2.3.9.2 SK Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRAMBE
Jl. Diponegoro No 18 C Ngrambe - Ngawi Telp. (0351) 730118 Ngrambe
Email: puskesmasngrambe@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE

NOMOR: 188.4/ /404.102.014/2018
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS NGRAMBE
,
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE,
Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan

Puskesmas, Kepala Puskesmas atau Penanggungjawab
program perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a), maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Ngrambe tentang Pendelegasian
Wewenang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;Peraturan daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 16 Tahun 2011 tentang perubahan atas Peraturan
Daerah Kabupaten Ngawi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik
Perawat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik
Bidan;
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 14 tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Puskesmas di
Kabupaten Ngawi;
7. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 60 Tahun 2017 tentang UPT

Puskesmas Dinas kesehatan Tipe A.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS NGRAMBE
KESATU : Pendelegasian wewenang dilakukan sebagai wujud akuntabilitas

seorang petugas Pengelola program dan Pelayanan di
Puskesmas ,apabila petugas pengelola yang bersangkutan
meninggalkan tugas atau jika di Puskesmas tidak ada Petugas
KEDUA : Pelaksana.
Tatacara pelaksanaan pendelegasian wewenang sebagaimana
KETIGA : terlampir dalam keputusan ini.
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
KEEMPAT : dibebankan kepada Anggaran UPT Puskesmas Ngrambe.
Pada saat berlakunya keputusan ini maka keputusan nomor
188.4/A/II/SK/15/004 tentang pendelegasian wewenang di UPTD
KELIMA : Puskesmas Ngrambe di cabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Ngrambe
pada tanggal
RIRIN PANCAWINANTI
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngrambe
Nomor : 188.4/ /404.102.014/2018
Tanggal :
TATA CARA PENDELEGASIAN WEWENANG
1. Pendelegasian wewenang dilakukan apabila Pimpinan, Penanggungjawab atau

petugas pelaksana pelayanan meninggalkana tugas ( tidak ada di tempat )
2. Pemberian delegasi wewenang diberikan kepada Pejabat 1 tingkat di bawahnya,
berlaku dalam wilayah Puskesmas.
3. Sebelum meninggalkan tugas , petugas pemberi delegasi wajib memberikan
pengarahan kepada petugas yang diberi wewenang, sesuai dengan visi, misi, tupoksi
yang bersangkutan, dan tanggungjawab atas hasil kegiatan yg didelegasikan tetap
berada pada yang memberi tugas dan wewenang.
4. Pejabat yang diberi tugas dan wewenang wajib melaksanakan kegiatan sesuai dengan
ketentuan dan arahan serta pedoman yang berlaku. Setelah selesai melaksanakan
tugas maka wajib menyerahkan kembali tugas dan wewenang sekaligus memberikan
laporan pelaksanaan tugas.
5. Pemberian delegasi dilakukan dengan pengaturan sebagai berikut :
A. PENDELEGASIAN WEWENANG BIDANG ADMINITRASI / MANAJEMEN
1. Bila Kepala Puskesmas meninggalkan tugas / tidak ada di tempat maka tugas
dan wewenangnya di delegasikan kepada Kepala Sub.Bag.Tata Usaha atau
Penanggungjawab yang ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Bila Kepala Sub.Bag Tata Usaha / Penanggungjawab meninggalkan tugas
( tidak ada di tempat ) maka tugas dan wewenangnya di delegasikan kepada
pelaksana 1 tingkat di bawahnya.
B. PENDELEGASIAN WEWENANG BIDANG KLINIS.

