan cara memutus
halusinasi 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1, 2 )
 Memantau aktivitas 2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga
sehari-hari pasien  Jadwal kegiatan pasien
sesuai jadwal aktivitas  Pengaturan obat
 Membuat  Pemantauan perkembangan pasien
perencanaan pulang  Sumber-sumber pelayanan kesehatan terdekat
pasien  Kontrol rutin ke RS

HARGA DIRI RENDAH

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Gangguan Tujuan : SP. 1 (TGL ..............................)
konsep diri : Harga diri klien 1. Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki
harga diri meningkat a. Diskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah
rendah kemampuan dan aspek positif seperti kegiatan pasien di rumah,
Kriteria hasil: adanya keluarga dan lingkungan terdekat pasien.
Setelah ............. kali b. Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap kali bertemu
pertemuan klien dapat : dengan pasien penilaian yang negatif
 Mengidentifikasi 2. Bantu pasien menilai kemampuan yang dapat dilakukan saat ini
kemampuan dan aspek a. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat
positif yang dimiliki digunakan saat ini.
 Menilai b. Bantu pasien menyebutkannya dan beri penguatan
kemampuan yang dapat terhadap kemampuan diri yang diungkapkan pasien
di gunakan c. Perhatikan respon yang kondusif dan upayakan menjadi
 Menetapkan pendengar yang aktif
atau memilih kegiatan 3. Bantu pasien memilih kemampuan yang akan dilatih
yang sesuai dengan a. Diskusikan dengan pasien beberapa aktifitas yang dapat
kemampuan dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan
 Melakukan sehari-hari
kegiatan yang sudah b. Bantu pasien menetapkan aktifitas mana yang dapat
dilatih sesuai jadwal pasien lakukan secara mandiri atau dengan bantuan minimal
4. Latih kemampuan yang sudah dipilih pasien
a. Diskusikan dengan pasien langkah-langkah pelaksanaan
kegiatan
b. Bersama pasien peragakan kegiatan yang ditetapkan
c. Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang
dapat dilakukan pasien
5. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP. 2 (TGL............................)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp. 1)
2. Latih kemampuan kedua yang dipilih
SP.3 (TGL.............................)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp. 1 & Sp. 2)
2. Latih kemampuan ketiga yang dipilih
Tujuan : SP. 1 (TGL...........................)
Merawat pasien dengan 1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
harga diri rendah di 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala HDR yang dialami pasien serta
rumah dan menjadi proses terjadinya
sistem pendukung yang 3. Jelaskan tentang cara-cara merawat pasien
efektif bagi pasien 4. Latih keluarga mempraktikkan cara merawat pasien HDR
Kriteria Evaluasi : SP. 2 (TGL.............................)

Setelah .............. kali 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
pertemuan keluarga 2. Latih keluarga melakukan cara merawat langsung pada pasien
dapat : HDR
a. Memban SP. 3 (TGL.............................)
tu pasien 1. Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas pasien di rumah
mengidentifikasI termasuk minum obat
kemampuan yang 2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga
dimiliki pasien  Jadwal kegiatan pasien
b. Memfasil  Pengaturan obat
itasi pelaksanaan  Pemantauan perkembangan pasien
kemampuan yang  Sumber-sumber pelayanan kesehatan terdekat
masih dimiliki pasien  Kontrol rutin ke RS
c. Memotiv
asi pasien untuk
melakukan kegiatan
yang sudah dilatih
dan memberikan
pujian atas
keberhasilan pasien
d. Membua
t perencanaan
pulang pasien

PERILAKU KEKERASAN

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Perilaku Tujuan : SP. 1 (TGL.........................)

Kekerasan
Klien dapat mengendalikan 1. Identifikasi penyebab, tanda gejala, jenis dan akibat serta
perilaku kekerasan cara mengendalikan perilaku kekerasan
2. Latih cara fisik 1 : tarik nafas dalam
Kriteria Evaluasi : 3. Masukkan dalam jadwal harian pasien
SP. 2 (TGL......................)
Setelah .............. kali
pertemuan pasien dapat: 1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP. 1)
2. Latih cara fisik 2 : pukul kasur/bantal
a. Mengidentifikasi
3. Masukkan dalam jadwal harian pasien
penyebab, tanda gejala,
SP. 3 (TGL......................)
jenis, dan akibat dari
perilaku kekerasan yang 1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP. 1 & 2)
dilakukannya 2. Latih secara sosial / verbal :
b. Menyebutkan cara - Menolak dgn baik
mengendalikan perilaku - Meminta dgn baik
kekerasan - Mengungkapkan perasaan dengan baik
c. Mengendalikan perilaku 3. Masukkan dalam jadwal harian pasien
kekerasannya secara :
1. Fisik SP. 4 (TGL....................)
2. Sosial/Verbal
3. Spiritual 1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP. 1, 2, & 3)
4. Terapi 2. Latih secara spiritual
Psikofarmaka (patuh 3. Masukkan dalam jadwal harian pasien
obat) SP. 5 (tgl.....................)
1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1, 2, 3 & 4)

