Nama Mahasiswa : Muhammad suriadi isnaini

Tempat Praktik :IRNA II

Tanggal :7 oktober 2019

I. Identitas Diri Klien

Nama :Ny.R
Suku :Sasak
Umur :50 tahun
Pendidikan :SD
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat :Gerung
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS :6 september 2019
Status Perkawinan : kawin
Tanggal Pengkajian : 7 september 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi :Keluarga klien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama:
- Sesak, dada terasa nyeri :

P : CHF

Q : nyeri terasa berat, nyeri saat bernafas, dan

beraktifitas.

R : Lokasi nyeri di bagian dada

S : 5

T : Nyeri timbul saat beraktifitas, dan bernafas

, batuk, klien tampak lemas, letih tampak pucat, mengeluh

kesakitan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari kamar
mandi.sebelumnya mengeluh nyeri kepala dan muntah keluarga
klien langsung membawa pasien ke rumah sakit tanggal 6
september 2019 pada pukul 09:45.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
pasienmemiliki riwayat penyakit hipertensi.
3. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan :
Dignosa medik klien pada saat MRS yaituCHF, Pemeriksaan
penunjang seperti laboraturium, radiologi, EKG. Tindakan
yang telah dilakukan yaitu memberikan oksigen dengan nasal
kanul, dan pemberian obat oral dan injeksi

III. Pengkajian saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang
Penyakit/Perawatan :
Klien mengatakan kurang paham dengan penyakit yang diderita
klien.

2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Klien diberikan diit ginjal rg (rendah garam)

Intake Makanan :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS,
klien makan dengan baik, tidak mempunyai keluhan pada
selera makan, klien biasa makan 3 kali sehari dengan porsi
sedang dengan lauk pauk. Sedangkan saat klien sakit dan di
RS, keluarga klien mengatakan untuk makanan yang diberikan
hanya makanan yang diberikan oleh rumah sakit yaitu susu,
dan buah-buahan seperti pisang .BB klien saat ini 50 kg.

Intake Cairan :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS,
klien minum air putih dalam sehari bisa sampai 7-8 gelas,
dan minum kopi 1-2 gelas dalam sehari. Sedangkan saat sakit
dan di RS, klien minum air putih 2-3 gelas dalam sehari.

3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Keluarga klien mengatakan Sebelum sakitdi klien masih
lancar buang air besar.

b. Buang air kecil

Keluarga klien mengatakan sebelulum sakit klien tetap
lancar buang air kecil.
4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

NB: Keluarga klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS,

hanya satu kali pada pagi hari saja oleh perawat.

Oksigenasi :Terpasang oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat :keluarga klien mengatakan sebelum

sakit klien tidur siang jam 12:15 -15:00 wita dan tidur
malam pukul 21:00-5:00 wita per hari.

6. Pola persepsual :keluarga klien mengatakan sebelum sakit

(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas. Klien
masih bisa mendengar baik, dan masih bisa merasakan rasa
makanan seperti manis, pahit.

7. Pola persepi diri :keluarga klien mengatakan sebelum sakit

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Keluarga klien (istri) mengatakan bahwa kondisi klien
merupakan ujian dari Allah swt, dan klien berharap segera
pulih dan beraktifitas seperti biasa.

8. Pola seksualitas dan reproduksi :keluarga klien mengatakan

sebelum sakit
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pada saat mengkaji klien, klien mengatakan sudah tidak haid
lagi.

9. Pola peran hubungan :

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
Keluagra klien mengakatan komunikasi dan hubungannya dengan
keluarga maupun tetangganya baik-baik saja. Klien
menggunakan umum sebagai sumber pendanaan saat klien sakit.

10. Pola managemen koping stress

 (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
keluarga
Klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa
melakukan aktivitas fisik dan klien merasa tidak tenang
karena penyakitnya seperti sebelum sakit, namun saat
setelah sakit keluarganya selalu memperhatikan kebutuhan
klien dan mengatakan anak-anaknya merupakan sumber
pendukung baginya.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien mengatakan sholat lima waktu, dan berpuasa saat bulan
Ramadhan. Dan mengakatakan bahwa penyakitnya ini adalah
cobaan dari Allah SWT.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
√Simetris Funnel chest
 Asimetris Pigeons chest
Barrel chest

