PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBELA
Jln. Sibela Timur I Perumnas Mojosongo Telp.( 0271)854252
SURAKARTA 57127

KERANGKA ACUAN KERJA

PEKERJAAN PENGADAAN PALET
UPT PUSKESMAS SIBELA
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2019

A. Kebijakan Umum Pengadaan

1. Pemaketan pekerjaan : Pengadaan Perkakas Palet
2. Cara pengadaan : E - Katalog
3. Pengorganisasian :
a. Pengguna anggaran : dr. Tutik Asmi
b. PPK : dr. Tutik Asmi
c. Pejabat Pengadaan : Dewi Nurul Jannah, S.Sos, M.Si

B. Rencana Biaya Penganggaran Biaya Pengadaan

Pagu anggaran pengadaan Pengadaan Palet tahun 2019 sebesar Rp. 3.000.000,-
(Tiga Juta Rupiah), harga termasuk dengan pajak yang berlaku.

C. Kerangka Acuan Kerja (KAK)

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka mengupayakan peningkatan kualitas penyediaan
pelayanan kesehatan yang baik kepada masyarakat Kota Surakarta dan
mempersiapkan diri dalam menyikapi perubahan paradigma masyarakat
mengenai kesehatan, dibutuhkan standar prosedur pelayanan medis dan
nonmedis yang memenuhi syarat kesehatan. Salah satu standar pelayanan
kesehatan yang harus dilakukan fasilitas pelayanan kesehatan adalah
penyimpanan obat yang memenuhi standar.
Penyimpanan obat yang sesuai standar didikung dengan adanya
fasilitas ruang seperti gudang obat untuk mendukund sistem suplai obat yang
aman. Gudang merupakan tempat pemberhentian sementara barang
sebelum dialirkan, dan berfungsi mendekatkan barang kepada pemakai
hingga menjamin kelancaran permintaaan dan keamanan persediaan. Dalam
rangka peningkatan efisiensi dan efektifitas gudang duperlukan penggunaan
ruangan yang optimal untuk penyimpanan. Efisiensi gudang tersebut dapat
ditingkatkan melalui pemanfaatan volume ruang yang ada secara optimum
 dengan memanfaatkan lebar ruangan dengan tetap memperhatikan aspek
keamanan. Hal ini dapat dilaksanakan dengan pengadaan pallet untuk
mengatur layout gudang agar dapat digunakan secara maksimal. Untuk itulah
UPT Puskesmas Sibela pada tahun 2019 ini melakukan pekerjaan
pengadaan Pallet.

TUJUAN
1. Terlaksananya pengadaan pallet untuk memaksimalkan efisiensi ruang
penyimpanan obat / gudang
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan penyediaan obat yang
sesuai standar.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyediaan obat dengan
penggunaan ruangan yang optimal.

II. LINGKUP PEKERJAAN

Kegiatan yang akan dilakukan adalah melakukan pekerjaan pengadaan pallet,
dengan spesifikasi sebagai berikut.

NO SPESIFIKASI TEKNIS JUMLAH KETERANGAN

1. Pallet Plastik 4 unit Merk : Mahsing
Bahan / material : plastic
polypropylene

Dimensi : 1200 x 1000 x 120

mm, static : 3000 kgs; Dinamis :
1000 kgs

IV. RENCANA KERJA

Penyedia barang membuat dan melampirkan rencana kerja termasuk jadwal
kerja penyelesaian pekerjaan yang akan dilakukan dan dilampirkan dalam
Dokumen Teknis sebagai pertimbangan analisa teknis. Kegiatan pengadaan
ini dilaksanakan dengan cara e – katalog.

V. KUALIFIKASI PENYEDIA BARANG

Penyedia barang adalah badan usaha yang mempunyai persayaratan teknis
yang telah disetujui oleh LKPP sesuai sengan syarat yang berlaku, serta
produk yang sudah ditayangkan di online shop LKPP ( e – katalog).
VI. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan pengadaan Alat Kesehatan ini direncanakan mulai bulan Mei
2019, mengingat barang segera dibutuhkan untuk menghindari kerusakan obat
akibat terkena air dari lantai.

VII. ANGGARAN
Pengadaan Alat Kesehatan ini menggunakan dana bersumber dari Dana
Pendapatan BLUD Puskesmas Sibela tahun 2019 dengan HPS Rp.
2.904.000,- (Dua Juta Sembilan Ratus Empat Ribu Rupiah) dimana harga
tersebut tertera pada produk e – katalog.