2. Latih patuh minum obat :
- Minum obat secara teratur dgn prinsip 5 B
- Jelaskan guna obat, efek samping dan akibat berhenti minum
obat secara teratur
Keluarga Mampu : SP. 1 (TGL.................)
Merawat pasien perilaku 1. Identifikasi masalah yg dirasakan keluarga dalam merawat

kekerasan dirumah pasien
2. Jelaskan tentang PK dari :
- Penyebab, tanda & gejala, PK yang dilakukan pasien,
dan akibatnya
Kriteria Evaluasi : 3. Jelaskan cara mengendalikan perilaku kekerasan
Setelah ................. kali SP. 2 (TGL........................)
pertemuan kelg mampu : 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 )
2. Latih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
 Mengenali masalah yang pasien
dihadapi keluarga dalam 3. Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus
merawat pasien dilakukan jika pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku
kekerasan
 Menjelaskan penyebab, SP. 3 (TGL........................)
tanda / gejala, perilaku
yang muncul, dan akibat 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1, 2 )
dari perilaku tersebut 2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga
 Jadwal kegiatan pasien
 Mempraktikkan cara  Pengaturan obat
merawat pasien  Pemantauan perkembangan pasien
 Sumber-sumber pelayanan kesehatan terdekat
 Membuat perencanaan
 Kontrol rutin ke RS
pulang pasien

ISOLASI SOSIAL

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Isolasi sosial Tujuan : SP. 1. ( Tgl……………….)
Klien berinteraksi dengan 1. Identifikasi penyebab isolasi sosial

orang lain a. Kebiasaan berinteraksi dengan orang lain
b. Penyebab tidak ingin berinteraksi
Kriteria Evaluasi : 2. Bantu pasien mengenal manfaat berhubungan dengan orang lain
3. Bantu pasien mengenal kerugian tidak berhubungan dengan orang
Setelah ............ kali lain
Pertemuan pasien 4. Latih pasien cara berkenalan
mampu : Sp. 2 ( Tgl…………………)
 Menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 )
keuntungan 2. Latih berhubungan sosial secara bertahap (dengan 1 orang)
berinteraksi dan 3. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
kerugian tidak Sp. 3 ( Tgl…………………)
berinteraksi dengan
orang lain 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 dan 2 )
 Melakukan interaksi 2. Latih berhubungan sosial secara bertahap ( dengan 2 orang /
dengan orang lain lebih )
secara bertahap 3. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Keluarga mampu : SP. 1. ( Tgl……………….)
Merawat pasien isolasi 1. Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat
sosial dirumah pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, serta proses terjadinya
Kriteria Evaluasi : isolasi sosial
3. Jelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial.
Setelah .............. kali 4. Latih keluarga cara merawat pasien
pertemuan keluarga Sp. 2 ( Tgl…………………)
mampu menjelaskan
tentang : 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 )
 Masalah isolasi sosial 2. Latih keluarga cara-cara merawat langsung kepada pasien
dan dampaknya bagi isolasi sosial
pasien
 Cara-cara merawat Sp. 3 ( Tgl………………… )
pasien isolasi sosial
 Perencanaan pulang 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1, 2 )
pasien
2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga

 Pengaturan obat
 Pemantauan perkembangan pasien

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Defisit Pasien dapat melakukan SP. 1 ( Tgl ..............)

perawatan diri perawatan diri secara
mandiri 1. Identifikasi tentang :
- kebersihan diri
Kriteria hasil : - berdandan
- makan
Setelah ………… kali - BAB/ BAK
pertemuan pasien mampu 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
: 3. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
 Menjelaskan Sp. 2 ( Tgl ...............)
pentingnya
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 )
- Kebersihan diri 2. Jelaskan pentingnya berdandan
3. Latih cara berdandan
- Berdandn/ a. Untuk pasien laki-laki meliputi cara:
- berpakaian
- Berhias - menyisir rambut
- bercukur
- Makan
b. Untuk pasien perempuan
- BAB/ BAK - berpakaian.
- Menyisir rambut
 Merawat diri sendiri - Berhias
secara mandiri 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Sp. 3 ( Tgl ...............)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 & 2 )

