PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tirta Atmaja Kecamatan Kabandungan Telepon. 0266 - 620766
Email : pkmkabandungan@yahoo.comKode Pos 43368

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
NOMOR : KP.00/005/SK/PKM-KBD/C/IX/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA PUSKESMAS KABANDUNGAN

Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan komitmen dan

motivasi pemberi layanan kesehatan yang bergantung kepada
kemampuannya dalam melaksanakan tugas dengan cara yang
optimal sebagai profesi layanan kesehatan, perhatiannya terfokus
kepada dimensi kompetensi teknis, efektivitas dan keamanan;
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang terfokus
kepada kompetensi teknis, efektivitas dan keamanan diperlukan
pendelegasian wewenang dari Dokter/Kepala Puskesmas kepada
petugas kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensi teknis yang
dimiliki;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang di UPTD
Puskesmas Kabandungan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5094);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Keperawatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.574/MenKes/SK/IV/2000
 tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Pendelegasian Wewenang di UPTD Puskesmas Kabandungan

KESATU : Menunjuk nama petugas sebagai petugas pengganti dalam

melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensinya;

KEDUA : Pendelegasian wewenang dilaksanakan dari :
a. Pendelegasian wewenang dari dokter umum kepada bidan
dalam melaksanakan pelayanan MTBS, KIA/KB, Bidan Desa,
Posyandu dan Pustu.
b. Pendelegasian wewenang dari dokter umum ke perawat di Poli
Umum dan di Ruang Tindakan;
c. Pendelegasian wewenang dari dokter umum ke perawat gigi;
KETIGA : Pendelegasian wewenang UPTD Puskesmas Kabandungan
sebagaimana tertuang pada lampiran dan merupakan bagian yang
KEEMPAT :
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada UPTD
Puskesmas Kabandungan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kabandungan
Pada tanggal : 01 September 2022
KEPALA PUSKESMAS KABANDUNGAN

SUPRAPTO
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kabandungan
Nomor : KP.00/005/SK/PKM-KBD/C/IX/2022
Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG DI
UPTD PUSKESMA KABANDUNGAN

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Pamella Kusuma Werdanie
NIP : 198003142010012012
Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli Umum,

Ruang TB Paru, Ruang tindakan dan Pustu yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Fery Surahman, S.Kep,
2. Risman, Amd.Kep
3. Andrian Maolana, Amd.Kep
4. Andri Triguna, Amd..Kep
5. Maulina Resa, Amd.Kep
6. Yuli Nofebrianti, S.Kep,Ners
7. Jafar sidik, S.Kep,Ners
8. Erika Nova Aviananda, Amd.Kep

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR, PENANGANAN LUKA

SEDERHANA, TERAPI DASAR, PENGISIAN REKAM MEDIS, PENULISAN RESEP
selama dokter tidak berada di tempat, tetapi bila dalam keadaan darurat Petugas paramedis
diperbolehkan melakukan tindakan yang bersifat emergensi untuk membantu stabilitas
keadaan pasien dengan melakukan tindakan atas persetujuan dokter, yaitu PEMASANGAN
INFUS DAN TINDAKAN PENJAHITAN SITUASIONAL sebelum dirujuk ke Rumah
Sakit.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kabandungan, 01 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kabandungan Dokter UPTD Puskesmas Kabandungan

H. SUPRAPTO, S.KM dr. Pamella Kusuma Werdanie

NIP. 196706241990031008
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Pamella Kusuma Werdanie
NIP : 198003142010012012
Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis untuk Poli

KIA/KB, MTBM, Posyandu dan Pustu yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Titin Sumartini, Amd.Keb
2. Rista Oktaviani, Amd.Keb
3. Elis Liswati, Amd.Keb
4. Sri Sintawati, Amd.Keb
5. Resti Nadianti, Amd.Keb
6. Eneng Supriati, Amd.Keb
7. Selly Silvani, Amd.Keb
8. Dede Yeni Aristiani, S.Tr,Keb
9. Cisri Maryati, Amd.Keb
10. Siti Hasanah Fikria, S. Tr.Keb,
11. Riana Yuliani, Amd.Keb

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR, PENANGANAN

PERSALINAN NORMAL, TINDAKAN INJEKSI KB, PEMASANGAN DAN
PELEPASAN IUD, PEMASANGAN DAN PELEPASAN IMPLAN, TERAPI DASAR,
PENGISIAN REKAM MEDIS, PENULISAN RESEP selama dokter tidak berada di tempat,
tetapi bila dalam keadaan darurat Petugas paramedis diperbolehkan melakukan tindakan
yang bersifat emergensi untuk membantu stabilitas keadaan pasien dengan melakukan
tindakan atas persetujuan dokter, yaitu PEMASANGAN INFUS DAN TINDAKAN
PENJAHITAN SITUASIONAL sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kabandungan, 01 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kabandungan Dokter UPTD Puskesmas Kabandungan

H. SUPRAPTO, S. KM dr. Pamella Kusuma Werdanie

NIP. 196706241990031008