Form pengkajian KGD Rev.

2 (19 Agustus 2019)

PENGKAJIAN TRIASE PASIEN

Inisial Pasien : ………………………….

Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
Tanggal datang : Jam :
Datang dengan : ☐Berjalan sendiri ☐Bantuan ☐Kursi Roda ☐Kasus Polisi
Rujukan dari : ☐Puskesmas ☐Praktik mandiri ☐Klinik ☐RS…………………….
Jenis kasus : ☐Trauma ☐KLL ☐KDRT ☐Kecelakaan Kerja ☐Kekerasan Anak
☐Non Trauma
Apakah pasien mempunyai potensi infeksi atau curiga infeksi? ☐Ya ☐Tidak
ANAMNESIS
(Subjektif) Keluhan utama : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Riwayat alergi : ☐Tidak ada ☐Ada: ………………………………………………
AIRWAY ☐Bebas (Patent) ☐Benda asing ☐Sputum ☐Darah ☐Lidah
BREATHING ☐Normal ☐Tachypnea ☐Bradypnea ☐Hiperventilasi ☐Orthopnea ☐Apnea
Bunyi napas : ☐Snoring ☐Gurgling ☐Crowing ☐Wheezing
Irama pernapasan : ☐Teratur ☐Tidak teratur
Pengembangan paru : ☐Menurun ☐Retraksi dada ☐Asimetris
Penggunaan otot bantu napas : ☐Ya ☐Tidak
CIRCULATION Teraba Nadi : ☐Ya ☐Tidak
Palpasi Nadi : ☐Kuat ☐Lemah
Irama Nadi : ☐Teratur ☐Tidak teratur
Capillary refill: ☐Kurang dari 3 detik ☐Lebih dari 3 detik ☐SPO2 :………%
Ekstremitas : ☐Akral hangat ☐Akral dingin ☐Pucat ☐Sianosis
NEURO ☐Alert (Waspasda) ☐Voice (Suara) ☐Pain (Nyeri) ☐Unresponsive
OBJEKTIF Frekuensi Napas : …………. kali/menit Pengkajian Nyeri
Provokes : …………………………
Frekuensi Nadi : …………. kali/menit
Quality : …………………………
Tekanan Darah : …………. mmHg Radiates : …………………………
Severity/scale : …………………………
Suhu : …………. ºC
Time : …………………………
KATEGORI ☐ Level 1/ Resusitasi
PASIEN
☐ Level 2) / Emergency (Gawat Darurat
☐ Level 3 / Urgent (Mendesak)
☐ Level 4 / Non Urgent/Minor (Tidak Mendesak)
☐ Level 5 / False Emergency
☐DOA/OHCA
TINDAK ☐ Perawatan ke ruang resusitasi (Emergent)
LANJUT
☐ Perawatan ke ruang observasi pasien semi kritis (Urgent)
☐ Periksa ruangan pelayanan non urgent/poliklinik
☐ Rujuk ke …………………………………………….....

Nama pemeriksa : …………………………

Tanggal : ……………………………………… Tanda tangan :

Jam : ………………………………………

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
PENGKAJIAN PRIMER PASIEN

Inisial Pasien : ………………………….

Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
Tanggal datang : Jam :
Riwayat penyakit sekarang (alasan datang ke UGD):

TTV TD : Nadi : RR : Suhu :

Kesadaran Keadaaan umum : ☐Baik ☐Sedang ☐Buruk
GCS : E : ……….. M : ……… V : ………… Total =
Gangguan orientasi : ☐Orang ☐Tempat ☐Waktu ☐Situasi
Neuro ☐Sakit kepala ☐Muntah ☐Bingung (Konfusi) ☐Gelisah ☐Tidak Sadar
Ukuran pupil : Kanan:…… Kiri……
Reaksi cahaya : Kanan:…… Kiri……
Intoksikasi ☐Tidak ada ☐Makanan: ……………… ☐Gigitan binantang: ……………….
☐Zat kimia: ……….. ☐Gas: …………………… ☐Obat: ……………………………..
Respirasi Inspesksi : ☐Simetris ☐Asimetris ☐Jejas (trauma) ☐ Flail chest
☐Lainnya : ……………………………
Palpasi : ☐Deviasi trachea ☐Tactile Fremitus N / ↑ / ↓
Perkusi : ☐Resonant ☐Dullness ☐Hyper-resonant
Auskultasi
Paru kanan : ☐Veskular ☐Wheezing ☐Ronkhi ☐Rales ☐Hilang
Paru kiri : ☐Veskular ☐Wheezing ☐Ronkhi ☐Rales ☐Hilang
Kardiovaskular Inspeksi : ☐Iktus kordis ☐Scars (Bekas luka) ☐Distensi Vena Jugularis
Palpasi : ☐Apex beat ☐Parasternal heave ☐Thrills
Auskultasi : ☐Normal ☐Gallop ☐Murmur

