Form pengkajian KGD Rev.

2 (19 Agustus 2019)

RESUME PASIEN NYERI DADA DENGAN STEMI ANTERIOR DI RUANG IGD

RSI MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

OLEH :

TOTO EKO SANTOSO: :(202002030128)

MAHASISWA S1 KEPERAWATAN ALIH JENJANG UMPP

2021

PENGKAJIAN TRIASE PASIEN

Inisial Pasien : Ny M

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
Program Studi Sarjana Keperawatan- Tgl. : 12-06-1962
Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Jenis Kelamin : Perempuan
Muhammadiyah Pekajangan No. RM : 206268
Pekalongan
Tanggal datang :10 Desember 2021 Jam :10.05 wib
Datang dengan : ☐Berjalan sendiri ☐Bantuan wib Roda
☐Kursi ☐Kasus Polisi
Rujukan dari : ☐Puskesmas ☐Praktik mandiri ☐Klinik ☐RS…………………….
Jenis kasus : ☐Trauma ☐KLL ☐KDRT ☐Kecelakaan Kerja ☐Kekerasan Anak
☐Non Trauma
Apakah pasien mempunyai potensi infeksi atau curiga infeksi? ☐Ya ☐Tidak
ANAMNESIS
(Subjektif) Keluhan utama : Pasien dating dengan keluhan nyeri dada menjalar ke bagian lengan kiri, ke
leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, dan perut. Nyeri juga dapat di jumpai
pada daerah epigastrium dan menstimulasi gangguan pada saluran percernaan seperti mual,
muntah,. Rasa tidak nyaman didada dapat menyebabkan sulit bernafas, keringat dingin,
cemas dan lemas
Riwayat alergi : ☐Tidak ada ☐Ada: ………………………………………………
AIRWAY ☐Bebas (Patent) ☐Benda asing ☐Sputum ☐Darah ☐Lidah
BREATHING ☐Normal ☐Tachypnea ☐Bradypnea ☐Hiperventilasi ☐Orthopnea ☐Apnea
Bunyi napas : ☐Snoring ☐Gurgling ☐Crowing ☐Wheezing
Irama pernapasan : ☐Teratur ☐Tidak teratur
Pengembangan paru : ☐Menurun ☐Retraksi dada ☐Asimetris
Penggunaan otot bantu napas : ☐Ya ☐Tidak
CIRCULATIO Teraba Nadi : ☐Ya ☐Tidak
N Palpasi Nadi : ☐Kuat ☐Lemah
Irama Nadi : ☐Teratur ☐Tidak teratur
Capillary refill: ☐Kurang dari 3 detik ☐Lebih dari 3 detik ☐SPO2 94 % pada saat
dattang dan 99 % sungkup rebreting 5 liter/menit
Ekstremitas : ☐Akral hangat ☐Akral dingin ☐Pucat ☐Sianosis
NEURO ☐Alert (Waspasda) ☐Voice (Suara) ☐Pain (Nyeri) ☐Unresponsive
OBJEKTIF Frekuensi Napas : 28 kali/menit Pengkajian Nyeri
Frekuensi Napas Provokes : emetgency pen
T112 kali per menit Quality :: …………………………
Tekanan Darah : 100/55 mmHg Radiates …………………………
Severity/scale : 4-6
Suhu : …………. ºC
Time : pada saat aktifitas dan tidak
KATEGORI ☐ Level 1/ Resusitasi
PASIEN
☐ Level 2) / Emergency (Gawat Darurat
☐ Level 3 / Urgent (Mendesak)
☐ Level 4 / Non Urgent/Minor (Tidak Mendesak)
☐ Level 5 / False Emergency
TINDAK ☐DOA/OHCA
☐ Perawatan ke ruang resusitasi (Emergent)
LANJUT
☐ Perawatan ke ruang observasi pasien semi kritis (Urgent)
☐ Periksa ruangan pelayanan non urgent/poliklinik
☐ Rujuk ke intensive care unit (ICU)

Nama pemeriksa : Toto Eko Santoso

Tanggal : 6 Desenber 2021 Tanda tangan :

