PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEKAMBANG
Jl. Perkebunan Menteng, Rt. 03/03 Desa Bendungan, Kec. Jonggol
Kab. Bogor, Kode Pos 16830, Telp. 0815 8566 6376,
email upfbalekambang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG

NOMOR: /SK- /Pkm Balekambang /I /2019

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG

JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2
 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2015 -2019;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2015 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN.

KESATU : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program

Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Balekambang
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG,

drg.Nugrahardani
NIP. 197804192011012002
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG
NOMOR : / -SK//I/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

PUSKESMAS BALEKAMBANG
I. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Koordinator Upaya
1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan
puskesmas karena cuti, cakit, ijin, dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas

II. Pendelegasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator
Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial,
UKP Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta
Jejaring Pelayanan dan Fasyankes).

3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :

a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan
pimpinan puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
 d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator Upaya.

III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit,
cuti, dinas luar, ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang
memiliki kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang
dianggap mampu untuk melaksanakan program/kegiatan yang
didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.
IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenagannya pada jadwal yang berbeda.
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang
didelegasikan.
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas ke Tata
Usaha
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Perawat
c. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan
d. Pendelegasian wewenang dari Petugas Apotek ke tenaga
kesehatan lainnya
e. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki
kompetensi sesuai
KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG,

drg.Nugrahardani
NIP. 197804192011012002
LAMPIRAN 2: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BALEKAMBANG

NOMOR : / -SK/PkmBlk/I/2019
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN

1. PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS KEPADA TATA

USAHA

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
Kepala
1. Drg.Nugrahardani
Puskesmas

Memberikan kewenangan kepada kepalaTata Usaha

PANGKAT/
NO NAMA PERAWAT NIP JABATAN
GOLONGAN
Kepala
Asep Darma Tata
1.
Priatna Usaha

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Mengkoordinasikan dan membina pelaksanaan urusan Dinas
Kesehatan yang menjadi tugas pokok dan fungsi puskesmas
berdasarkan petunjuk teknis kegiatan untuk kelancaran pelaksanaan
tugas.
2. Mengendalikan pelaksanaan urusan Dinas Kesehatan yang menjadi
tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan petunjuk teknis
kegiatan untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
 3. Mengevaluasi dan menilai secara periodik hasil – hasil pelaksanaan
urusan Dinas Kesehatan
4. Menyelenggarakan dan atau memfasilitasi kerja sama dengan satuan
kerja perangkat daerah, instansi, masyarakat dan pemangku
kepentingan lainnya dalam pelaksanaan urusan Dinas Kesehatan
sesuai dengan Renja dan Renstra Puskesmas agar terlaksananya
program kesehatan di daerah.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan
sesuai dengan perintah yang diberikan baik secara lisan maupun
tulisan untuk menciptakan situasi yang kondusif di bidang
kesehatan.

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP/NRPTT JABATAN
GOLONGAN
1. Kepala
Puskesmas
2. Dokter
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NAMA PANGKAT/
NO NIP/NRPTT JABATAN
PERAWAT/BIDAN GOLONGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :
1. Memeriksa pasien di Ruang Pemeriksaan Umum ,Ruang
Tindakan,Ruang Tindakan Kegawatdaruratan
2. Menentukan diagnosa 144 penyakit
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
5. Menulis Resep

3. PENDELEGASIAN WEWENANG DARI PETUGAS APOTEK KE TENAGA

KESEHATAN LAINNYA

PANGKAT/
NO PETUGAS APOTEK NIP JABATAN
GOLONGAN
1. Jauhan Budianto 197915102002121003 Penata/3c Perawat pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas

PANGKAT/
NO NAMA PERAWAT NIP JABATAN
GOLONGAN
1. Amelia septiani
2. Aprilia Nurazizah

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Ruang Obat
a. Membuat permintaan obat ke gudang obat puskesmas balekambang
b. Menerima obat dari gudang obat puskesmas balekambang
c. Menyediakan obat di loket obat rawat jalan
d. Melakukan pelayanan obat ke pasien rawat jalan sesuai resep dokter
e. Pencatatan dan pelaporan obat di loket obat
f. Pencatatan PIO (Pemberian Informasi Obat)

2. Ruang Tindakan /Ruang Kegawatdaruratan

a. Membuat permintaan obat ke gudang obat puskesmas balekambang
b. Menerima obat dari gudang puskesmas balekambang
c. Menyediakan obat di ruang tindakan/kegawatdaruratan
d. Memberikan obat ke pasien ruang tindakan/kegawatdaruratan
e. Pencatatan dan pelaporan obat ruang tindakan /kegawatdaruratan
KEPALA PUSKESMAS BALEKAMBANG,

drg.Nugrahardani
NIP. 197804192011012002