PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEBULU I
Alamat : Jl. Ahmad Yani RT. 006 Kecamatan Sebulu Telp. 0541 6722874
Email : pkm.sebulu1@gmail.com / puskesmas1sebulu@gmail.com Kode Pos 75552

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I
NOMOR : P-008/DINKES/PUSK-SBL.I/065/1/2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJARIAL UPTD PUSKESMAS SEBULU I

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I,

Menimbang : a. Bahwa wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di

Puskesmas ditetapkan dengan pendelegasian wewenang dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan
yang ditetapkan;
b. Bahwa Pendelegasian wewenang yang dimaksud adalah
pendelegasian manajerial apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sebulu I tentang Pendelegasian Wewenang
(Manajerial);
d. Bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sebulu I NOMOR : P-008/DINKES/PUSK-SBL.I/065/1/2023,
maka Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sebulu I Nomor :
455.11/SK/016/II/2018 dinyatakan tidak berlaku lagi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 5063);
3. Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);

1 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I

 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Tekhnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusu Darah, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.07.01/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
KESATU : Pendelegasian wewenang merupakan tindakan mempercayakan tugas,
kewenangan hak, tanggung jawab dan pertanggung jawaban dari
pimpinanan kepada bawahan secara individu dalam setiap posisi tugas.
KEDUA : Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya, dan koordinator pelayanan
wajib melakukan pendelegasian wewenang dan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan apabila meninggalkan tugas dan menetapkan kriteria
yang jelas untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu
diberikan.
KETIGA : Format pendelegasian wewenang Puskemas sebagai mana yang tercantum
dalam Lampiran yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya bila ternyata ada kekeliruan dalam
penetapannya.
Ditetapkan di Sebulu
Pada tanggal 04 Januari 2023
KEPALA,

ABDULLAH

2 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I
NOMOR : P-008/DINKES/PUSK-SBL.I/065/1/2023
TANGGAL : 04 Januari 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

FORMAT PENDELEGASIAN WEWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEBULU I
Alamat : Jl. Ahmad Yani RT. 006 Kecamatan Sebulu Telp. 0541 6722874
Email : pkm.sebulu1@gmail.com / puskesmas1sebulu@gmail.com Kode Pos 75552

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : P-……./DINKES/PUSK-SBL.I/875.1/…/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Sebagai …….. UPTD Puskesmas Sebulu I, memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Sebagai …………... di Puskesmas Sebulu I sejak tanggal …………….. s/d ……………….
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.
Sebulu,
Pemberi Wewenang Penerima Wewenang

……………………………… …………………………
………….. ………..
NIP. ………………………… NIP. …………………….
Mengetahui;
Kepala/KASUBBAG TU UPTD Puskesmas Sebulu I,

…………………………..
……
NIP.……………………..

Ditetapkan di Sebulu
Pada tanggal 04 Januari 2023
KEPALA,

ABDULLAH

3 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I

4 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I