Jam : 10,15 wib

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 PENGKAJIAN PRIMER PASIEN

Inisial Pasien : Ny M
Program Studi Sarjana : 12-06-1962
Tgl. Lahir
Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu (Umur) Jenis : Perempuan
Kesehatan : 206268
Universitas Muhammadiyah Kelamin
Pekajangan
Tanggal datang : 10 Desember 2021 Jam : 10,05
Riwayat penyakit sekarang (alasan datang ke UGD):
Keluhan utama : Pasien dating dengan keluhan nyeri dada (scala 4-6 ) menjalar ke bagian lengan kiri, ke leher,
rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, dan perut. Nyeri juga dapat di jumpai pada daerah epigastrium dan
menstimulasi gangguan pada saluran percernaan seperti mual, muntah,. Rasa tidak nyaman didada dapat
menyebabkan sulit bernafas, keringat dingin, cemas dan lemas
TTV TD :228/111 mm Nadi 96 x RR :28 X Suhu : 36.2 C
Kesadaran mm
Keadaaan umum ☐Baik : x p ☐Sedang ☐Buruk
GCS :E:4 M:6 V:5 Total = 15
Gangguan : ☐Orang ☐Tempat ☐Waktu ☐Situasi
Neuro ☐Sakit kepala ☐Muntah ☐Bingung (Konfusi) ☐Tidak Sadar
Ukuran pupil : Kanan:2 ☐Gelisah
Reaksi cahaya cm Kiri2 cm
Intoksikasi ☐Tidak ada ☐Makanan: Kiri………………
+ ☐Gigitan binantang:
……………….
Respirasi ☐Zat kimia::………..
Inspesksi ☐Gas:
☐Simetris ……………………
☐Asimetris s (trauma)☐Obat:
☐ Flail chest
☐Jeja
☐Lainnya : ……………………………
Palpasi : ☐Deviasi ☐Tacti
Perkusi trachea ☐Dullness ☐Hyper-resonant
Auskultasi : ☐Resonant
Paru kanan : ☐Wheezing ☐Ronkhi ☐Rales ☐Hilang
Paru kiri :☐Veskular ☐Wheezing ☐Ronkhi ☐Rales ☐Hilang
Kardiovaskular Inspeksi ☐Veskular
: ☐Iktus kordis ☐Scars (Bekas luka) ☐Distensi Vena
Jugularis
Palpasi : ☐Apex beat ☐Parasternal heave ☐Thrills
Auskultasi : ☐Normal ☐Gallop ☐Murmur

Adakah nyeri dada? ☐Ya ☐Tidak

Muskuloskeletal Jika Ya, sejak kapan?
☐Deformasi 1 tahun yang lalu☐Dislokasi
☐Fraktur Apakah teratasi dengan:esorik
☐Perubahan Motorik ☐Lainnya: s
☐Perubahan
☐Spasme otot
☐Kekuatan otot : Kanan: ……………………………..
Kiri:……
☐Sensibilitas : Kanan: Kiri:……
Gastrointestinal Objektif : munta ☐Diar ☐Me ena ☐Konstipasi
Inspeksi :☐M ☐Jejas e☐Mass l
Auskultasi : a
sing usus:……. ☐Bruit
Perkusi :☐Bi ☐Tympany
Palpasi :☐Dullness
☐Nyeri ☐Rigid/Kaku a
Genitourinaria ☐Disuria tekan/lepas
☐Hematui ☐Perdarahan ☐Mass ☐Anuria
Inkoninensia :a uretra
adder ☐Bow
Integumen ☐Bl el
☐Tidak ada kelainan ☐Luka bakar ☐Luka robek ☐Lecet ☐Luka
dekubitus
☐Luka gangren
Turgor : ☐Baik ☐Menurun
Edema : ☐Tidak ada ☐Ekstremitas ☐Ascites ☐Palpebra/orbital
☐Anasarka
Pitting edema derajat:…….
 PENGKAJIAN SEKUNDER PASIEN

Inisial Pasien : Ny M
Program Studi Sarjana Keperawatan-
Tgl. Lahir (Umur) : 12-06-1962
Ners
Fakultas Ilmu Jenis Kelamin : Perempuan
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah No. RM : 206268
Pekajangan
Jam Pemeriksaan :10.05 wib
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 167 cm Berat Badan : 55 kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala Panggul
☐Rambut : bersih tidak ada kelainan ☐Tidak ada kelainan
☐Mata : keluar air mata karena sedih dan sakit ☐Tidak normal : ……………………………………
☐Hidung : normal dan tidak dijumpai polip Ektremitas atas
☐Telinga : bersih tidak dijum pai otitis media ☐Nadi :96 x per menit.
☐Mulut : tidak ada sariawan dan sakit gigi. ☐Temp. ( dingin)
Leher ☐Kekuatan otot : baik
☐Nadi karotis teraba ☐JVD ☐DevisasiTrakhea ☐Edema :tidak dijumpai odem.
Dada ☐Capillary refill < 3 detik
☐Apical Pulse : positis . ☐Sensasi :tebal dan tidak berasa
☐Suara napas : vesikuler Ektremitas bawah
☐Simetris : ………………………………………. ☐Temp. (hangat / dingin)
Abdomen ☐Kekuatan otot :baik
☐Inspeksi : tidak terjadi asites. ☐Edema : tidak dijumpai odema.
☐Auskultasi ☐Capillary refill < 3 detik
☐LUQ (aktif / hiper /hipo/ absen) ☐Homan’s sign (+ / - ) Klaudikasio (+ / - )
☐RUQ (aktif / hiper /hipo/ absen) ☐Sensasi : …………………………………………
☐LLQ (aktif / hiper /hipo/ absen)
☐RLQ (aktif / hiper /hipo/ absen)
☐Palpasi : ………………………………………
INTEGRITAS KULIT Psikososial
Kecemasan :
☐Sedang ☐Berat ☐Panik ☐Sulit dinilai
Mekanisme koping : ☐Merusak diri ☐Menarik diri
☐Pelaku kekerasan ☐Sulit dinilai