2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar
- Jelaskan cara mempersiapkan makan
- Jelaskan cara merapikan peralatan makan setelah
makan
- Jelaskan cara merapikan peralatan makan setelah
makan
- Praktekan makan sesuai dengan tahapan makan yang
baik
3. Latih kegiatan makan
Sp. 4 ( Tgl ...............)
1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu sp 1,2 dan 3

2. Jelaskan tempat BAB & BAK yang sesuai
3. Jelaskan cara membersihkan diri setelah BAB & BAK
4. Jelaskan cara membersihkan tempat BAB & BAK
5. Latih cara BAB & BAK yang benar
Keluarga mampu : SP. 1 ( Tgl ..............)
Merawat anggota keluarga 1. Diskusikan dengan keluarga masalah yang dihadapi dalam
yang mengalami masalah merawat pasien
defisit perawatan diri 2. Jelaskan proses terjadinya masalah defisit perawatan diri
dan pentingnya perawatan diri untuk mengurangi stigma
3. Diskusikan dengan keluarga fasilitas kebersihan diri yang
dibutuhkan oleh pasien
Kriteria Evaluasi 4. Jelaskan cara merawat pasien :
- Kebersihan diri
Setelah ............ kali - Berdandan
pertemuan keluarga - Makan
mampu : - BAB/ BAK
5. Latih keluarga untuk memotivasi dan memberi pujian atas
Melatih pasien dan
pancapain pasien
mendukung agar
kemampuan pasien Sp. 2 ( Tgl ...........)
dalam merawat dirinya
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP. 1 )
meningkat
2. Latih keluarga cara-cara perawatan diri
3. Latih cara-cara perawatan diri langsung ke pasien
Sp. 3 ( Tgl ...........)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP.1 & 2 )

2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga
 Pengaturan obat
 Pemantauan perkembangan pasien
RISIKO BUNUH DIRI

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Risiko Bunuh Pasien tetap aman dan SP. 1 ( Tgl…………... )

Diri selamat
1. Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
2. Amankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
3. Lakukan kontrak treatment
Kriteria Evaluasi : 4. Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5. Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Setelah ............. Kali
pertemuan pasien SP. 2 ( Tgl ……………. )
mampu :
3. Identifikasi asfek positif pasien
 Mengidentifikasi 4. Dorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
penyebab keinginan 5. Dorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang
bunuh diri berharga
SP. 3 (Tgl………………..)
 Mengendalikan
dorongan bunuh diri 1. Identifikasi pola koping yang biasa diterapkan
pasien
 Berfikir positif dan 2. Nilai pola koping yang bias dilakukan
menghargai diri 3. Identifikasi pola koping yang konstruktif
sendiri 4. Dorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5. Anjurkan pasien menerapkan pola koping yang
 Menerapkan pola konstruktif dalam kegiatan harian
koping yang SP. 4 ( Tgl……………….)
konstruktif
1. Buat rencana masa depan yang realistis bersama
 Memiliki rencana pasien
masa depan yang 2. Identifikasi cara mencapai rencana masa depan
realistis yang realistis
3. Beri dorongan pasien melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
Keluarga mampu SP. 1 ( Tgl………………..)
merawat pasien
dengan risiko bunuh 1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
diri pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri dan
jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
Kriteria Evaluasi : 3. Jelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
Setelah …………… kali
pertemuan keluarga SP. 2 ( Tgl………………….)
mampu :
1. Latih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan
 Menjelaskan risiko bunuh diri
pengertian , tanda 2. Latih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
dan gejala serta jenis pasien risiko bunuh diri
perilaku bunuh diri SP. 3 ( Tgl………………….)
 Merawat pasien 1. Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk

dengan risiko bunuh minum obat
diri 2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga
 Membuat  Pengaturan obat
perencanaan pulang  Pemantauan perkembangan pasien
pasien  Sumber-sumber pelayanan kesehatan terdekat

GANGGUAN PROSES PIKIR ; WAHAM

Umur : Ruang :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Gangguan Pasien mampu : SP. 1 (TGL.........................)

