SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

S1 KEPERAWATAN SK No: 0632/LAM-PTKes/Akr/Sar/VI/2016
PROFESI NERS SK No: 0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
Kampus : Jl. Swakarsa III No. 10 -14 Kekalik – Mataram NTB Telp/Fax. (0370) 638760 / (0370) 641339

PERSYARATAN YUDISIUM PROFESI NERS STIKES MATARAM

NAMA :
NPM :
Kelompok :

NO PERSYARATAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL

1 DEPARTEMEN KDP : pjmk

2 DEPARTEMEN KMB : pjmk

3 DEPARTEMEN MATERNITAS : pjmk

4 DEPARTEMEN ANAK : pjmk

5 DEPARTEMEN KGD : pjmk

6 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN : pjmk

7 DEPARTEMEN GERONTIK : pjmk

8 DEPARTEMEN JIWA : pjmk

9 DEPARTEMEN KOMUNITAS DAN KELUARGA : pjmk

10 SKRIPSI (PERPUSTAKAAN)

11 LAB. KEPERAWATAN

12 ADMINISTRASI : bag. Keuangan

13 SURAT KET.PENDAMPING IJAZAH

(pengelola profesi)

14 FOTO COPY IJIN/TUGAS BELAJAR (2 LEMBAR)

15 FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR (2 LEMBAR):

Sarjana/Akademi/SMA/sederajat

16 FOTO COPY KTP (2 LEMBAR)

17 PAS FOTO LATAR BELAKANG MERAH (DOOP) UKURAN 3X4 (6

LEMBAR) DAN UKURAN 4X6 (4 LEMBAR) , TULISKAN NAMA
DIBELAKANG FOTO : verifikasi Pak Fauzan Ali
18 MENGISI FORMULIR UKOM
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
S1 KEPERAWATAN SK No: 0632/LAM-PTKes/Akr/Sar/VI/2016
PROFESI NERS SK No: 0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
Kampus : Jl. Swakarsa III No. 10 -14 Kekalik – Mataram NTB Telp/Fax. (0370) 638760 / (0370) 641339

BIODATA UKNI STIKES MATARAM

MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK
MAHASISWA Biodata
NPM / NIM
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
EMAIL (yg Aktif)
TELEPON / HP (yg aktif)
AGAMA
NO.KTP
ALAMAT
Jalan
RT
RW
Dusun
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
ORANG TUA
MAHASISWA
Ayah
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Ibu
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
TAHUN MASUK S1
IPK S1
INSTITUSI PENDIDIKAN
NERS
NO. IJAZAH NERS
JUMLAH SKS NERS
JENIS UJIAN UJIAN TRY OUT
RETAKER 0 1 2 3 4 5 6 7
PERIODE UJIAN BULAN......................................TAHUN................................

Mataram, _________20______
Mahasiswa,

ttd

(_____________________________)
YANG DILAMPIRKAN :
1. Pas foto doop ukuran 3x4 latar merah (2 lembar) dituliskan nama
2. FC. Ijazah dan transkrip nilai Ners
3. FC. KTP
4. FC. KK
5. Biaya pendaftaran Rp.300.000,-