2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 20 x/ menit
RegulerCheyne stokes Apnea
Ireguler Hipo ventilasiBiot
Hiper ventilasiKusmaullain-lain

3. Gerakan Pernafasan

IntercostalSupra clavicula Tracheal tag

SubsternalSuprasternal Falil chestlain-lain

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi :

Menurun Lokasi :

Lain-lain: Seimbang sisi kiri maupun kanan

Perkusi :

Batas kanan :

Sonor
Batas Kiri

Dullness

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal
Vesikuler di : bagian tracheal yaitu larik dan pangkal leher

Bronchial di :suara di bagian percabangan antara paru-paru

kanan dan kiri

Broncho vesikuler di :bagian ronchus

b. Abnormal
Stridor Lokasi : tidak ada

Wheezing Lokasi : tidak ada

Rales Lokasi :ada , pada saluran pernafasan.

Ronchi Lokasi :tiak ada

Krepitasi Lokasi : tidak ada

Friction Rap Lokasi : tidak ada

4. Alat bantu pernafasan : Klien menggunakan alat bantu

pernafasan, nasal kanul 2 L

Cardiovascular (Fokus)

Inspeksi

Iktus :

Tak tampak

Tampak, Letak :ICS V linea midclavicula kiri

Pulsasi jantung :terkaji

Tak tampak

Tampak, letak :

Palpasi

Iktus :
Tak teraba

Teraba, letak : ICS V linea midclavicula kiri

Pulsasi jantung :

Tak teraba

Teraba, Letak : apeks, prekardium anterior, aorta, pulmonal,

epigastrial, suprasternal, ektopik.

Getaral/ Thrill :

Ada fase, Letak :

Tidak ada

Perkusi :

Batas jantung kanan :SIC II-IV linea Para Sternalis Dextra

Batas jantung kiri :SIC II-IV linea medio clavicularis

sinistra

Auskultasi :terkaji

Bunyi jantung I :terdengar suara “lub” karena penutupan katub

antrioventrikel (A-V). lokasi auskultasi pada interkosta ke
IV.

Bunyi jantung II :Terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan

katub semilunaris (aorta dan pumonaris) pada akhir dari
systole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi :100x/m
Reguler Kuat
Ireguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Ireguler
Abnormal :

3. Tekanan darah :110/80 mmHg dengan MAP 76 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : Ada Tidak ada, jenis

5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri

6. Pembesaran jantung : Ya Tidak

7. Nyeri dada : ya tidak

8. Clubbing finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat kesadaran
Compos mentis Apatis somnolen

Sopor Koma

NB:

1. GCS :
Eye :4 verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15

2. Refleks
Normal parese Hemi parese

Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi gerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak

5. Lain-lain :

Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Ekspoltamus Lain-lain :

b. Visus: Dikaji

c. Pupil:
Isokor (Pada kedua pupil) Unisokor
Miosis Miriasis

d. Refleks cahaya : Positif negatif

e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit

f. Medan penglihatan: Normal menyempit

g. Buta Warna : tidak ya, jenis :

 h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi

b. Gangguan penciuman : ya tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly
Keterangan
b. Membran tympani :

Terang keruh kemerahan

Utuh perforasi

c. Otorrhea : ya, jenis tidak

d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak

4. Perasa : Normal Tremor Parese

Lain-lain, sebutkan

5. Peraba : Normal Kelainan, sebutkan

Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak ada masalah menetes Incontinensia

Oliguria Nyeri Retensi

Poliuria Panas Hematuria

Disuria Sering Nokturia

Pasang kateter Sistostomi

Produksi urine : 1440 L/24 jam (Kaji Ulang)

Frekuensi :4-6 kali

Warna :Bening kekuning-kuningan Bau : bau khas urin Lain-

lain :

Pencernaan

1. Mulut dan tenggorokan

a. Selaput lendir mulut Lembab Merah Stomatis
 b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain
c. Rongga Mulut Tidak berbau berbau
Gigi bersih Gigi kotor

Tenggorokan :
Sakit menelan/nyeri tekan

Sulit menelan tidak ada keluhan

d. Abdomen
Kenyal tegang kembung

normal

Benjolan, lokasi

e. Pembesaran hepar : ya tidak

f. Pembesaran lien : ya tidak

g. Asites : ya tidak

h. Lain-lain :