a. Bila dokter meninggalkan tugas / tidak ada di tempat maka Dokter
mendelegasikan tugas dan wewenangnya kepada Perawat atau Bidan yang
ditunjuk sesuai dengan kompetensinya dalam batas kewenangan yang
diperbolehkan.
b. Bila Dokter gigi meninggalkan tugas / tidak ada di tempat maka tugas dan
wewenangnya didelegasikan kepada Perawat gigi yang ada.
c. Bila Apoteker meninggalkan tugas / tidak ada di tempat, maka tugas dan
wewenangnya di delegasikan kepada Asisten apoteker yang ada.
d. Bila Puskesmas tidak mempunyai tenaga apoteker maka pendelegasian kepada
Asisten Apoteker diberikan oleh Apoteker penanggungjawab yang ditunjuk oleh
Dinas Kesehatan.
e. Bila Puskesmas tidak mempunyai tenaga kefarmasian maka Kepala Puskesmas
menunjuk Perawat, Bidan atau petugas lain yang mempunyai kemampuan di
bidang kefarmasian.
f. Bila petugas Rekam Medis dan Pendaftaran tidak ada di tempat maka Kepala
Puskesmas mendelegasikan tugas dan wewenang Rekam Medik kepada
Perawat, Bidan atau petugas lain yang dinilai mampu.
g. Bila petugas Laboratorium tidak ada di tempat maka Kepala Puskesmas
mendelegasikan tugas dan wewenang kepada Perawat, Bidan atau petugas lain
yang dinilai mampu.
h. Pendelegasian wewenang Klinis diberikan dalam batas kewenangan yang
diperbolehkan. Apabila melebihi batas kewenangan yang diberikan maka pasien
harus dirujuk ke tempat yang lebih lengkap pelayanannya.
i. Pendelegasikan klinis juga diberikan kepada petugas pada saat di luar jam kerja,
Hari Minggu / hari Libur dan Petugas pemberi pelayanan di PKD ( pustu,
Polindes, dll)
6. Pemberian delegasi wewenang secara jelas dituangkan dalam Surat Pendelegasian

wewenang
7. Segala sesuatu yang belum diatur dalam keputusan ini akan disesuaikan kemudian.
Ditetapkan di Ngrambe
pada tanggal
RIRIN PANCAWINANTI
DINAS KESEHATAN
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ 063.1 /404.102.014/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agung Wahyu Hidayat
NIP : 19771021 200701 1 006
Jabatan : Dokter Puskesmas
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
No Nama NIP/NRP Jabatan
1 Suratno,Amd.Kep 19640707 198911 1 001 Perawat
2 Liestiyorini Hastutik,Amd.Keb 19740525 200604 2 021 Bidan
3 Kurnianto,Skep 881024014082018017 Perawat
Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan bedah minor
3. Tindakan kegawatdaruratan
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke perawat atau bidan.
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pustu Gedoro.
Demikian surat pelimpahan wewenang dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
NGRAMBE, tgl ............
Yang Memberi Wewenang Yang Diberi Wewenang
dr.Agung Wahyu Hidayat Suratno,Amd.Kep

Dokter Puskesmas Koordinator Pustu Gedoro
Mengetahui ,
Kepala UPT Puskesmas Ngrambe
dr.Ririn Pancawinanti,M.Mkes
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
1 Supardi,Amd.Kep 19640707 198911 1 001 Perawat
2 Sri Lestari,Amd.Keb 19800323 200801 2 026 Bidan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke perawat atau bidan.
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pustu Tawangrejo.
mestinya.
dr.Agung Wahyu Hidayat Supardi,Amd.Kep

Dokter Puskesmas Koordinator Pustu Tawangrejo
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

Nama : drg. Rena Dhiar Erawati
NIP : 198602182010012031
Jabatan : Dokter Gigi
Nama : Fendik Setiawan, A.Md.KG
NIP : 199402102019031011
Jabatan : Perawat Gigi

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar gigi dan mulut
2. Tindakan bedah minor gigi dan mulut
3. Tindakan kegawatdaruratan gigi dan mulut
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter gigi ke perawat gigi.
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada poli gigi Puskesmas Ngrambe.
mestinya.
drg. Rena Dhiar Erawati Fendik Setiawan, A.Md.KG