Proses pikir
a. Berorientasi kepada 1. Bantu orientasi realitas pasien
waham
realitas secara bertahap  Tidak mendukung atau membantah waham
b. Memenuhi kebutuhan  Yakinkan pasien dalam keadaan aman
dasar  Dengarkan pasien tanpa memberikan dukungan atau
c. Mampu berinteraksi menyangkal sampai pasien berhenti membicarakan
dengan orang lain & wahamnya
lingkungan  Berikan pujian jika penampilan dan orientasi pasien sesuai
d. Menggunakan obat dgn realita
prinsip 5 benar 2. Identifikasi kebutuhan psikologis / emosional pasien yang
tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan
Kriteria Evaluasi : 3. Latih pasien untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional
Setelah .............. kali
pertemuan pasien mampu : SP. 2 (TGL........................)
 Berorientasi pada realitas 1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP. 1)
2. Identifikasi kemampuan positif yg dimiliki
 Memenuhi kebutuhan 3. Pilih & latih kemampuan positif yg dimiliki
psikologis / emosional 4. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
yang tidak terpenuhi SP. 3 (TGL......................)
 Mampu mengidentifikasi 1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP. 1 & SP. 2)
dan melatih kemampuan 2. Diskusikan tentang obat yang diminum pasien
3. Latih pasien minum obat secara teratur
yang dimiliki 4. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 Menggunakan obat
dengan benar
Keluarga mampu : SP. 1 (TGL......................)
a. Mengidentifikasi waham 1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien

pasien 2. Jelaskan proses terjadinya waham
b. Memfasilitasi pasien untuk 3. Diskusikan dengan keluarga tentang :
memenuhi kebutuhannya  Cara merawat pasien waham
c. Mempertahankan program  Lingkungan yang tepat
pengobatan pasien secara  Obat pasien
optimal 4. Latih keluarga cara merawat pasien
SP. 2 (TGL....................)
Kriteria Evaluasi : 1. Evaluasi kegiatan yg lalu (SP. 1)
2. Latih keluarga cara merawat (langsung ke pasien)
Setelah ........... kali
pertemuan keluarga mampu :
SP. 3 (TGL.....................)
 Mengidentifikasi masalah
dan mampu menjelaskan 1. Evaluasi kemampuan keluarga
cara merawat pasien 2. Jelaskan perencanaan pulang bersama keluarga
 memperagakan cara  Pengaturan obat
merawat pasien  Pemantauan perkembangan pasien
 Membuat perencanaan
pulang pasien

LEMBAR RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien di rawat
2. Tuliskan tanggal pelaksanaan
3. Pada kolom tujuan, dituliskan tujuan yang berguna menyelesaikan permasalahan pada
diagnosa keperawatan. Isilah kriteria waktu evaluasi sesuai dengan rencana yang akan
dibuat oleh perawat
4. Pada kolom intervensi coret nomor intervensi / lingkari nomor intervensi pada SP yang
akan dikerjakan
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN JIWA
RSJD. ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA
Nama : No. RM :
Umur : Ruang :
DIAGNOSA : ............................................................................
Tanggal: Tanggal : Tanggal :

Jam : Jam : Jam :
SP ........................... SP ................................ SP ............................

(Pasien / Keluarga) (Pasien / Keluarga) (Pasien / Keluarga)
S: S: S:
O: O: O:
A: A: A:
P: P: P:
Perawat: Perawat : Perawat :

LEMBAR IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Tuliskan nama klien, umur, nomor rekam medik dan nama ruang tempat klien dirawat
2. Tuliskan masalah keperawatan yang diangkat pada kolom isian diagnosa keperawatan
3. Tuliskan tanggal dan jam pelaksanaan
4. Pada kolom Implementasi, isilah nomer SP yang dilaksanakan
Contoh : pada diagnosa keperawatan halusinasi ( SP : 1.1, 1.2, 1.3 )
Dibaca menjadi SP : 1.1 adalah mengenal halusinasi, 1.2 adalah belajar menghardik, 1.3
adalah memasukkan ke dalam jadwal kegiatan pasien, sesuai dengan nomor/kode pada
format intervensi keperawatan.
5. Pada kolom Evaluasi keperawatan mengacu pada konsep SOAP, maka tuliskan:
 Semua respon klien ( data subjektif/DS, data Objektif/DO ) terhadap tindakan yang telah
dilakukan dengan menggunakan kalimat tidak langsung
 Analisa respon klien ( Analisa/A ) dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan,
jika ditemukan masalah baru, maka tuliskan diagnosa baru tersebut
 Rencana lanjutan ( Planing/P ) dapat dituliskan dengan mengacu/dapat berupa :
o Rencana selesai/tidak dilanjutkan, jika tujuan telah tercapai secara paripurna

o Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
atau pencapaian tujuan tersebut perlu dimantapkan kembali untuk mempertahankan
keadaan sampai stabil
o Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tercapai atau perlu perbaikan yang disesuaikan dengan keadaan/kemajuan klien
o Dibatalkan, jika hasil evaluasi bertentangan / kontradiksi dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditetapkan
o Rencana dituliskan menjadi 2 yaitu rencana yang di tujukan kepada pasien ( RTL
pasien) dan perawat sesuai keterangan diatas
6. Pada kolom paraf dan nama, maka berikan paraf/tanda tangan perawat yang membuat
perencanaan tersebut dan cantumkan nama jelasnya
CATATAN PERAWAT
NAMA : TGL.MASUK:
NO.REKAM MEDIK: DX. MEDIS :
RUANGAN :
TANGGAL CATATAN PERAWAT PARAF

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR CATATAN PERAWAT
1. Tuliskan nama pasien, tgl masuk, no.rekam medis, dx. Medis, dan ruangan
2. Tuliskan tanggal pada catatan perawat yang dituliskan
3. Isilah catatan perawat dengan pengkajian, tindakan keperawatan mandiri, tindakan

keperawatan kolaboratif, evaluasi tiap tindakan keperawatan, tindakan dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan, mencatat hasil observasi atau pengukuran, catatan
perkembangan, kunjungan berbagai tim kesehatan misalnya : dokter, psikolog, dokter
spesialis dll
4. Pada kolom paraf, isilah dengan nama dan paraf perawat yang menulis catatan perawat
CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tgl. MRS :
NO. REGISTER : Dx. Medis :
TANGGAL DATA FOKUS

RENCANA TINDAKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
/JAM DIAGNOSA
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR CATATAN KEPERAWATAN
1. Tuliskan nama pasien, Nomor RM, tanggal masuk, dan diagnosa medis pasien terlebih
dahulu
2. Tuliskan tanggal dan jam
3. Pada kolom data fokus/ diagnosa tuliskan data-data yang ditemukan dikelompokkan
menjadi 2 macam yaitu Data objektif yang ditemukan secara nyata ( data ini didapatkan
melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat dan yang kedua adalah data
subjektif yaitu data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga, data ini
didapatkan melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga.
4. Tuliskan diagnosis dengan rumusan PE yaitu permasalahan (P) yang berhubungan dengan
etiologi (E), diagnosa ditulis di bawah data-data fokus pasien dengan menyertakan nomer
prioritas diagnosa terlebih dahulu
5. Tulislah rencana tindakan keperawatan dengan tiga aspek yaitu; tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan
6. Tulislah tindakan keperawatan dengan menggambarkan tindakan keperawatan yang

mandiri, kerjasama dengan klien dan keluarga, kerjasama dengan kelompok dan
kolaborasi dengan tim kesehatan jiwa yang lain. Implementasi disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan
7. Tuliskan evaluasi menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah
masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data baru yang kontradiksi dengan
masalah yang ada
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien
8. Berilah Tanda tangan dan nama jelas perawat pada akhir penulisan evaluasi keperawatan
9. Catatan keperawatan ini di lakukan pada saat diagnosa keperawatan tidak tersedia dalam
formulir masalah keperawatan yang disediakan RS. Sehingga perawat di tuntut untuk
melakukan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Agar terpenuhinya
aspek legal dari tindakan keperawatan.
JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN
( ADL )
NAMA : .......................................
RUANG : .......................................
TANGGAL KET
JAM KEGIATAN
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
KET:
M : Klien melakukan kegiatan secara mandiri
B : Klien melakukan kegiatan dengan bantuan sebagian
T : Klien melakukan kegiatan dengan bantuan total

LEMBAR AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI KLIEN
(ADL)
1. Tuliskan nama dan ruang perawatan klien di kolom atas
2. Tulis jenis kegiatan/penugasan klien yang sudah dilatih kedalam kolom kegiatan sesuai
jam yang disepakati bersama klien
3. Isilah kolom tanggal sesuai dengan waktu dimulainya jadwal kegiatan harian tersebut
4. Klasifikasikan apakah tugas tersebut dilakukan secara mandiri (M), dengan bantuan
sebagian (B) atau dengan bantuan total (T)
5. Kemampuan melakukan tugas atau aktivitas ini di evaluasi setiap hari
PERENCANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
Nama Pasien :....................................... Masalah keperawatan:...............................
Check Evaluasi
Jenis TAK Sesi TAK Waktu
list TAK
TAK Sosialisasi ( TAKS ) Sesi 1: Memperkenalkan diri
Sesi 2: Berkenalan
Sesi 3: Bercakap - cakap
Sesi 4: Topik tertentu
Sesi 5: Masalah pribadi