2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus

BAB :

Tidak ada masalah diare mengedan

Konstipasi feses berdarah colostomi

Inkontinensia feses berlendir wasir

Wasir Lain-lain

Obat pencahar : ya tidak

Lavemen : ya tidak

Otot Tulang dan Integumen

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas Terbatas

Kemampuan kekuatan otot : 4/5 4 4

5 5
Fraktur : Tidak ya Lokasi
 Dislokasi : Tidak ya Lokasi

Haematom : tidak ya Lokasi :

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik hangat

Siasonik Panas
Pucat Dingin kering

Kemerahan Dingin basah

Pigmentasi

Turgor : Elastis Tidak elastis

Tulang belakang

Lordosis scoliosis kiposis

Normal

Perempuan:

Payudara

Bentuk simetris asimetris

Benjolan ya tidak

Kelamin

Bentuk normal tidak

Keputihan ada tidak

Keterangan :

Siklus Haid :klien mengatakan sudah tidak haid.

Endokrin

1. Faktor alergi ya tidak

2. Pernah mendapatkan imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis

Keterangan : Tidak terkaji
 3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi :

Program Terapi Dosis Cara pemberian

citicolin 250 mg/12jam IV

Asering 20 tpm IV
ondancetron 4 mg/8jam IV
paracetamol 1 gr/5jam IV
furosemid 40 mg/24jam IV
acetaolamid 2x250 mg Oral
amiodarone 2x100 mg Oral

Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

 Hasil Laboratorium:

Klien dilakukan pemeriksaan hemotologi dan kimia darah

pada tanggal 27 september 2019, dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut:

Parameter Flag Result Unit Ref.range

s
White Blood Cell Count WBC 7.62 X10^3/Ul 3.60 –
Neurophils percentage Neu% H 81.7 % 11.00
Lymphocytes percentage Lym% L 11.7 % 50.0 – 70.0
Moncytes percentage Mon% 4.0 % 25.0 – 40.0
Eosnophils percentage Eos% L 1.4 % 2.0 - 8.0
Basophils percentage Bas% H 1.2 %x10^6/Ul 2.0 - 4.0
Red Blood cell count RBC 4.67 g/Dl 0.0 - 1.0
Hemoglobin
concentration HGB 13.3 % 3.80 – 3.20
Hematocrit
HCT 38.1 Fl 11.7 –15.5
Mean corpuscular volume MCV 81.4 Pg 35.0 – 47.0
Mean corpuscular MCH 28.5 g/Dl 80.0 –
hemoglobin
Mean corpuscular MCHC 34.9 % 100.0
hemoglobin
RDW- 13.3 Fl 26.0 – 34.0
RDW-Coefficient of CV 45.5 X10^3/Ul 32.0 – 36.0
variation
RDW-Standard deviation RDW- 235 Fl 11.5 – 14.5
Platelet count
Mean platelet volume SD 9.9 % 37.0 – 54.0
PDW distribution width PLT 16.1 150 - 440
plateletcrit MPV 0.231 7.2 - 11.1
PDW 9.0 - 17.0
PCT 0.170-
 0.350

Laju endap darah LED Mm/jam 0-20

Meeding time BT Menit 1-6
Clotting time CT Menit 2-6
Plasma prothrombin time PPT Detik 9.9-13.5
Activated partial APTT Detik 23.9-38.9
thromboplastin time GOLDA
Grouping blood

Kesimpulan:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. CT-Scan Kepala: tidak terkaji

2. Thorax: cardiomegali (LV, LA), Edema pulmo

 Rumus CTR:

A +B
CTR : x 100 %
C
N: CTR ≤ = 50%
cardiomegali apabila > 50%

 Keterangan:
Garis M: Garis ditengah-tengah kolumna vertebra torakalis
Garis A: Jaraknya M dengan batas kanan jantung yang
terjauh
Garis B: Jaraknya M dengan batas kiri jantung yang
terjauh
Garis C: Garis transversal dari dinding toraks kanan ke
dinding toraks sisi kiri.