Dokter Gigi Puskesmas Perawat Gigi Puskesmas
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
1 Alis Wibowo,Amd.Kep 850524014082018002 Perawat
2 Andy Prasetyo Wisnu,Amd.Kep 860205014081018004 Perawat
3 Astri Wahyu Wulandari,Skep 850327014082018005 Perawat
4 Beti Warih Wijayamti,Amd.Kep 19791207 200604 2 007 Perawat
5 Binti Awaliyah,Amd.Kep 19800124 200701 2 008 Perawat
6 Dwi Puji Hastutik,Amd.Kep 19800918 200501 2 026 Perawat
7 Etik Wahyudiana,Amd.Kep 19840430 201001 2 002 Perawat
8 Fitri Setyowati,Amd.kep 19790831 200604 2 010 Perawat
9 Galih Wicaksono,Amd.Kep 851026014082018012 Perawat
10 Idha Nurchayati,Amd.Kep 19790122 200710 2 002 Perawat
11 Joko Purnomo,Amd.Kep 881024014082018016 Perawat
12 Karmawan,Amd.Kep 19780414 200604 1 021 Perawat
13 Lulik Agus Suhendro,Skep 860409014082018018 Perawat
14 Rudianto,Amd.Kep 841101014082018028 Perawat
15 Septiyani Dwi Astuti,Amd.Kep 19850911 201903 2 011 Perawat
16 Siti Purwati,Amd.Kep 19931007 201903 2 011 Perawat
17 Siti Rosidah,Amd.Kep 19780302 200604 2 021 Perawat
18 Sudarsi,Amd.Kep 19780408 200701 2 018 Perawat
19 Tyas Saputri,Amd.Kep 19951114 201903 2 010 Perawat
20 Umi Roehkayatin,Amd.Kep 19790330 200901 2 005 Perawat
21 Yusuf Wisnu Pribadi,Amd.Kep 19761222 200604 1 017 Perawat

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke perawat. Pelimpahan
wewenang ini berlaku pada Unit Gawat Darurat.
mestinya.
dr.Agung Wahyu Hidayat Siti Rosidah,Amd.Kep

Dokter Puskesmas Koordinator Unit Gawat Darurat
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006

wewenang ini berlaku pada Ruang Rawat Inap.
mestinya.
dr.Agung Wahyu Hidayat Sudarsi,Amd.Kep

Dokter Puskesmas Koordinator Rawat Inap
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
1 Andhika Rahmawati,Skep,Ners 19850907 200901 2 006 Perawat
2 Endang Wahyuni,Amd.Kep 19680121 199103 2 007 Perawat
3 Fadjri Agus Triono,Amd.Kep 19700823 199703 1 008 Perawat
4 Iksan Sayuti,Skep.Ners 19620718 198603 1 004 Perawat
5 Nuril Syamsiyah,Amd.Kep 19660105 198812 2 001 Perawat
6 Siti Rumsiyah,Amd.Kep 19661107 198812 2 001 Perawat
7 Susilowati,Amd.kep 19691129 199303 2 006 Perawat
wewenang ini berlaku pada Ruang Pelayanan Umum ( BP ).
mestinya.
dr.Agung Wahyu Hidayat Nuril Syamsiyah,Amd.Kep

