NO RM

FORMULIR ASESMEN / ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN
:
TANGGAL / JAM ASESMEN
:
P:

.
Q:

.
R:

..
S:

T:

Scala Nyeri :

O
None

2
Mild

Moderate

10

Severe

Numeric Rating Scale3

Keterangan :

P = Provokatif : yang memprovakasi nyeri

apa yang akan

menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, beraturan ? Apa yang membuat

lebih baik atau lebih buruk ?

Q = Quality/Kualitas : seperti apa rasanya ? Seprti tertusuk benda
tajam , tumpul, sakit,berdenyut , ditusuk jarum, dll ?

R= Regio/Radiasi

berada ? Menyebar kemana ?

S= Severity/Skala : seberapa berat
pakai skala 0 s/d 10
T= Tempo/Timing : waktu yang berkaitan dengan nyeri
Kapan

Daerah Nyeri

dimana rasa sakit itu

nyeri datang ? Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau it uterus
menerus ?

0 1
None

3
Mild

10

Moderate

Severe
Numeric Rating Scale3

Asesmen Nyeri
-

Asesmen nyeri dapat menggunakan NUMERIC RATING SCALE

Indikasi : Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk malambangkan

intensititas nyeri yang dirasakannya.

Instruksi : pasien akan di Tanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
-0
= tidak nyeri
-1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
-4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari)
-7-10 = nyeri hebat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

- Wong Baker FACES Pain Scale

Indikasi : Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen

Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilik gambar

mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan . Tanyakan
juga
-0-1
-2-3
-4-5
-6-7
-8-9
-10

lokasi dan durasi nyeri

= sedikit nyeri
=cukup nyeri
=lumayan nyeri
=lumayan nyeri
=sangat nyeri
=amat sangat nyeri (tak tertahankan)