A. ANALISA DATA

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

1. DS: Penumpukan mucus Pola nafas
Keluarga klien tidak
mengatakan sesak efektif
DO: Bronkiolus
- Klien tampak tersumbat
lemas
- Klien tampak Sesak napas
lelah
- Klien tampak
pucat Pola nafas tidak
TTV efektif
- TD: 180/100
 mmHg
- RR: 26x/m
- N: 68x/m
- S: 36OC
- Oksigen 2 ml
- Spo2 90% dgan
oksigenasi
- Gerakan
pernapasan
intercostas
- Terdengar
pales pada
saluran
pernapasan
- Ada pembesaran
jantung
- Thorax
cardiomegaly :
edema paru

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

2. DS: Nyeri kepala Nyeri akut
- Klien mengatakan
nyeri di daerah
dada
DO:
- Klien berbaring
ditempat tidur, Nyeri dada
tampak lemas
- Klien tampak
kesakitan Nyeri akut
P : CHF
Q : nyeri terasa
berat, nyeri saat
bernafas, dan
beraktifitas.
R : Lokasi nyeri di
bagian dada
S : 5
T : Nyeri timbul saat
beraktifitas, dan
bernafas
-
TTV
- TD: 130/70 mmHg
(MAP:76 mmHg)
- RR: 21x/m
- N: 80x/m
 No Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
.
3. DS: chf intoleransi
Keluarga Klien aktivitas
mengatakan klien beban sistol
dibantu dalam meningkat
melakukan aktivitas
DO:
- Klien tampak kelemahan fisik
lemas
- keletihan intoleransi
- Klien tampak aktivitas
pucat
TTV
- TD: 180/100 mmHg
- RR: 26x/menit
- N: 68x/menit
- S: 36OC
-
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
volume paru ditandai dengan sesak.
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
ditandai dengan lemas
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Rasional
Dx (NOC) (NIC)
1. Setelah dilakukan Kriteria hasil : 1. Atur posisi tidur untuk
tindakan memaksimalkan ventilasi. 1.Memberikan rasa
keperawatan 3x24  Sesak nafas berkurang 2. Jaga kepatenan jalan nafas: nyaman pada
jam maslah pola sampai dengan hilang
suction, batuk efektif pasien.
napas tidak
efektip menurun  Ekspirasi dada simetris 3. Kaji TTV, dan adanya sianosis 2.Membuka jalan
nafas.
 Tidak ada penggunaan otot 4. Pertahankan pemberian O2
Tujuan: 3.Mengetahui
bantu pernafasan, tidak sesuai kebutuhan perubahan pada
- menunjukan ada nafas pendek 5. Kaji peningkatan kegelisahan, pasien
pola napas  Bunyi nafas tambahan tidak ansietas dan tersengal-sengal 4.Memberikan rasa
efektip ada (wheezing, ronchi, 6. Monitor pola pernafasan nyaman ke klien.
- kepatenan 5.Memberikan rasa
(Bradipnea, takipnea,
jalan napas nyaman dan
- mempunyai hiperventilasi): kecepatan, tenang.
irama irama, kedalaman, dan usaha 6.Mengetahui
pernapasan respirasi adanya bunyi
dalam batas 7. Monitor tipe pernafasan : nafas tambahan
normal Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot 7.Untuk mempemudah
penanganan klien
8. Ajarkan teknik relaksasi kpd 8.Memberikan rasa
klien dan keluarga. nyaman ke klien.

2. Setelah dilakukan Kriteria Hasil: Managemen nyeri :

tindakan  Mampu mengontrol nyeri 1.Kaji keluhan nyeri (penyebab,
1. Membantu dalam

 Melaporkan bahwa nyeri menentukan

keperawatan kualitas, lokasi, skala dan
berkurang dengan kebutuhan
selama 3x24jam waktu)
menggunakan manajemen manajemen nyeri
diharapkan nyeri 2.Observasi reaksi nonverbal
klien berkurang nyeri dari ketidaknyamanan 2. Membantu
dengan tujuan - Mampu mengenali nyeri 3.Gunakan teknik komunikasi menentukan skala
(skala, intensitas,
terapeutik untuk mengetahui nyeri yang
- pasien terasa frekwensi dan tanda nyeri)
nyaman pengalaman nyeri klien dirasakan klien
4.Kaji kultur yang mempengaruhi 3. Dengan
respon nyeri terjalinnya
5.Kontrol lingkungan yang dapat komunikasi yang
mempengaruhi nyeri seperti baik membantu
suhu ruangan, pencahayaan dan klien terbuka
kebisingan degan masalahnya
6.Ajarkan klien teknik 4. Membantu klien
relaksasi nafas dalam mengetahui faktor
7.Kolaborasi dengan dokter yang mempegaruhi
dalam pemberian analgetik nyerinya
5. Lingkungan yang
tenang membantu
membuat klien
nyaman sehingga
membantumenurunka
n nyeri
6. Membantu klien
menangani nyeri
secara mandiri
 7. Analgetik dapat
membantu
menurunkan nyeri

