——— gz A. Formulir Pelacakan Kasus AFP Es _ a ae ee Sais ea ear McRae a Nama instansi pelapor: Pur ket me erbaper tas ob toa Tanga ii : Amat Kp- Glewyat AL 02 be of mur: t..tahun; .Z...bulan, han Tengu opren atom: Ot - 09- 4as [ Tonggalpetcatan’ 03-09 ~ 2oa ta aim Keluananiesa— Aeungs Kecaneian: faa Nema orang tua: Hany Ak ber N.Riwayat Sakit ‘Tanggal meningga (bla penderta meninggay Ya ‘Sotolah lumpun lemah, apakan | Nama Rumah Sakit ‘S108 se—x Tanggal mulai lumpuniiemah: 2} - 02 ~ 302 penderita berobat | Tanggal berobat ke Rumah Sakit? Diagnosis: No. rekam medi [ost kekimpimckahan siya att (14h Ya, ‘Apakah kelumpubar/kelemahan satya layuh (acei)?| ‘Apakah Kelumpuhanikelemahan disebabkan ea is aknpoanmahr os a ak alo pa Saco i oaaarTanae ala pane Gama sahara Te ia Avggota ersk | Ketunpuhentstematan | Ganggran aaa + Tungkaikanan [(C)Y¥a 1D Tidak Ova [OTe stangainin — (ara Ov OTisak *Lengan kanan [Oya (O Tidak Ova O risa [+emaniss [Ova [Ora Ove IO Tidak * Lain-lain, sebutkan: Muka, leher,Format 7.3 I. Riwayat Kontak ‘Dalam satu bulan terakhir sebelum sak, ‘apakah pendenta pemah bepergian? Tanggal pera! | Ceo Oriak wr Dalam sat ban Tali soboum ak apakah penderia pean benunjung. te Oren aka rumah anak yang baru mendapat musas! OY ss jo aio? nla sy BABY i eins apakan penderiapemat bennkng Ke |C)ya | Cyr ok abu Pamon ah yg, bet menaepat[OY® |O |O imunisasi polio? J Y, Status Imunisasi polo Toman doa OPV [Ox Olax (ox Osx Oaetum pean Cyridak Tatu Imunisasi | Jumlah dosis IPV Be O= OxOn Oaetum peran C)Tidak Tahu | aad Sumber intormasl | OFesiciaan Jun Cingatanresponden Juriah dsis OPV Qu Qasr Orearrans | PIN, Mop-sp, | Jumiah dosis Pv [ix Olax C)axC)4x Crem pomah C)ridak Tamu OR, BIAS Palio ssumberiformast y/o astan a Tenggel monised polo Teak o= TE [ev 7f ** Orisataho Vi. Pengumpulan spesimen KabihotakoProvnsi | KabiKota/Provins ke Lab ‘Spesimen | Tanggal ambit /{] 27 | Tanggalkirim: ___| Tanggal kr: Spesimen t Tanggat ambit > [4] [Tanggalkirim: ?/ | Tanggal rim: ‘Alasan tidak diambil spesimen: Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan: [nam Ting a SS er seramnean | can |e Nama DSA IDSSIORM/ Dr | drTurti@OH, Pemeriksa lain: [No-Tops He | Tanda tangaWENT eT 5 MS [ee tale 9 [0 7 * Tanggal Pemberian tmunisasi a [at_T (Roe BULAN) [Ae SA) ots a perteaneis earsan [Vaksin | Tigo Pemben iris |— anges [eorreionen| F/2si[ | ee pak Lanjutan Waktu Pemberian imunisasi bagi anak di as 1 tahun yang belum lengkap HBB Wait yang tidak diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasarlengkap / CATATAN IMUNISASI ANAK