Penilaian Resiko jatuh

Metode:
☐Morse : ☐Skor: > 35 ☐Kategori:tinggi
☐Hampty Dumpty : ☐Skor:…… ☐Kategori:…...

Pemeriksaan Kolaboratif (EKG, GDS, Lab., Ro/,

dll.)
EKG sinus takhikardi.
GDS ;128 mg %
Lab darah lengkap
Rontgen paru dalam batas nomel.didapati adanya
cardiomegaly pada jantung
 MASALAH KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny S
Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : 12-06-1962
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin : perempuan
Pekalongan
No. RM : 206268

Kelas Etiologi
Kelas Sirkulasi
☐Penurunan curah Jantung / Risiko perubahan kontraktilitas
☐Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler
☐Risiko penurunan perfusi jaringan (jantung / serebral / gastrointestinal /
ginjal)
☐Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko
Kelas Pernafasan
pertukaran
☐Ketidakefektifan
☐Gangguan jalangas
napas ☐Ketidakefektifan
☐Gangguan ventilasi polaspontan
pernapasan Perubahan membrane alveolarkapiler
Kelas Regulasi Fisik
☐Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
☐Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
☐Risiko ketidakseimbangan elektrolit
☐Kekurangan volume cairan / resiko
☐Resiko ketidakketidakseimbangan volume cairan
☐Hipertermia ☐Hipotermia / Risiko ☐Ketidakefektifan termogulasi
Kelas Eliminasi
☐Inkonintesia defekasi ☐Konstipasi / resiko ☐Diare
☐Gangguan eliminasi urine
☐Inkoninensia urinarius (fungsional / aliran berlebih / refleks / stres /
dorongan)
☐Retensi urine ☐Risiko cidera saluran kemih
Kelas Kulit/Jaringan
☐Risiko dekubitus ☐Kerusakan integritas kulit / risiko
☐Kerusakan integritas jaringan / risiko
Kelas Kenyamanan
☐Ansietas Suplai oksigen kejantung
☐Nyeri (akut ) ☐Mual berkurang
Kelas Keseimbang ketidakseimbangan antara suplai
☐Intoleran aktivitas / risiko ☐Keletihan dan
Kelas Membahayakan Diri
☐Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri ☐Risiko bunuh
diri
Kelas Kekerasan
☐Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
☐Risiko aspirasi ☐Risiko perdarahan ☐Risiko jatuh
☐Risiko infeksi ☐Risiko Cedera ☐Risiko syok
☐Risiko asfiksia ☐Gangguan menelan ☐Risiko trauma
Kelas Bahaya Lingkungan
☐Kontaminasi ☐Risiko kontaminasi ☐ Risiko
Lainnya:

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Penurunan curah Jantung / Risiko

3 Gangguan pertukaran gas .

CATATAN KEPERAWATAN
 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
Inisial Pasien : Ny M
Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Tgl. Lahir (Umur) : 12-06-1962
Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan Jenis Kelamin : perempuan
No. RM 206268

DAR (Data – Action – Respons)

