PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITAPEN
Jalan Raya Veteran III Tapos RT 01/03 Desa Citapen Kecamatan Ciawi
Tlp/SMS 085752503518 email : citapenpuskesmas@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL DAN
WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

KEPALA PUSKESMAS CITAPEN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas;
b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis, dokter
perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan;
c. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang
pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
spesifik;
d. bahwa untuk menunjang pelayanan klinis di puskesmas
diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk menetapkan
 diagnosis suatu penyakit;
e. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
lingkungan di wilayah puskesmas, diperlukan petugas
yang diberikan wewenang untuk melaksanakan
pelayanan Kesehatan;
f. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada butir a, b, c dan d maka ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Citapen tentang
Pendelegasian Wewenang Di Puskesmas Citapen.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No 828 tentang petunjuk
teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan
Kabupaten Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 2016 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2017 tentang Apotek;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
 Praktik Bidan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL DAN
WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN
Kesatu : Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan meberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas sebagaimana terlampir;
Kedua : Kepala Puskesmas mendelegasikan wewenang kepada
Kepala Tata Usaha apabila meninggalkan tugas sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga
paramedis perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Keempat : Dokter gigi mendelegasikan wewenang kepada perawat
gigi apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini.
Kelima : Kepala Puskesmas memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis yang ditugaskan untuk menjalankan
tugasnya di unit laboratorium sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini.
Keenam : Kepala Puskesmas memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis yang ditugaskan untuk menjalankan
tugasnya di unit farmasi/apotek sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini.
Ketujuh : Kepala Puskesmas memberikan kewenangan kepada
 petugas paramedis yang ditugaskan untuk menjalankan
tugasnya sebagai petugas Kesehatan lingkungan puskesmas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Kedelapan : Kepala Puskesmas memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis yang ditugaskan untuk menjalankan
tugasnya sebagai petugas promosi kesehatan puskesmas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Kesembilan : Kepala Puskesmas memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis yang ditugaskan untuk menjalankan
tugasnya sebagai petugas gizi puskesmas sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini.
Kesepuluh : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan
maka akan dilakukan perubahan sebagaimanan
mestinya.

Ditetapkan di : Citapen
Pada tanggal : 1 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

A. KETENTUAN UMUM
Pendelegasian sebagian kewenangan Pejabat Pengelola kepadaKepala
Instalasi/Unit diatur sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan pertimbangan
untuk menunjang kelancaran tugas dan meningkatkan efisiensi dan efektivitas.
Kepala Instalasi harus melaksanakan wewenang yang didelegasikan tersebut
dengan penuh tanggungjawab dan memberikan laporan pelaksanaannya secara
berkala kepada Pejabat Pengelola.Pendelegasian wewenang dikaji secara periodik
untuk disesuaikan dengan tuntutan perkembangan Puskesmas.
Pendelegasian wewenang yang dilakukan tidak melepaskan tanggung
jawab pejabat pengelola.

B. PENDELEGASIAN
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas Cijeruk,
dengan ketentuan:
1. Pimpinan menetapkan dan memberikan tugas dan tujuannya kepada orang
yang diberi pelimpahan;
2. Pimpinan melimpahkan wewenang yang diperlukan untuk mencapai tujuan;
3. Penerima delegasi baik eksplisit maupun implisit menimbulkan kewajiban
dan tanggung jawab.
4. Pimpinan menerima pertanggungjawaban (akontabilitas) atas hasil yang
 telah dicapai.
Alasan pendelegasian:
1. Pendelegasian memungkinkan penerima mencapai hasil yang lebih baik dari
pada semua kegiatan ditangani sendiri.
2. Agar organisasi berjalan lebih efisien.
3. Pendelegasian memungkinkan manajer perawat/bidan dapat memusatkan
perhatian terhadap tugas-tugas prioritas yang lebih penting.
4. Dengan pendelegasian, memungkinkan bawahan untuk tumbuh dan
berkembang, bahkan dapat dipergunakan sebagai bahan informasi untuk
belajar dari kesalahan atau keberhasilan.