VIII. PENUTUP
Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan
kegiatan Pengadaan Pallet Puskesmas Sibela Kota Surakarta Tahun 2019.

Surakarta, 8 Mei 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBELA
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. TUTIK ASMI

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBELA
Jln. Sibela Timur I Perumnas Mojosongo Telp.( 0271)854252
SURAKARTA 57127

PENETAPAN RENCANA PELAKSANAAN PENGADAAN

Nomor : 442/ / V /2019

Pada hari ini, RABU Tanggal DELAPAN bulan MEI Tahun DUA RIBU SEMBILAN
BELAS (08-05-2019), sesuai hasil pengkajian Rencana Umum Pengadaan Pekerjaan
Pengadaan Pallet di UPT Puskesmas Sibela Kota Surakarta tahun 2019, Pejabat
pembuat komitmen (PPK) pekerjaan Pengadaan Pallet menetapkan Rencana
Pelaksanaan Pekerjaan sebagai berikut :
1. Rencana Kerja
Rencana Pengadaan Pallet Puskesmas Sibela Kota Surakarta tahun anggaran 2019
adalah sebagai berikut :
A. Ruang lingkup pekerjaan
Kegiatan yang akan dilakukan adalah melakukan pekerjaan pengadaan Pallet
untuk efisiensi dan efektifitas penyimpanan obat di gudang obat agar dapat
dimanfaatkan secara maksimal.
B. Ruang lingkup penyedia barang
Merupakan perusahaan yang telah ditunjuk oleh pabrik sesuai yang tercantum
di dalam e-catalogue.
C. Harga Perkiraan Sendiri
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) paket pekerjaan pengadaan Pallet telah
ditetapkan Rp.2.904.000,00 (Dua Juta Sembilan Ratus Empat Ribu Rupiah).
2. Rancangan Kontrak

SURAT PERJANJIAN

untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Pengadaan Barang
Nomor: ____________________

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”)

dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan
__________ tahun ____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara
__________[nama Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen,
yang bertindak untuk dan atas nama __________[nama satuan kerja Pejabat Pembuat
Komitmen], yang berkedudukan di __________[alamat Pejabat Pembuat Komitmen],
berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK
penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. SK penetapan sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen], selanjutnya disebut “PPK”dan [__________ [nama wakil Penyedia],
__________[jabatan wakil Penyedia], yang bertindak untuk dan atas nama
__________[nama Penyedia], yang berkedudukan di __________[alamat Penyedia],
berdasarkan Akta Pendirian/AnggaranDasar No. ___ [No. Akta Pendirian / Anggaran
Dasar] tanggal____________ [tanggal penerbitan Akta Pendirian / Anggaran Dasar],
selanjutnya disebut ”Penyedia”]

MENGINGAT BAHWA:
(a) telah ditandantangainya perjanjian kontrak payung antara Pemerintah dengan
............................
(b) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Barang sebagaimana diterangkan
dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya
disebut “Pekerjaan Pengadaan Barang”);
(c) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(d) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani
Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(e) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta
dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut:

1. [untuk kontrak Harga Satuan atau kontrak Gabungan Lump Sum dan Harga Satuan
ditulis sebagai berikut :
“total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp_____________
(_______________ rupiah);”]
[untuk kontrak Lump Sum ditulis sebagai berikut:
“total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
adalah sebesar Rp______________ (_________________ rupiah);”]
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian(apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga (apabila ada);
d. syarat-syarat khusus Kontrak;
e. syarat-syarat umum Kontrak;
f. spesifikasi khusus (apabila ada);
g. spesifikasi umum;
h. gambar-gambar (apabila ada); dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya:
a. PPKmempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Penyedia;
 3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan
Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak
yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga
yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada
masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia.
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dengan
tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam
Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani

Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia/
PPK Kemitraan (KSO)

tanda tangan dan cap [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
(jika salinan asli ini untuk Penyedia maka untuk satuan kerja PPK maka rekatkan
rekatkan materai Rp 6.000,- )] materai Rp 6.000,- )]

[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan
 Demikian penetapan rencana pelaksanaan pengadaan kami, untuk dapat
digunakan melaksanakan proses pelelangan.

Surakarta, 08 Mei 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBELA
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. TUTIK ASMI

NIP. 19730812 200501 2 013