3. Setelah dilakukan Kriteria Hasil:

tindakan - berpartisispasi dalam
keperawatan aktivitas pisik yang 1. Member rasa
selama 3x24jam dibutuhkan dengn 1. Memberi anjuran dan keamanan
diharapkan peningkatan normal denyut bantuan dalam 2. Member
intoleransi jantung. bantuan dalam
aktivitas - Menunjukan toleransi aktivitas fisik beraktivitas
berkurang aktivitas 2. Memberi rasa 3. Member rasa
dengantujuan : nyam
keamanan
4. Mengatasi
- kemampuan 3. Mengatur kelelahaan
berbicara saat
beraktivitas penggunaabn energi
pisik untuk mengatasi
- menyeimbangkan kelelahan
aktivitas saat
4. Memindividu untuk
beristirahat
bergerak
 D. IMPLEMENTASI, selasa 8oktober 2019

No.Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selasa, 8- - Managemen jalan nafas :
10-19
(21:00) 1. mengatur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
2. menjaga kepatenan jalan nafas:
suction, batuk efektif
3. mengkaji TTV, dan adanya sianosis
4. mempertahankan pemberian O2 sesuai
kebutuhan
5. mengkaji adanya penurunan ventilasi
dan bunyi nafas tambahan,
6. menentukan lokasi dan luasnya
krepitasi di tulang dada
7. mengkaji peningkatan kegelisahan,
ansietas dan tersengal-sengal
8. Monitor pola pernafasan
9. mengajarkan teknik relaksasi kpd
klien dan keluarga.
S: keluarga klien mengatakan klien
masih sesak
O:
- Klien tanpak pucat, letih, lemas
A:
- Masalah teratasi sebagian
P: intervensi 4-9
dilanjutkan
I :
4.mempertahankan pemberian O2
sesuai kebutuhan
5.mengkaji adanya penurunan
ventilasi dan bunyi nafas
tambahan,
6.menentukan lokasi dan luasnya
krepitasi di tulang dada
7.mengkaji peningkatan kegelisahan,
ansietas dan tersengal-sengal
8.Monitor pola pernafasan
9.mengajarkan teknik relaksasi kpd
klien dan keluarga.

2. Selasa, 8- 1.Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, S: - Keluarga Klien mengatakan

09-19 nyeriya berkurang
kualitas, lokasi, skala dan waktu.
(21;30) - Keluarga klien akan merawat klien
2.Mengobservasi reaksi nonverbal - P:Klien Nyeri Di Kepala
Q:nyeri saat bergerak
dari ketidaknyamanan
R: lokasi di bagian kepala
3.Menggunakan teknik komunikasi S: 3
T:nyeri pada siang hari
terapeutik untuk mengetahui
O: - Lingkungan yang aman nyaman.
 pengalaman nyeri klien A:
Masalah teratasi sebagian
4.mengkaji skala nyeri dan
intensitas nyeri P:
Lanjutkan intervensi
5.Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu mengkaji kultur yang mempengaruhi
ruangan, pencahayaan dan respon nyeri
kebisingan
6.Mengarkan klien teknik relaksasi 3.Mengontrol lingkungan yang dapat
dalam distraksikolaborasi dengan mempengaruhi nyeri seperti suhu
dokter dalam pemberian analgetik ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4.Mengarkan klien teknik relaksasi
dalam distraksi
5.Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik

5.
3. selasa, 8- 1. Memberi anjuran dan - S – keluarga klien mengatakan klien
10-19
bantuan dalam aktivitas mampu bergerak
(22:00)
fisik O - klien mampu bergeser
2. Memberi rasa keamanan A - masalah teratasi sebagian
3. Mengatur penggunaan P - lanjtkan intevensi kolaborasi
energi untuk mengatasi dengan dokter
kelelahan
4. Memindivuduuntuk bergerak
 IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 rabu, 09-10- - Managemen jalan nafas : S:
2019 - Klien mengatakan mampu bernapas
4.mempertahankan pemberian O2
(14:30) dengan baik
sesuai kebutuhan
5.mengkaji adanya penurunan
O:
ventilasi dan bunyi nafas
- Klien tanpak pucat, letih, lemas
tambahan,
A:
6.menentukan lokasi dan luasnya
- Masalah teratasi sebagian
krepitasi di tulang dada
P: intervensi 4-9
7.mengkaji peningkatan
dilanjutkan
kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal
8.Monitor pola pernafasan
9.mengajarkan teknik relaksasi kpd
klien dan keluarga.