Sesi 6: Bekerjasama
Sesi 7: Evaluasi kemampuan
Stimulasi Persepsi : TAKSP: Menonton TV

Umum TAKSP: Membaca majalah
TAKSP: Gambar
Sesi 1: PK yg biasa dilakukan
Sesi 2: Latihan secara Fisik
Sesi 3: Latihan secara Verbal
Sesi 4: Latihan secara Spiritual
Sesi 5: Patuh mengkonsumsi obat
TAK Orientasi Realita Sesi 1: Pengenalan orang
Sesi 2: Pengenalan tempat
Sesi 3: Pengenalan waktu
TAK Peningkatan Harga Sesi 1: Identifikasi hal positif diri

Diri
Sesi 2: Melatih positif pada diri
TAK Stimulasi Persepsi : Sesi 1: Mengenal halusinasi

Mengontrol Halusinasi Sesi 2: Menghardik
Sesi 3: Melakukan kegiatan
Sesi 4: Bercakap-cakap
Sesi 5: Patuh minum obat
TAK Stimulasi Sensori : Sesi 1: Mendengarkan musik

Suara
Sesi 2: Menggambar
Sesi 3: Menonton Video/TV

LEMBAR PERENCANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
1. Tulis nama klien dan masalah keperawatannya
2. Beri tanda ( Ѵ ) pada kolom check list rencana TAK yang akan di ikuti oleh klien sesuai
dengan masalah keperawatannya
3. Pada kolom waktu isilah tanggal pelaksanaan kegiatan TAK tiap sesi
4. Pada kolom evaluasi isilah dengan hasil observasi/evaluasi kemampuan klien mengikuti
kegiatan TAK sesuai jenis TAK yang dilakukan
5. TAK dilakukan sesuai jadwal untuk memfasilitasi pengalaman klien serta meningkatkan
respon sosial dan harga diri klien
LAPORAN PELAKSANAAN TAK

RUANG: ..............................
JENIS TAK/SESI :................................................................

LEADER :................................................................
TANGGAL :................................................................
WAKTU/JAM :................................................................
PESERTA/PASIEN :
1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. .................................
5. .................................
6. .................................
7. .................................
STRATEGI PELAKSANAAN
FASE ORIENTASI:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
FASE KERJA:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
FASE TERMINASI:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
LAPORAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
 Tujuan
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 Setting
 Metode
 .........................................
 .........................................
 .........................................
 Media
o ...............................................................................................................................................
o ...............................................................................................................................................
o ...............................................................................................................................................
EVALUASI HASIL TAK

................................................................................................
Nama klien
No Aspek yang dinilai
Nilai
Ket:
Beri nilai 1 jika klien dpt melakukan / menjawab dg benar dan beri nilai 0 jika klien tdk dpt
melakukan / menjawab dg benar
LAPORAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
1. Tuliskan jenis TAK / sesi TAK
2. Tuliskan nama leader pada saat TAK berlangsung
3. Tuliskan waktu pelaksanaan TAK
4. Tuliskan nama-nama pasien yang mengikuti TAK

5. Tuliskan secara narasi komunikasi terapeutik yang dilakukan pada saat TAK dengan 3 fase
yaitu orientasi, kerja dan terminasi
6. Tuliskan tujuan TAK yang dilakukan
7. Gambarkan di dalam kolom pengaturan duduk pasien dan terapis
8. Jelaskan metode yang digunakan
9. Tuliskan media yang digunakan
10. Pada kolom evaluasi
 Tuliskan jenis TAK yang dilaksanakan
 Tuliskan jenis-jenis kegiatan yang dilakukan evaluasi sesuai dengan jenis TAK yang
dilaksanakan
 Tuliskan nama pasien sejumlah pasien yang mengikuti kegiatan TAK
 Masukkan nilai evaluasi dengan cara : Beri nilai 1 jika klien dpt melakukan / menjawab dg
benar dan beri nilai 0 jika klien tdk dpt melakukan / menjawab dg benar
 Pada kolom nilai jumlahkan seluruh nilai evaluasi / pasien
11. Laporan terapi aktivitas kelompok ini ditulis setiap dilaksanakannya TAK diruangan sebagai
laporan kegiatan TAK ruangan
STANDAR EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

