1

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
UPT PUSKESMAS SIBELA
Jalan Sibela Timur 1 No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252
SURAKARTA
57127

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SIBELA DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
NOMOR : 440/ 122.6 / V /2018

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBELA KOTA SURAKARTA,

Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan

komitmen dan motivasi pemberi layanan kesehatan yang
bergantung kepada kemampuannya dalam melaksanakan
tugas dengan cara yang optimal sebagai profesi layanan
kesehatan,perhatiannya terfokus kepada dimensi
kompetensi teknis,efektifitas dan keamanan;
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang
terfokus kepada kompetensi teknis,efektifitas dan
keamanan diperlukan pendelegasian wewenang dari
pemberi wewenang kepada petugas kesehatan lainnya
atau petugas sesuai dengan kompetensi teknis yang
dimiliki;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b,maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Sibela tentang Pendelegasian Wewenang.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek
kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 4431)
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
Negara……………
 -2-

telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negaran Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Standar Areditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 1049)
sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Standar Areditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 nomor 1422);
8. Peraturan Daerah Kota Surakarta Nomor 10 Tahun 2016
tentang Pembentukan Perubahan atas Peraturan daerah
nomor 6 tahun 2008 tentang Perubahan Organisasi dan
Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Surakarta;
9. Peraturan Walikota Surakarta Nomor 449/44.9 Tahun
2018 tentang penetapan izin Menyelenggarakan
Pelayanan Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat Bagi
Unit Pelaksana teknis Puskesmas Sibela
Penyelenggararaan UPT Puskesmas Dinas Kesehatan
Kota Surakarta;

10. Keputusan kepala Dinas kesehatan Kesehatan Kota

10. Keputusan………….
 Surakarta nomor 440/2487 Tahun 2018 tentang
Penetapan ijin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas ) Sibela Kota Surakarta

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sibela Tentang

Pendelegasian Wewenang
KEDUA : Pendelegasian wewenang dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas
kepada Ka.Tu, Penanggungjawab UKP,
Penanggungjawab UKM dalam hal pelaksanaan
sebagian tugas kepala puskesmas yang terkait.
b. Pendelegasian wewenang dari Ka Sub Bag Tata Usaha
kepada pengelola urusan umum, pengelola
kepegawaian, pengelola data dan informasi, dan
pengelola keuangan.
c. Pendelegasian wewenang dari dokter gigi kepada
perawat gigi dalam melaksanakan di unit pelayanan
gigi.
d. Pendelegasian wewenang dari dokter umum kepada
perawat di unit pemeriksaan umum ,Rawat Inap, dan
IGD
e. Pendelegasian wewenang dari dokter umum kepada
bidan dalam melaksanakan pelayanan MTBS,KIA/KB
dan persalinan.
f. Pendelegasian wewenang dari dokter umum kepada
analis kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
penunjang laboratorium.
g. Pendelegasian wewenang dari Apoteker kepada
Asisten Apoteker dan petugas pustu dan pusling yang
sudah dilatih pelayanan obat dalam melaksanakan
pelayanan obat.
h. Pendelegasian wewenang dari petugas rekam medis
kepada pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan dalam melaksanakan pelayanan rekam
medis.
 -4-

i. Pendelegasian wewenang dari penanggungjawab UKM

kepada Pemegang program dan pelaksana kegiatan
dalam pelaksanaan program.

KETIGA : Menunjuk Nama Petugas Sebagai Petugas pengganti dalam

melaksanakan pelayanan kesehatan atau kegiatan sesuai
dengan kompetensinya,seperti tersebut dalam lampiran .

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surakarta
Pada tanggal 9 Mei 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBELA

DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKARTA

TUTIK ASMI

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Sibela tentang
Pendelegasian Wewenang
Nomor : 440/ 122.6 / V /2018
Tanggal : 9 Mei 2018
 PENDELEGASIAN WEWENANG UPT PUSKESMAS SIBELA

NO Pemberi Jabatan Petugas yang diberi Jabatan

Wewenang Wewenang
1. dr.Tutik Asmi Kepala 1. Sulistyowati,SKM Ka.Tu
Puskesmas
2. Riyani Wahyu U, SKM Penanggung
jawab UKM
3. dr.Anjang K N Penanggung
jawab UKP
4. drg.Praspanti W Penanggung
jawab jejaring
dan jaringan
2. Sulistiowati, Ka Sub 1. Anjang Kusuma Netra Pengelola Data
SKM Bag Tata dan Informasi
Usaha
2. Ninawati, SKM Pejabat
Keuangan
3. drg.Praspanti W Dokter Gigi Djani Sugiatni Perawat gigi

4. dr. Tutik asmi Dokter 1. Ratinah S kep

dr.Anjang K N Umum 2. Anthik Fajar S Kep
dr.Anistyaning 3. Nataliana Indah AN, S
WA Kep, Ns
4. Thoyib Haryono SST
5. Astutik Handayani, S
Kep Perawat
6. Nur Haryani, S kep,
Ns
7. Sri Eni Pujiati, S Kep
8. Suhadi, Amd
9. Anisa Luthfiyani, AM
Kep
10. Winarni, S kep
11. Rujanah Wahyu U, S
Kep
5. dr. Tutik Asmi Dokter 1. Pujiastuti W, AmKeb
dr.Anjang K N Umum 2. Dwi Purwanti, AmKeb
dr.Anistyaning 3. Muthmainnah, AmKeb
WA 4. Triza Ariesta, AM Keb
5. Senja Artisti M, AmKeb
6. Ngadiyem, AmKeb Bidan
7. Rasna kene D, AmKeb
8. Yohana Fransisca K,
SST
9. Mariyah, SST

NO Pemberi Jabatan Petugas yang diberi Jabatan

Wewenang Wewenang
6. dr. Tutik Asmi
dr.Anjang K N Dokter 1. Etty Parwatiningsih Analis
 -6-

dr.Anistyaning Umum 2. Farida Ambarwati Kesehatan

WA
7. Betti S I, Apoteker 1. Emi Kusuma
S.Farm, Apt 2. Mulyani
3. Tutik Yunita
4. Sinta N
5. Mir’atul Mar’ati
6. Anthik Fajar S Kep
7. Nataliana Indah AN, S
Kep Ns
8. Nur Haryani, S Kep,
Ns, MPH
9. Astutik Handayani,
Skep
10. Winarni, S Kep
8. Ninawati, SKM Rekam 1. Setyarini
Medis 2. Anastasia Endang
3. Suparyo
4. Atmarso
5. Adi Setiawan
6. Bambang Heru
7. Anto Purnomo
8. Henry

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBELA

DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKARTA

TUTIK ASMI