C. CARA MELAKUKAN PENDELEGASIAN

a. Membuat perencanaan ke depan dan mencegah masalah.
b. Menetapkan tujuan dan sasaran yang realistis
c. Menyetujui standar kerja
d. Menyelaraskan tugas atau kewajiban dengan kemampuan bawahan
e. Melatih dan mengembangkan staf bawahan dengan memberikan tugas
dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan.
f. Melakukan kontrol dan mengkoordinasikan pekerjaan bawahan dengan
mengukur pencapaian tujuan berdasarkan standar serta memberikan
umpan balik prestasi yang dicapai.
g. Kunjungi bawahan lebih sering dan dengarkan keluhan – keluhannya.
h. Bantu mereka untuk memecahkan masalahnya dengan memberikan
ide ide baru yang bermanfaat.
i. Memberikan ‘reward’ atas hasil yang dicapai.
j. Jangan mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan.
D. TEKNNIK PENDELEGASIAN
Menyiapkan tugas-tugas yang dapat didelegasikan. Delegasi mencakup
kewenangan untuk persetujuan, rekomendasi atau pelaksanaan. Tugas-tugas
seharusnya dirangking dengan waktu yang diperlukan untuk melaksanakannya
dan sebaiknya satu kewajiban didelegasikan pada satu waktu.

Ditetapkan di : Citapen
Pada tanggal : 1 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I/IIId
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

No NAMA DOKTER NIP PANGKAT/GOL JABATAN

Kepala
1 dr. Tuniroh 198511272014122001 Penata Tk I/IIId
Puskesmas

2 dr. Tuniroh 198511272014122001 Penata Tk I/IIId Dokter Umum

3 drg. Rofiqoh Dyah Triarini 198605212019022002 Penata/IIIc Dokter Gigi

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai

Wewenang Melakukan Pengkajian Awal Secara Paripurna di Puskesmas Citapen
No NAMA PERAWAT/BIDAN NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 Erwan Hidayat, Amd.Kep 197012102006041003 Penata/IIIc Perawat Mahir

Syifa Maghfirah C. S.Kep, Penata Muda Tk Perawat Ahli

2 199510152022032010
Ners I/IIIb Pertama

3 Siti Marpuah, Amd.Keb 197303141993022003 Penata Tk I/IIId Bidan Penyelia

Pembina Tk
4 Tati Hartati, S.ST 196805031988032004 Bidan Ahli Muda
I/IVa

Perawat
5 Arvi Hermawati, Amd.Kep 198401142023212002 GOL VII
Terampil

6 Ai Aminah Amd.Keb 198912212023212003 GOL VII Bidan Terampil

Destriyani Rizkina Alam,

7 198812302023212001 GOL VII Bidan Terampil
Amd.Keb
 Mawar Datul Mutmainah,
8 198903212023212001 GOL VII Bidan Terampil
Amd.Keb

Rinda Gandia Drestayanti,

9 198712202023212003 GOL VII Bidan Terampil
Amd.Keb

Neng Yusi Samyah,

10 199207022023212004 GOL VII Bidan Terampil
Amd.Keb

11 Mira Mugiarti, Amd.Keb - Sukarelawan Bidan Terampil

Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 4 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA TENAGA PARAMEDIS SEBAGAI PETUGAS

LABORATORIUM

Kepala Puskesmas Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

PANGKAT/
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN
GOLONGAN

Arvi Hermawati, Petugas

1. 198401142023212002 GOL VII
Amd.Kep Laboratorium

Petugas
2 Irvan - Sukarelawan
Laboratorium

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Petugas Laboratorium Sederhana
a. Menyusun rencana kegiatan pelayanan laboratorium berdasarkan data
program puskesmas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
sebagai pedoman kerja.
b. Melakukan pengambilan, pengumpulan dan pengelolaan specimen termasuk
distribusinya.
c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana diantaranya :
- Melakukan pemeriksaan golongan darah
- Melakukan pemeriksaan haemoglobin, gula darah, asam urat, dan
kolesterol digital
 - Melakukan pemeriksaan darah (serum/plasma) dengan reagen HIV-1
dan HIV-2 untuk menetapkan diagnosis HIV AIDS.
- Melakukan pemeriksaan HCG urine/test kehamilan
- Melakukan pemeriksaan protein urine
d. Memberikan rujukan ke laboratorium dengan fasilitas lebih lengkap jika
perlu.
e. Melakukan perawatan, pengecekan, peralatan, bahan dan reagensia.
f. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan laboratorium secara keseluruhan.
g. Melakukan pembukuan keuangan sebagai bendahara laboratorium.
h. Membuat catatan dan laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai
bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada atasan.
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
2. Petugas Laboratorium Khusus TB
a. Menyusun rencana kegiatan pelayanan laboratorium berdasarkan data
program puskesmas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
sebagai pedoman kerja.
b. Melakukan pengambilan, pengumpulan dan pengelolaan specimen termasuk
distribusinya.
c. Melakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis pada 3 spesimen yang
dikenal dengan istilah SPS (sewaktu-pagi-sewaktu).

Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 4 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA ASISTEN APOTEKER

SEBAGAI PETUGAS APOTEK

Kepala Puskesmas Memberikan kewenangan kepada Petugas Apotek

PANGKAT/
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN
GOLONGAN

1. Dinda Rania - Sukarelawan Petugas Apotek

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

a. Membuat permintaan obat ke gudang obat Dinas Kesehatan
b. Menerima obat dari gudang obat Dinas Kesehatan
c. Menyediakan obat, melakukan pencatatan dan pelaporan di loket obat
d. Melakukan pelayanan obat ke pasien rawat jalan sesuai resep dokter
e. Pencatatan PIO (Pemberian Informasi Obat)
Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 4 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA TENAGA PARAMEDIS

SEBAGAI PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

PANGKAT/
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN
GOLONGAN
Mawar Datul Mutmainah, Petugas Tenaga
1. 198903212023212001 GOL VII
Amd.Keb Sanitasi Lingkungan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan kesehatan lingkungan berdasarkan
data program puskesmas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
sebagai pedoman kerja.
2. Mengurangi bahkan menghilangkan semua unsur fisik dan lingkungan yang
memberi pengaruh buruk terhadap kesehatan masyarakat melalui
penyuluhan kesling.
3. Penyehatan air bersih dan pengawasan depot air isi ulang.
4. Penyehatan pembuangan sampah.

5. Penyehatan pembuangan air limbah.

6. Penyehatan makanan dan minuman.

7. Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum.

8. Pengawasan tempat pengelolaan pestisida.

9. Pelaksanaan perundangan dibidang kesehatan lingkungan.

10. Pembakaran sampah medis dan non medis di puskesmas dan jejaringnya.

11. Bekerja sama dengan petugas surveilans untuk berperan aktif secara dini
melakukan pengamatan terhadap penderita, kesehatan lingkungan, perilaku
masyarakat dan perubahan kondisi.
12. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
13. Membuat catatan dan laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada atasan.
14. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.

Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 4 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA TENAGA PARAMEDIS

SEBAGAI PETUGAS NUTRISIONIS
Kepala Puskesmas Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
PANGKAT/
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN
GOLONGAN
Rinda Gandia Drestayanti,
1. 198712202023212003 GOL VII Petugas Gizi
Amd.Keb

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Melaksanakan Perencanaan Program
2. Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan
3. Membuat PWS
4. Melaksanakan Konseling Gizi
5. Melaksanakan kegiatan gizi sesuai SOP
6. Melaksanakan penyelenggaraan makanan pasien khusus untuk puskesmas perawatan
7. Melakukan penetalaksanaan kasus balita gizi buruk sesuai dengan tatalaksana gizi buruk
8. Mengikuti pertemuan rutin staf puskesmas
9. Menyampaikan informasi hasil kegiatan/program
10. Melaksanakan Pembinaan Kelas Ibu
11. Melaksanakan Pembinaan Bidan Desa
12. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi PMT-P dan MP-ASI
13. Melaksanakan Surveilans Gizi
14. Koordinasi Lintas Sektoral
15. Penatalaksanaan kasus gizi buruk di Center Klinik Gizi
16. Pemberian Fe Remaja Putri
17. Pemantauan pemberian ASI ekslusif

Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 4 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR: 440/SK-028a/PKMCTPN/IX/2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS CITAPEN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS KEPADA KEPALA TATA USAHA

Kepala Puskesmas Memberikan kewenangan kepada kepala tata usaha
PANGKAT/
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN
GOLONGAN
1. Siti Marpuah, Amd.Keb 197303141993022003 Penata Tk I/IIId Ka TU

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Melaksanakan tugas sehari-hari sebagai Pelaksana Harian (Plh) Puskesmas Citapen
menggantikan kepala puskesmas selama kepala puskesmas tidak berada di tempat.
2. Mewakili kepala puskesmas mendatangi undangan yang tidak dapat dihadiri kepala
puskesmas.
3. Membantu kepala puskesmas dalam pengelolaan keuangan, umum, dan
kepegawaian serta perencanaan dan pelaporan.

Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 04 September 2023
KEPALA PUSKESMAS CITAPEN

Dr. Tuniroh
Penata TK I
NIP. 198511272014122001