2. Rabu , 09- 1. mengkaji kultur yang S:

10-19 - Keluarga klien mengatakan nyerinya
mempengaruhi respon nyeri
(15;12) agak berkurang
2. Mengontrol lingkungan yang - Keluarga klien akan merawat klien
dapat mempengaruhi nyeri
O:
seperti suhu ruangan, - Lingkungan yang aman nyaman.
- P:Klien Nyeri Di Kepala
pencahayaan dan kebisingan
Q:nyeri saat bergerak
3. Mengarkan klien teknik R: lokasi di bagian kepala
S: 3
relaksasi dalam distraksi
- T:nyeri pada siang hari
 4. Melakukan kolaborasi dengan A:
Masalah teratasi sebagian
dokter dalam pemberian
analgetik P:
Intervensi dihentikan.

3. Rabu , 09- 1. Memberi anjuran dan bantuan S:Keluarga klien mengatkan klien bisa
10-19 dalam aktivitas fisik2. ber aktivitas pisik
(16:00) 2. Memberi rasa keamanan - Keluarga klien akan merawat klien
3. Mengatur penggunaabn energi O:Lingkungan yang aman nyaman.
untuk mengatasi kelelahan4.
A:Masalah teratasi
4. Memindividu untuk bergerak
ruangan, pencahayaan dan
P: Lanjutkan intervensi dihentikan
kebisingan
5. Mengarkan klien teknik
relaksasi dalam distraksi
6. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 kamis 10-09- - Managemen jalan nafas : S: Klien mengatakan mampu bernapas
19 dengan baik
3.mempertahankan pemberian O2
(09:00)
sesuai kebutuhan
O:Klien tanpak pucat, letih, lemas
4.mengkaji adanya penurunan
ventilasi dan bunyi nafas
A:Masalah teratasi sebagian
tambahan,
5.menentukan lokasi dan luasnya
P: intervensi dihentikan.
krepitasi di tulang dada
6.mengkaji peningkatan kegelisahan,
ansietas dan tersengal-sengal
7.Monitor pola pernafasan
8.mengajarkan teknik relaksasi kpd
klien dan keluarga.

2. kamis , 10- - Klien mengatakan nyeri sudah S:Klien mangatakan nyerinya berkurang
10-19 berkurang
(09;30) O: O:Klien tanpak sesak
- Tampak rileks
A:Masalah teratasi sebagian
A:
- Masalah teratasi semua P:Intervensi dihentikan :
P:
- Intervensi di hentikan.
 3. kamis, 10- 1. Memberi anjuran dan bantuan S:Klien menyatakan lemas
10-2019 - Keluarga klien akan merawat klien
dalam aktivitas fisik
(10:00) O:Lingkungan yang aman nyaman.
2. Memberi rasa keamanan3. A:Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan.
3. Mengatur penggunaabn energi
untuk mengatasi kelelahan
Memindividu untuk bergerak

EVALUASI TINDAKAN

NO. Hari, Tanggal Respon Perkembangan Paraf

DX dan Jam
I kamis, 10-10- S:Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
2019 O: Klien tanpak segar.
10.30 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan:
Mengajarkan teknik relaksasi kepada klien dan keluarga.

II kamis , 10-09- S – Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

2019 - P:Klien Nyeri Di Kepala
10.40 Q:nyeri saat bergerak
R: lokasi di bagian kepala
S: 3
T:nyeri pada siang hari
O:- Tampak rileks
A:-Masalah teratasi semua
P:- Intervensi di hentikan
III Kamis , 10-09- S: Keluarga Klien mengatakan sudah bisa bergerak
2019 O:Respon klien baik
10.50 A:Masalah teratasi semua
P: Intervensi di hentikan.