Dokter Puskesmas Koordinator Pelayanan Umum
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
1 Dety Purnawati,Amd.Keb 19780408 200701 2 018 Bidan
2 Devina Wulandari, Amd Keb 940102014082018007 Bidan
3 Dian Citra Resmi,Amd.Keb 19830129 201406 2 007 Bidan
4 Dian Triwulaningsih,Amd.Keb 19830305 200510 2 009 Bidan
5 Dwi Wahyu Mufidah,Amd Keb 920101014082018010 Bidan
6 Eti Diana Wulandari, Amd Keb 890126014082018011 Bidan
7 Helly Rochmadhona R,Amd Keb 860513014082018013 Bidan
8 Liestyorini H,Amd.Keb 19740525 200604 2 021 Bidan
9 Murniati,Amd.Keb 19750608 200112 2 003 Bidan
10 Nita Widiawati,Amd Keb 891107014082018024 Bidan
11 Noor Rahma Indriana,Amd Keb 901029014082018025 Bidan
12 Nur Hamidah.Amd.Kep 19751025 200012 2 002 Bidan
13 Nur Isrofiah,Amd.Keb 13.4.04815761 Bidan
14 Nurul Istiqomah,Amd.keb 19770914 200701 2 017 Bidan
15 Puji Winarsih,Amd.Keb 19820220 201406 2 004 Bidan
16 Rosyda Noor H, Amd Keb 930528014082018027 Bidan
17 Siti Sundari,Amd.Keb 19770621 200312 2 004 Bidan
19 Titin Mukibati,Amd.Keb 19740510 200604 2 022 Bidan
20 Tutik Rokimah,SST 19670426 198812 2 002 Bidan
21 Warsi,Amd.Keb 19740516 200604 2 010 Bidan
22 Wiwin Fajar K,Amd Keb 960118014082018035 Bidan
23 Yethi S.R,Amd.Keb 19790719 200701 2 015 Bidan

2. Tindakan bedah minor kandungan dan kebidanan
3. Tindakan kegawatdaruratan kandungan dan kebidanan
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke bidan. Pelimpahan
wewenang ini berlaku pada PONED.
mestinya.
NGRAMBE, tgl ….........
dr.Agung Wahyu Hidayat Tutik Rokimah,SST

Dokter Puskesmas Koordinator PONED
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro No 18 C Ngrambe – Ngawi Telp. (0351) 730118 Ngrambe

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
1 Gusrina Dewi,Amd.Keb 19740817 199302 2 002 Bidan
2 Binti Masruroh,Amd Keb 860520014082018006 Bidan
3 Rina Setiyo Wati,Amd.Keb 930316014082018026 Bidan

3. Tindakan kegawatdaruratan kandungan dan kebidanan
wewenang ini berlaku pada Ruang Pelayanan KIA.
mestinya.
NGRAMBE, tgl ….........
dr.Agung Wahyu Hidayat Gusrina Dewi,Amd.Keb

Dokter Puskesmas Koordinator KIA
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro No 18 C Ngrambe – Ngawi Telp. (0351) 730118 Ngrambe

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
No Nama NIP/NRP Wilayah Kerja
1 Dian Citra Resmi,Amd.Keb 19830129 201406 2 007 Hargomulyo
2 Dian Triwulaningsih,Amd.Keb 19830305 200510 2 009 Giriharjo
3 Murniati,Amd.Keb 19750608 200112 2 003 Wakah
4 Nita Widiawati,Amd Keb 891107014082018024 Krandegan
5 Nur Hamidah,Amd.Keb 19751025 200012 2 002 Babadan
6 Nur Isrofiah,Amd.Keb 13.4.04815761 Pucangan
7 Nurul Istiqomah,Amd.keb 19770914 200701 2 017 Sidomulyo
8 Puji Winarsih,Amd.Keb 19820220 201406 2 004 Mendiro
9 Titin Mukibati,Amd.Keb 19740510 200604 2 022 Sambirejo
10 Yethi S.R,Amd.Keb 19790719 200701 2 015 Setono
11 Umi Riyanti,Amd.Keb 19750403 200604 2 026 Cepoko

3. Tindakan kegawatdaruratan Kandungan dan kebidanan
wewenang ini berlaku pada POLINDES di wilayah kerja UPT Puskesmas Ngrambe.
mestinya.
dr.Agung Wahyu Hidayat Tutik Rokimah,SST

Dokter Puskesmas Koordinator BIDAN
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

Nama : Bambang Warsidi
NIP : 19771021 200701 1 006
Jabatan : Koordinator Laboratorium .
Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan : Pemeriksaan Gula darah pada pasien di luar
jam kerja dan pasien gawat darurat, sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang
dari Analis Laboratorium ke perawat.
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Ruang Rawat Inap.
mestinya.
Bambang Warsidi Sudarsi,Amd.Kep

