PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl.Kawedanan No.2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email: ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
NOMOR : 800/ 0200.i /2023

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PROGRAM
UPTD PUSKESMAS NGAWEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN,

Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu
disusun pengorganisasian yang jelas di UPTD Puskesmas
Ngawen, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab, koordinator dan pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
kewenangan yang diberikan;
b. bahwa demi kelancaran di masing masing program di UPTD
Puskesmas Ngawen ditetapkan penanggung jawab dan
koordinator program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Ngawen;

Mengingat : 1. Undang_Undang Dasar Tahun 1945;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Blora Nomor 35 Tahun 2019 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksanaan Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Nomor
800/0018.1/2022 tentang Struktur Organisasi Puskesmas
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN
KOORDINATOR PROGRAM.

KESATU : Menunjuk nama penanggung jawab dan koordinator program

untuk melaksanakan program yang ada di UPTD Puskesmas
Ngawen sebagaimana terlampir;
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya, koordinator program
bertanggungjawab kepada penanggung jawab program.
Penanggungjawab program bertanggung jawab kepada Kepala
UPTD Puskesmas Ngawen;
KETIGA : Lampiran adalah bagian yang tidak terpisahkan dari bagian
keputusan ini;
KEEMPAT Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Kepala
Puskesmas Ngawen Nomor 09/KAPUS/I/2019 tentang
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UPTD
PUSKESMAS NGAWEN dinyatakan tidak berlaku lagi;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 1 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN,

NUR ISTIFAH
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor : 800/ 0200.i /2023
Tanggal : 1 Maret 2023
Hal : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS NGAWEN TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB DAN KOORDINATOR
PROGRAM.

1. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NO NAMA
1 Sutrisno, S.Kep.,Ners
2 Guita Natalia Sari, S.Tr.Keb.,Bdn
3 dr. Antika Premi Vindasari
4 Sri Hariyanti, SST.,Bdn
5 Ertriyono, S.Kep.,Ners
5 Yuliastuti, S.Tr.Keb.,Bdn
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung jawab UKM dan keperawatan
kesehatan masyarakat
Penanggung jawab UKM Pengembangan
Penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan
laboratorium
Penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas
Penanggung jawab bangunan, prasarana,
dan peralatan puskesmas
Penanggung jawab mutu

2. KOORDINATOR PROGRAM
a. Penanggung jawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang
membawahi:
NO NAMA KOORDINATOR PROGRAM
1 Sri Widi Astuti, S.K.M Pelayanan promosi kesehatan
2 Elissa Damayanti, A.Md.Kes Pelayanan kesehatan lingkungan dan Olah
Raga
3 Nurul Faidah, S.Tr.Keb., Pelayanan kesehatan keluarga yang bersifat
Bdn. UKM
4 Froulien Ni'mah Kusnadhi, Pelayanan gizi yang bersifat UKM
S.Tr.Gz
5 Sri Hartati, S.Tr.Keb.,Bdn Pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit Tidak Menular (P3TM)
Rena Kartikaningtyas Utami, Pelayanan pencegahan dan pengendalian
SST., Ners penyakit Menular (P3M)
6 Fitri Setyaning Rahayu, Pelayanan keperawatan kesehatan
A.Md.Kep masyarakat

b. Penanggung jawab UKM Pengembangan, membawahi :

 NO NAMA
1 Siti Asiyah, A.Md.Keb
2 Kurnia Wita Nilamsari,
A.Md.Keb
3 Tomy Subari, A.Md.Kep
4 Puji Astuti, AMK
5 drg. Bestari Nurfera
6 Sri Kasmini, A.Md.Kep
c. Penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium membawahi :
NO NAMA
1 Ajeng Nur Hafizarini, A.Md
2 dr. Dewi Trisnawati
3 Sri Hariyanti, SST.,Bdn
4 drg. Bestari Nurfera
5 Ratini, A.Md.Kep
6 Siti Asiyah, A.Md.Keb
7 Sri Hartati, S.Tr.Keb., Bdn
8 Evy Mega Widayanti, S.Gz
9 Rena Kartikaningtyas Utami,
SST, Ners
10 Atiek Mimilia Dewi,
A.Md.Kep
11 Retno Sri Hayati, S.Tr.Keb.,
Bdn.
12 Venta Aldrin Vadika, A.Md.
Farm
13 Diyah Ayu Pratiwi, A.Md
d. Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas,
membawahi:
NO NAMA
1 Sri Hariyanti, SST.,Bdn
2 Sri Hariyanti, SST.,Bdn
3 Retno Sri Hayati, S.Tr.Keb.,
Bdn.
4 Supriyanto, S.Kep
KOORDINATOR PROGRAM
Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehatan AUSREM
Pelayanan Kesehatan ODGJ
Pelayanan kesehatan Tradisional
Pelayanan UKGSM
Pelayanan Kesehatan INDERA
KOORDINATOR PROGRAM
Pelayanan Pendaftaran
Pelayanan pemeriksaan umum
Pelayanan KIA – KB
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Pemeriksaan Lansia
Pelayanan Konsultasi PKPR
Pelayanan gizi yang bersifat UKP
Pelayanan Pemeriksaan Khusus
Pelayanan Gawat Darurat dan Rawat Inap
Pelayanan Persalinan (PONED)
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Laboratorium
KOORDINATOR PROGRAM
Puskesmas pembantu, Bidan Desa dan
Poliklinik Kesehatan Desa
Praktik bidan desa
Jejaring Puskesmas
Puskesmas Keliling
e. Penanggung jawab bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas (Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan)
NO NAMA KOORDINATOR PROGRAM
1 Ertriyono, S.Kep.,Ners Keselamatan dan Keamanan
2 Elissa Damayanti, A.Md.Kes Pengelola B3

3 Supriyanto, S.Kep Tanggap Bencana

4 Supriyanto, S.Kep Pencegahan dan Penanggulangan Bencana
5 Eko Sugiyono, S.Kep, Ners Ketersediaan Alkes

6 Eko Sugiyono, S.Kep, Ners Utilitas

7 dr. Antika Premi Vindasari Diklat MFK

f. Penanggung jawab mutu, membawahi :

NO NAMA KOORDINATOR PROGRAM
1 dr. Dewi Trisnawati Keselamatan Pasien
2 dr. Dewi Trisnawati Manajemen Resiko
3 drg. Bestari Nurfera PPI
4 dr. Antika Premi Vindasari Audit Internal
5 Elissa Damayanti, A.Md.Kes K3
7 Supriyanto, S.Kep Mutu KMP,UKM,UKP

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN

NUR ISTIFAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl.Kawedanan No.2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email: ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

LEMBAR VERIFIKASI/PENGESAHAN

Tanggapan
….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Penanggungjawab Mutu Ka Subbag Tata usaha

Yuliastuti S.Tr.Keb.,Bdn Sri Purwati, S.Tr.Keb.,Bdn

NIP : 19760912 200604 2 022 NIP : 19760914 200604 2 017