1/24/24, 3:25 PM e-Puskesmas -

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITAPEN
jl. Veteran III RT 01 RW 03 Ds. Citapen Kec. Ciawi, Kec. Ciawi, Jawa Barat

PENGKAJIAN AWAL
Tanggal 10-01-2024 11:18:42
Poli/Ruangan POLI GIZI
No. eRM 03810496
No. RM Lama
NIK
Nama HAIDA ZAHRATUSSALAMAH
JK Perempuan
Tempat/Tgl Lahir BOGOR/23-02-2022
Umur 1 Thn 10 Bln 18 Hr
Asuransi Umum

Anamnesa

Dokter / Tenaga Medis : dr. Tuniroh

Perawat / Bidan /
RINDA GANDIA DRESTAYANTI
Nutrisionist / Sanitarian :
Keluhan Utama : konseling gizi
Keluhan Tambahan : demam , mual sudah 3 hari
Lama Sakit : 0 hari

Status Fisis/ Neurologis/ Mental, Biologis, Psikososiospiritual dan Ekonomi

Apakah menggunakan alat bantu saat beraktifitas : Tidak

Agama/Kepercayaan : ISLAM
Adakah Kendala Komunikasi : Tidak Ada
Adakah yang merawat dirumah : Ya
ibu
Apakah membutuhkan bantuan orang lain saat beraktifitas : Tidak Ada
Ekspresi dan Emosi : Tenang
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan :
Tinggal Dengan : Orangtua
Sosial ekonomi : Cukup
Jaminan : Umum

https://bogor.epuskesmas.id/anamnesa/print/43387 1/5
1/24/24, 3:25 PM e-Puskesmas -

Gangguan jiwa dimasa lalu : Tidak

Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Status ekonomi : Cukup
Hubungan dengan keluarga : Harmonis

Periksa Fisik

Membuka Mata : Spontan

Respon Verbal : Orientasi baik
Respon Motorik : Mampu bergerak
Kesadaran : COMPOS MENTIS
Sistole : 90
Diastole : 60
MAP : 70
Tinggi Badan : 72 (TELENTANG)
Berat Badan : 8.3
IMT : 16.01
Hasil IMT : GIZI BAIK
Detak Nadi : 100
Nafas : 22
Saturasi (Sp02) : 99
Suhu : 37.8
Mobilisasi : [0] Mandiri
Toileting : [0] Mandiri
Makan/Minum : [0] Mandiri
Mandi : [0] Mandiri
Berpakaian : [0] Mandiri
Aktifitas Fisik dan Assessment Fungsional :
Detak Jantung : REGULAR
Triage : TIDAK GAWAT DARURAT

Assesmen Nyeri

Apakah pasien merasakan nyeri? : Tidak

Pencetus :
Kualitas :
Lokasi :
Skala Nyeri : 0 (Tidak Nyeri)
Waktu :

Assesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go)

https://bogor.epuskesmas.id/anamnesa/print/43387 2/5
1/24/24, 3:25 PM e-Puskesmas -

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
Tidak
(sempoyongan/tumbang) ? :
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk? : Tidak
Hasil Kegiatan: Tidak Beresiko
Waktu :

Assesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go)

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
Tidak
(sempoyongan/tumbang) ? :
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk? : Tidak
Hasil Kegiatan: Resiko Rendah

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

Alergi Pasien

Obat : ,
Makanan :
Umum :

Lainnya

Edukasi :
Terapi : terapi medikamentosa. hindari debu • asap • cuaca dingi • kurangi jajajan
pemberian edukasi isi piringku, minum susu, makan telur, daging, sayur dan buah. Serta terapi minum air hangat campur madu
Rencana :
untuk mencegah mual.
Askep :
Observasi :
Keterangan :
Biopsikososial :
Merokok : Tidak
Konsumsi Alkohol : Tidak
Kurang Sayur/Buah
Tidak
:

Keadaan Fisik

Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan Kulit Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis

https://bogor.epuskesmas.id/anamnesa/print/43387 3/5
1/24/24, 3:25 PM
Pemeriksaan
Pemeriksaan Kuku
Pemeriksaan Kepala
Pemeriksaan Wajah
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan Hidung dan Sinus
Pemeriksaan Mulut dan Bibir
Pemeriksaan Leher
Pemeriksaan Dada dan Punggung
Pemeriksaan Kardiovaskuler
Pemeriksaan Dada dan Aksila
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
https://bogor.epuskesmas.id/anamnesa/print/43387
e-Puskesmas -
Keterangan
Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema
Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak
ikterik/sianosis
Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik
Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering)
Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh
Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema
Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih
Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain,
tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan
Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan,
perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan
Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi
dan stomatitis
Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau
kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada
tanda infeksi
Inspeksi Leher : Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok
Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak
ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal
Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna
kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas
Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara = pekak (“bleg
bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup
Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal
Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba
Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC
4,5,dan 8
Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4)
Inspeksi Dada : Normal
Palpasi Dada : Normal
Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal
Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus
4/5
1/24/24, 3:25 PM e-Puskesmas -

Pemeriksaan
Pemeriksaan Ekstermitas Atas(Bahu,
Siku, Tangan)
Pemeriksaan Ekstermitas Bawah
(Panggul, Lutut, Pergelangan Kaki dan
Telapak Kaki)
Pemeriksaan Genitalia Wanita
Keterangan
Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri
iliaka dan aorta
Perkusi Semua Kuadran : Normal
Perkusi Hepar : Normal
Perkusi Limfa : Normal
Perkusi Ginjal : Normal
Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan
Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh
Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif
Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh
Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif
Inspeksi Genitalia Eksternal : Normal : bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
Inspeksi Vagina dan Servik : Normal
Palpasi Vagina, Uterus dan Ovarium : Normal
Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan

Anatomi Tubuh

Bagian Tubuh Keterangan

KABUPATEN BOGOR, 10 Januari 2024

Dokter / Tenaga Medis

Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian

(..................................)
(..................................)
RINDA GANDIA DRESTAYANTI
dr. Tuniroh
SIP :
SIP : 440/050-2/dr/00560/DPMPTSP/2021

https://bogor.epuskesmas.id/anamnesa/print/43387 5/5