(PERKEMBANGAN PERILAKU PASIEN)
Nama Pasien: Ruang : No.RM :

TGL MRS : Umur : Jenis Kelamin :L/P
MINGGU
No MASALAH KEPERAWATAN SKOR
I II III IV V
1 Gangguan Kebersihan diri
2 Gangguan Tingkah Laku
3 Gangguan Pembicaraan
4 Gangguan Emosi/ Afek
5 Gangguan Pemikiran
6 Gangguan Orientasi Realita/
Persepsi
7 Gangguan Tidur
8 Gangguan Makan
Nilai Perkembangan Perilaku
Pasien Minggu I s/d V

Klasifikasi Tingkat Ketergantungan
Pasien
Tanggal Penilaian
Nama Jelas Evaluator
Tanda Tangan
CATATAN :
1. Baik sekali (Minimal care) : 33 - 40
2. Baik (Partial care) : 25 - 32
3. Sedang / Cukup (Partial care) : 17 - 24
4. Kurang (Total care) : 09 - 16
5. Buruk (Total care) : 01 - 08
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR STANDAR EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
( PERKEMBANGAN PERILAKU KLIEN )
1. Observasi perkembangan perilaku pasien dilakukan setiap minggu, penilaian pertama

dilakukan dihari ke dua pasien di rawat di RS
2. Berikut adalah indikator penilaian perkembangan perilaku pasien :
No MASALAH KEPERAWATAN SKOR
1 Gangguan kebersihan diri I
Tidak mau mandi, kuku panjang 1

Mandi bila diarahkan 2
Mulai ada minat untuk membersihkan diri 3
Mandi dan ganti pakaian dan inisiatif sendiri 4
Mengurus kebersihan diri dengan baik dan teratur 5
2 Gangguan tingkah laku II
Tidak mau bergaul dan menghindar dari orang lain 1

Masih merasa terasing dan banyak diam ditempat 2
Mulai ada minat untuk bergaul dan beraktifitas 3
Bergaul dengan orang lain dan perhatian pada lingkungan 4
Dapat membina hubungan dan bekerjasama dengan orang lain 5
3 Gangguan dalam pembicaraan III
Tidak mau berbicara atau bicara banjir 1

Mulai bicara jika diajak, tapi belum teratur 2
Mulai mau bicara dan agak teratur 3
Mulai berbicara dengan orang tertentu saja 4
Bicara dengan baik dan teratur 5
4 Gangguan emosi / afek IV
Emosi tidak dapat dikendalikan 1

Emosi mulai menurun dan dapat diatasi 2
Emosi mulai stabil ( marah-marah dan sedih ) berkurang 3
Emosi bisa diatasi dan menerima saran / pendapat 4
Emosi stabil, ekspresi wajah ceria dan bisa diarahkan 5
5 Gangguan pemikiran V
Pikiran kacau dan bermusuhan 1

Pikiran mulai terarah dan masih curiga 2
Pikiran mulai baik tetapi susah berkomunikasi 3
Pikiran baik, daya ingat mulai baik 4
Pikiran dan daya ingat baik 5
6 Gangguan orientasi realita / halusinasi VI
Emosi, masih sering tertawa, senyum, bicara sendiri dan marah-marah

1
Tertawa, senyum dan bicara sendiri mulai berkurang
2
Senyum, tertawa dan bicara sendiri hilang
3
Ekspresi wajah ceria dan dapat bekerjasama dengan orang lain
4
Halusinasi hilang, ekspresi wajah ceria dan dapat berinteraksi dengan orang
5
lain
7 Gangguan tidur VII
Tidak bisa tidur dan mondar-mandir di dalam ruangan 1

Bisa istirahat tetapi belum bisa tidur 2
Bisa tidur tetapi sering terbangun pada malam hari 3
Tidur cukup, mulai ceria dan tidak loyo 4
Tidur baik, istirahat teratur sesuai waktu 5
8 Gangguan makan VIII
Tidak mau makan atau makan berlebih 1

Mulai ada nafsu makan tetapi belum dapat makan dengan baik 2
Mau makan ( setengah porsi ) 3
Makan baik dan badan kelihatan baik 4
Makan teratur dan berat badan sesuai dengan tinggi badan 5
3. Skor yang diperoleh berdasarkan perkembangan pasien dan klasifikasi tingkat

ketergantungan saat di evaluasi adalah sebagai berikut :
 Baik sekali (Minimal care) : 33 – 40