Adakah nyeri dada? ☐Ya ☐Tidak

Jika Ya, sejak kapan?...................................... Apakah teratasi dengan:
☐Istirahat ☐Obat : …………………… ☐Napas dalam ☐Nyeri terus menerus
Muskuloskeletal ☐Deformasi ☐Fraktur ☐Dislokasi ☐Perubahan sesorik
☐Perubahan Motorik ☐Spasme otot ☐Lainnya: ……………………………..
☐Kekuatan otot : Kanan: …….. Kiri:……
☐Sensibilitas : Kanan: …….. Kiri:……
Gastrointestinal Objektif : ☐Muntah ☐Diare ☐Melena ☐Konstipasi
Inspeksi : ☐Jejas ☐Massa
Auskultasi : ☐Bising usus:……. x/menit ☐Bruit
Perkusi : ☐Dullness ☐Tympany
Palpasi : ☐Nyeri tekan/lepas ☐Rigid/Kaku ☐Massa
Genitourinaria ☐Disuria ☐Hematuia ☐Perdarahan uretra ☐Anuria
Inkoninensia : ☐Bladder ☐Bowel
Integumen ☐Tidak ada kelainan ☐Luka bakar ☐Luka robek ☐Lecet ☐Luka dekubitus
☐Luka gangren
Turgor : ☐Baik ☐Menurun
Edema : ☐Tidak ada ☐Ekstremitas ☐Ascites ☐Palpebra/orbital ☐Anasarka
Pitting edema derajat:…….
☐Jaundice

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
PENGKAJIAN SEKUNDER PASIEN

Inisial Pasien : ………………………….

Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
Jam Pemeriksaan :
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : ……... Berat Badan : ……
Pemeriksaan Fisik
Kepala Panggul
☐Rambut : ………………………………………… ☐Tidak ada kelainan
☐Mata : …………………………………………… ☐Tidak normal : ……………………………………
☐Hidung : ………………………………………… Ektremitas atas
☐Telinga : ………………………………………… ☐Nadi : …………………………………………….
☐Mulut : ………………………………………….. ☐Temp. (hangat / dingin)
Leher ☐Kekuatan otot : …………………………………..
☐Nadi karotis ……. ☐JVD ☐DevisasiTrakhea ☐Edema : ………………………………………….
Dada ☐Capillary refill < 3 detik
☐Apical Pulse : ………………………………….. ☐Sensasi : …………………………………………
☐Suara napas : …………………………………... Ektremitas bawah
☐Simetris : ………………………………………. ☐Temp. (hangat / dingin)
Abdomen ☐Kekuatan otot : ………………………………….
☐Inspeksi : ………………………………………. ☐Edema : ………………………………………….
☐Auskultasi ☐Capillary refill < 3 detik
☐LUQ (aktif / hiper /hipo/ absen) ☐Homan’s sign (+ / - ) Klaudikasio (+ / - )
☐RUQ (aktif / hiper /hipo/ absen) ☐Sensasi : …………………………………………
☐LLQ (aktif / hiper /hipo/ absen)
☐RLQ (aktif / hiper /hipo/ absen)
☐Palpasi : ………………………………………
INTEGRITAS KULIT Psikososial
Kecemasan :
☐Sedang ☐Berat ☐Panik ☐Sulit dinilai
Mekanisme koping : ☐Merusak diri ☐Menarik diri
☐Pelaku kekerasan ☐Sulit dinilai

Penilaian Resiko jatuh

Metode:
☐Morse : ☐Skor:…… ☐Kategori:…...
☐Hampty Dumpty : ☐Skor:…… ☐Kategori:…...

Pemeriksaan Kolaboratif (EKG, GDS, Lab., Ro/,

dll.)

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
MASALAH KEPERAWATAN

Inisial Pasien : ………………………….

Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
Kelas Etiologi
Kelas Sirkulasi
☐Penurunan curah Jantung / Risiko
☐Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler
☐Risiko penurunan perfusi jaringan (jantung / serebral / gastrointestinal / ginjal)
☐Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko
Kelas Pernafasan
☐Ketidakefektifan jalan napas ☐Ketidakefektifan pola pernapasan
☐Gangguan pertukaran gas ☐Gangguan ventilasi spontan
Kelas Regulasi Fisik
☐Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
☐Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
☐Risiko ketidakseimbangan elektrolit
☐Kekurangan volume cairan / resiko
☐Resiko ketidakketidakseimbangan volume cairan
☐Hipertermia ☐Hipotermia / Risiko ☐Ketidakefektifan termogulasi
Kelas Eliminasi
☐Inkonintesia defekasi ☐Konstipasi / resiko ☐Diare
☐Gangguan eliminasi urine
☐Inkoninensia urinarius (fungsional / aliran berlebih / refleks / stres / dorongan)
☐Retensi urine ☐Risiko cidera saluran kemih
Kelas Kulit/Jaringan
☐Risiko dekubitus ☐Kerusakan integritas kulit / risiko
☐Kerusakan integritas jaringan / risiko
Kelas Kenyamanan
☐Ansietas ☐Gangguan rasa nyaman
☐Nyeri (akut / kronis / persalinan) ☐Mual
Kelas Keseimbangan Energi
☐Intoleran aktivitas / risiko ☐Keletihan
Kelas Membahayakan Diri
☐Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri ☐Risiko bunuh diri
Kelas Kekerasan
☐Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
Kelas Bahaya Kesehatan
☐Risiko aspirasi ☐Risiko perdarahan ☐Risiko jatuh
☐Risiko infeksi ☐Risiko Cedera ☐Risiko syok
☐Risiko asfiksia ☐Gangguan menelan ☐Risiko trauma
Kelas Bahaya Lingkungan
☐Kontaminasi ☐Risiko kontaminasi ☐ Risiko keracunan
Lainnya:

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
CATATAN KEPERAWATAN

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)

Inisial Pasien : ………………………….

Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
DAR (Data – Action – Respons)
No.
JAM DATA ACTION RESPONS PARAF
Dx

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id

 Form pengkajian KGD Rev.2 (19 Agustus 2019)
EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : ………………………….

Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
SOAP (Subjektive, Objective, Assessment, Planning)
No.
JAM SOAP
Dx

Kritik dan Saran: benny.arief@stikesmuh-pkj.ac.id