Analis Puskesmas Koordinator Rawat Inap
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan : Pemeriksaan Gula darah pada pasien di luar
jam kerja dan pasien gawat darurat, sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang
dari Analis Laboratorium ke perawat.
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Unit Gawat Darurat.
Demikian surat pelimpahan wewenang dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bambang Warsidi Siti Rosidah,Amd.Kep

Analis Laboratorium Koordinator UGD
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /404.102.014/2019

NIP : 19771021 200701 1 006
1 Dety Purnawati,Amd.Keb 19780408 200701 2 018 Bidan
2 Devina Wulandari, Amd Keb 940102014082018007 Bidan
3 Dian Citra Resmi,Amd.Keb 19830129 201406 2 007 Bidan
4 Dian Triwulaningsih,Amd.Keb 19830305 200510 2 009 Bidan
5 Dwi Wahyu Mufidah,Amd Keb 920101014082018010 Bidan
6 Eti Diana Wulandari, Amd Keb 890126014082018011 Bidan
7 Helly Rochmadhona R,Amd Keb 860513014082018013 Bidan
8 Liestyorini H,Amd.Keb 19740525 200604 2 021 Bidan
9 Murniati,Amd.Keb 19750608 200112 2 003 Bidan
10 Nita Widiawati,Amd Keb 891107014082018024 Bidan
11 Noor Rahma Indriana,Amd Keb 901029014082018025 Bidan
12 Nur Hamidah.Amd.Kep 19751025 200012 2 002 Bidan
13 Nur Isrofiah,Amd.Keb 13.4.04815761 Bidan
14 Nurul Istiqomah,Amd.keb 19770914 200701 2 017 Bidan
15 Puji Winarsih,Amd.Keb 19820220 201406 2 004 Bidan
16 Rosyda Noor H, Amd Keb 930528014082018027 Bidan
17 Siti Sundari,Amd.Keb 19770621 200312 2 004 Bidan
19 Titin Mukibati,Amd.Keb 19740510 200604 2 022 Bidan
20 Tutik Rokimah,SST 19670426 198812 2 002 Bidan
21 Warsi,Amd.Keb 19740516 200604 2 010 Bidan
22 Wiwin Fajar K,Amd Keb 960118014082018035 Bidan
23 Yethi S.R,Amd.Keb 19790719 200701 2 015 Bidan
Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan : Pemeriksaan darah Haemoglobin dan Urin 3

Parameter pada pasien di luar jam kerja dan pasien gawat darurat, sesuai dengan
prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Analis Laboratorium ke bidan.
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pelayanan PONED.
mestinya.

Bambang Warsidi Tutik Rokimah,SST

Analis Laboratorium Koordinator PONED
Mengetahui ,
NIP. 19740616 200212 2 004

2.3.9.2 SK Pendelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.3.9.2 SK Pendelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE

Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan

7. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 60 Tahun 2017 tentang UPT

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE TENTANG

KESATU : Pendelegasian wewenang dilakukan sebagai wujud akuntabilitas

TATA CARA PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Pendelegasian wewenang dilakukan apabila Pimpinan, Penanggungjawab atau

B. PENDELEGASIAN WEWENANG BIDANG KLINIS.

6. Pemberian delegasi wewenang secara jelas dituangkan dalam Surat Pendelegasian

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Suratno,Amd.Kep

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Supardi,Amd.Kep

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

drg. Rena Dhiar Erawati Fendik Setiawan, A.Md.KG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Siti Rosidah,Amd.Kep

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Sudarsi,Amd.Kep

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr.Agung Wahyu Hidayat Nuril Syamsiyah,Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Tutik Rokimah,SST

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Gusrina Dewi,Amd.Keb

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan :

dr.Agung Wahyu Hidayat Tutik Rokimah,SST

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bambang Warsidi Sudarsi,Amd.Kep

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bambang Warsidi Siti Rosidah,Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan : Pemeriksaan darah Haemoglobin dan Urin 3

NGRAMBE, tgl ............

Bambang Warsidi Tutik Rokimah,SST

Anda mungkin juga menyukai