PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR REBO
Jl. Raya Jasinga -Tenjo, Desa. Bojong Kec. Tenjo Kab. Bogor Kode Pos 16370
Telp. (021) 59760006 Email: pkmpasarrebo.04@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO

NOMOR : 440/ 038 -SK/PkmPsrRb/I/2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pendelegasian Wewenang Pimpinan dan/atau Penanggung
Jawab Kepada Pelaksana Kegiatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional Tahun 2015 -2019;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2015 tentang Rencana Strategis Kementerian
Kesehatan Tahun 2015 – 2019.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN;
KEDUA : Pendelegasian wewenang Puskesmas Pasar Rebo meliputi
Pendelegasian Wewenang antar pimpinan dan/atau
Koordinator Upaya, Pendelegasian Wewenang dari
Koordinator Upaya kepada pelaksana program/kegiatan,
pendelegasian wewenang antar pelaksana program/kegiatan,
serta pendelegasian wewenang antar petugas medis,
paramedis dan penunjang medis;Kriteria Pendelegasian
wewenang Puskesmas Pasar Rebo sebagaimana tercantum
dalam Diktum KESATU dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai
kebutuhan dan peruntukannya;
KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang di atur dalam Standar
Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian;
KELIMA : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam
surat pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang
berlaku;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasar Rebo

Pada tanggal : Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO,

drg. Dian Sulastri. M.kes

Penata TK.1
NIP. 198203122011012004
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO
NOMOR : 440/ 038 -SK/PkmPsrRb/2022
TANGGAL : Januari 2022
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

PUSKESMAS PASAR REBO

I. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Koordinator Upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena
cuti, cakit, ijin, dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas

II. Pendelegasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit,
ijin, dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring
Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan
pimpinan puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti,
dinas luar, ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap
mampu untuk melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.
IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenangannya pada jadwal yang berbeda.
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan.
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Perawat
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan

KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO,

drg. Dian Sulastri. M.kes

Penata TK.1
NIP. 198203122011012004
LAMPIRAN 2: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO
NOMOR : 440/ 038 -SK/PkmPsrRb/I/2022
TANGGAL : Januari 2022
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN

1. dr. Linda 199208052020122008 Penata Dokter

Yulianingsih Muda Tk 1 / Umum
III b

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NAMA PANGKAT/
NO NIP/NRPTT JABATAN
PERAWAT/BIDAN GOLONGAN

Penata TK I /
1. Dewi Apriyanti Perawat
III d

Penata Muda /
2. Sopyan Irawan 197808132005011005 Perawat
III a

Moch.Dede
3. Perawat
Nurhayan

4. Nining Triani 1992030320220320001 Perawat

Penata Muda
5. Ayu Liyanti Bidan
TK I / III b
Penata Muda
6. Lili Sugiarty Bidan
TK I / III b

7. Riswati PTT Bidan

8. Ani Mulyaningsih PTT Bidan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Pengkajian dan Pemeriksaan pasien

2. Penentuan diagnosa dan terapi/tindakan terhadap penyakit :
a) Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA)
b) Common Cold
c) Hipertensi
d) Skabies
 e) Diare
f) Gastritis
g) Amubiasis Disentri
h) Faringitis
i) Tonsilitis
j) Otitis Media Akut
k) Otitis Externa
l) Konjungtivitis
m) Tension Type Headche

3. Memberi tindakan sederhana (Penyuntikan vaksin, perawatan luka tanpa

Jahitan, menjahit luka tanpa penyulit, insisi abses ukuran diameter di
bawah 3cm)
4. Membuat terapi pengobatan (Tidak boleh memberikan/meresepkan obat-
obat efek beresiko seperti obat narkotika,obat diabetes,obat jantung)

KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO,

drg. Dian Sulastri. M.kes

Penata TK.1
NIP. 198203122011012004