 Baik (Partial care) : 25 – 32
 Sedang / Cukup (Partial care) : 17 – 24
 Kurang (Total care) : 09 – 16
 Buruk (Total care) : 01 - 08
4. Hasil observasi perkembangan perilaku pasien merupakan data untuk menetapkan

perkembangan pasien
RESUME KEPERAWATAN
PASIEN PULANG / PINDAH
DI UNIT RAWAT INAP RSJD. ATMA HUSADA MAHAKAM
SAMARINDA
Nama pasien :
No. RM :
Ruangan :
Dx. Medik masuk :
Dx. Medik terakhir :
Berdasarkan evaluasi pasien tersebut :
Pada tanggal : ..................................................................... Jam : .................wita
1. Pindah ruangan :
2. Dirujuk ke :
3. Pulang :
Ringkasan asuhan keperawatan :
1.Pengkajian Data : ...................................................................................................................
...............................................................................................................
2.Dx. Keperawatan : ....................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3.Intervensi : ....................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4.Evaluasi : ...................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
5.Tindak Lanjut/Saran : ...................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Tanggal ................................................
Perawat
( .......................................................... )
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

RESUME KEPERAWATAN
Resume keperawatan adalah mencatat/menuliskan untuk menggambarkan klien sesuai

kondisi yang terakhir, hal ini sebagai evaluasi akhir pada saat klien akan pindah ruangan
perawatan, dirujuk, pulang atau meninggal dunia
1. Tuliskan identitas klien secara lengkap seperti nama klien, nomor RM, jenis kelamin,
diagnosa medis masuk dan terakhir, ruangan/unit dimana klien dirawat saat ini
2. Pada tanggal dan jam tuliskan tanggal dan jam saat kondisi klien terakhir dan status
pindah klien
3. Pada ringkasan asuhan keperawatan, disampaikan data-data yang di temukan, diagnosa

keperawatan yang dirumuskan, intervensi yang telah dilakukan selama klien dirawat dan
evaluasi dari implementasi yang telah dilakukan perawat
4. Rencana tindak lanjut dapat dituliskan dengan mengacu pada :
1) Rencana selesai/tidak dilanjutkan, jika tujuan telah tercapai secara paripurna

2) Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai dengan beberapa harapan/tujuan
yang telah ditetapkan atau pencapaian tujuan tersebut perlu dimantapkan kembali
untuk memprtahankan keadaan sampai stabil
3) Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tercapai atau perbaikan yang disesuaikan dengan keadaan atau kemajuan klien
4) Dibatalkan, jika hasil evaluasi bertentangan/kontradiksi dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditetapkan
5. Pada kolom paraf dan nama, maka berikan paraf/tanda tangan perawat yang membuat
perencanaan tersebut dan cantumkan nama jelasnya

Standar Asuhan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Asuhan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DI RSJD. ATMA HUSADA MAHAKAM

sehari-hari sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, tidak tertutup kemungkinan untuk

menyesuaikan buku ini dengan perkembangan keperawatan jiwa di kemudian hari.

penyusunan dan penyelesaian buku ini.

Samarinda, Maret 2012

( Drs. H Syamsudin, M.Kes)

peran dan fungsinya.

Sesuai dengan pengembangan ilmu pengetahuan dan beragamnya masalah keperawatan

tinjau kembali untuk dilakukan perbaikan seperlunya.

Samarinda, Maret 2012

(H.E.Iskandar, JR, SKM)

Jelaskan No. 1, 2, 3 : _________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

1. Tanda vital : TD : _________ N : ________ S : ________ P : ______

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

e. Harga diri : ___________________________________________________

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ______________________

VI. STATUS MENTAL

Kontak mata (-) Defensif Curiga

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

10. Tingkat kesadaran

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

13. Kemampuan penilaian

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

5. Istirahat dan tidur

8. Kegiatan di dalam rumah

VIII. Mekanisme Koping

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Diagnosa Medik : ___________________________________________________

XII. Masalah Keperawatan

XIII. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

II. Alasan Masuk

III. Faktor Predisposisi

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

VI. Status Mental

10. Tingkat kesadaran

a. Bingung : tampak bingung dan kacau

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK

- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

Observasi dan tanyakan tentang :

- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

- Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut

Tanyakan kemampuan klien dalam :

1. Tanda vital : TD : ___ N : S : P :