No.
JAM DATA ACTION RESPONS PARAF
Dx
10,15 DS; Pasien I • Mempertahankan kepatenan jalan -jam 11 00
mengatakan nyeri dada napas -Pasien tidur dengan posisi
menjalar kepunggung • Memposisikan klien untuk ½ duduk
dan lengan
DO : Pasien tampak
mendapatkan ventilasi -Terpasang dc
lemas, mata sulit untuk II yang adekuat -Terpasang oksigen 5 lt
di buka,gelisah • Memasang oksigen 5 liter per liter/menit by sungkup
Tekanan darah 100/55 menit by canule rebreting
mmHg, Nadi; 92 .memasang infusnrl 20 tts per -Ke adaan umum stabil
x/mennit, pernapasan;
240x/menit, suhu 36,8˚
III menit drip petidin 1 ampul -Tensi =100/55 mmhg
c • Memonitor pola pernapasan -Suhu =36 C
• Memonitor adanya gejala -Nadi =88 x /menit
kegagalan pernafasan -Pernafasan 20 x per menit
• Memonitor intake dan output -Tidak adanya tanda tanda
dengan memasang dower kateter alergi obat
• Memonitor kehilangan asam -terpasang infus rl 20
dengan cara yang tts/menit dengan drip petidin
tepat 1 ampul
• Menyediakan dukungan ventilator
mekanik, jika memang dibutuhkan
• Mengtasi demam, dengan tepat
• Memberikan pengobatan nyeri,
dengan tepat
• Melakukan oengkajian nyeri
komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya
nyeri dan faktor pencetus
• Memastikan perawatan analgesik
bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan
yang ketat
• Kolaburasi
Memberikan ekstra injeks
ketorolac 1 ampul
• Memberikan informasi mengenai
nyeri,, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
dirasakan dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
• Mengajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
• kolaburasi
 memasang dc guna monitor
cairan
 extra ISDN 10 mg sub
lingual

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny M
Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Tgl. Lahir (Umur) : 12-06-1962
Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan Jenis Kelamin : perempuan
No. RM 206268

DAR (Data – Action – Respons)

No.
JAM DATA ACTION RESPONS PARAF
Dx
10,15 I • Mendorong pasien untuk memonitor -jam 11 00
nyeri dan Pasien tidur dengan
menangani nyerinya dengan tepat posisi ½ duduk
34 Terpasang dc
II • Mengarkan penggunaan teknik non Terpasang oksigen 2
farmakologi liter/menit
• Mengajarkan metode farmakologi Ke adaan umum stabil
untuk Tensi =170/90 mmhg
III menurunkan nyeri Suhu =36 C
• Memberikan individu penurun nyeri Nadi =88 x /menit
yang optimal Pernafasan 20 x per
dengan peresepan analgesik menit
• Mengunakan tindakan pengontrol Tidak adanya tanda tanda
nyeri sebelum alergi obat
nyeri bertambah berat
• Mengevaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol
nyeri yang di pakai selama pengkajian
nyeri
dilakukan
• Mukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk
membantu penurunan nyeri
• Memberi tahu dokter jika tindakan
tidak berhasil
atau jika keluhan pasien saat ini
berubah
signifikan dari pengalaman nyeri
sebelumnya
 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
EVALUASI KEPERAWATAN
 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Ny M
Program Studi Sarjana Keperawatan-
Tgl. Lahir (Umur) : 12-06-1962
Ners
Fakultas Ilmu Jenis Kelamin : perempuan
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah No. RM : 206268
Pekajangan
SOAP (Subjektive, Objective, Assessment, Planning)
No.
JAM SOAP
Dx
Jam 10.25 I S=nyeri dada berkurang (skala 1-3)
O=pasien nampak lebih tenang
Kesadaran cm
Ke adaan umum stabil
Tensi =100/55 mmhg
Suhu =36 C
Nadi =88 x /menit
Pernafasan 20 x per menit
Pasien mengerti cara melakukan relaksasi guna menghilangkan dan mengurangi nyeri
A=masalah sebagian teratasi
P=pertahankan dan lanjutkan tindakan
Kolaburasi dengan dokter dpjp ruangan guna program lebih lanjut
Konsul dokter lanjar spj
-infus rl 20 tetes per menit drip petidin 1 amp
-ijeksi ketorolac 3 x 1
-injeksi petidhin ekstra 1 ampul jika nyeri dad tidak mereda
-obat oral
 Furosemide 2 x 40 mg
 ISDN 3 x 5 mg
 Aspilet 3 x 1
 Lapidogel 1 x 3 tablet
 Diit lunak tktp
Jam 10.20 II
S=-sesak nafas berkurang
O=pasien Nampak lebih tenang
Terpasang oksigen 5 liter /menit by sungkup o2 rebreting
Pasien tidur dengan posisi ½ duduk
Pasien bernafas dengan pernafasan dada
A=masalah teratasi
P=Pertahankan kondisi pasien
-mentenen oksigen by canule 2 liter/menit
-menjaga lingkungan tetep nyaman dengan mengurangi keluarga yang membesu

Jam 12.00 III

S=mual berkurang
O=posisi ½ duduk
A=masalah teratasi
P+pertahankan dan lanjutkan terrapin yg diberikan

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id