LANGKAH-LANGKAH PERCEPATAN KREDENSIALING TENAGA

KESEHATAN DI PUSKESMAS

1. Setiap Nakes di Puskesmas (DOKTER, DOKTER GIGI, PERAWAT,

DAN BIDAN) baik ASN dan Non ASN menyampaikan DOKUMEN
PERSYARATAN kepada Kepala Puskesmas. Dokumen tsb adalah :
a. Permohonan KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN yang
bersifat self assesment (FORM 1)
b. Melampirkan DOKUMEN PENDUKUNG berupa :
 Daftar riwayat hidup (CONTOH TERLAMPIR)
 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
 Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku
 Sertifikat uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan bagi pejabat
fungsional kesehatan yang telah mengikuti uji kompetensi jabatan
fungsional kesehatan
 Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lainnya
(lima tahun terakhir)
 Surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan Pas foto
terbaru ukuran 4x6

2. Kepala Puskesmas melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen

kelengkapan yang disampaikan oleh tenaga kesehatan pengusul,
termasuk verifikasi dan validasi usulan kewenangan klinis berdasarkan
ruang lingkup pelayanan Puskesmas dengan menggunakan FORM 2

3. Kepala Puskesmas mengajukan Surat permohonan

kredensial/rekredensial tenaga kesehatan yang telah memenuhi
persyaratan dan telah lolos verifikasi dan validasi kepada Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan menggunakan :
a. FORM CONTOH SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL dan
b. MELAMPIRKAN DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG AKAN
DILAKUKAN KREDENSIAL (CONTOH TERLAMPIR)
CATATAN: tanggal surat menyesuaikan dg tanggal pelaksanaan
kredensial (terlampir tanggal pelaksanaan kredensial)

4. Selain Form2 dan surat usulan tsb diatas Puskesmas juga menyiapkan
Form-FORM kredensialing UNTUK SETIAP NAKES yang terdiri dari sbb
:
a. FORM 3, yaitu RINCIAN KEWENANGAN KLINIS.
yang sudah diisi JENIS PELAYANAN/TINDAKAN yang diusulkan oleh
Nakes ybs berdasarkan DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG
SUDAH DITETAPKAN OLEH DINKES LU
(Terlampir Daftar Kewenangan Klinis per Jenis Nakes)
diisi juga KODE daftar kewenangan klinis yang diminta.
b. FORM 4, yaitu KESIMPULAN REKOMENDASI TIM KREDENSIAL.
Pada Form 4 ini agar diisi TANGGAL pelaksanaan kredensialing dan
jika memungkinkan diisi juga kolom CATATAN dan SIMPULAN.
c. FORM 5, yaitu PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kab. LU.
 Pada Form 5 ini agar diisi TANGGAL pelaksanaan kredensialing
(tanggal dibuat beberapa hari setelah tanggal pelaksanaan
kredensialing)
dan jika memungkinkan diisi juga kolom CATATAN dan
MENERANGKAN, dan Nama Kepala Dinas Kesehatan Kab. LU.

5. Dokumen masing-masing nakes dimasukkan dalam map plastik snelhecter

yang terdiri dari :
a. FORM 1 SD FORM 5
b. DOKUMEN PENDUKUNG berupa :
 Daftar riwayat hidup (CONTOH TERLAMPIR)
 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
 Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku
 Sertifikat uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan bagi pejabat
fungsional kesehatan yang telah mengikuti uji kompetensi jabatan
fungsional kesehatan
 Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lainnya
(lima tahun terakhir)
 Surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan Pas foto
terbaru ukuran 4x6
c. Warna Map masing-masing jenis Nakes :
 Dokter (merah)
 Dokter Gigi (Kuning)
 Perawat (Hijau)
 Bidan (Biru)

6. Demikian semoga bisa membantu percepatan kredensialing Nakes Kab. LU

tahun 2023
FORM 1

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ... ( jenis tenaga kesehatan)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Tanda tangan:

Pengusul:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang
saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium Tanggal: Nomor:

(Sertifikat
Kompetensi):
Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:
Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):
Pelatihan/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Workshop/
Pengembangan
Kompetensi Lain
nya: 1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi
(STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
FORM 2

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama

tenaga kesehatan :
NIP :

Jabatan :

Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

VERIFIKA VALIDAS
SI I
No MATERI Tuliska
Nomor nV
. T Tangg Surat/
SEDANG PROSES
(Valid)/
angga al Sertifika
ADA

TV
TIDAK ADA

l Berakh t/ Kartu (Tidak

Dikelu ir Valid)/
ar kan Informa
si lain
jika
perlu
1. Daftar riwayat
hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5. Surat keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.
Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas ….......

(nama Puskesmas)

ttd(Nama lengkap) NIP

………………………………
 FORM CONTOH SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

KOP SURAT PUSKESMAS

Nomor : …………………. (nomor surat) … (tanggal

surat)

Lampiran : ………………….

Hal : Permohonan kredensial dan/atau rekredensial*

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota … (nama kabupaten/kota) Jalan …

(alamat)

… (nama kota)

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial

tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota … (nama
kabupaten/kota) periode … (nama bulan dan tahun pelaksanaan kredensial sesuai
jadwal), bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan/atau rekredensial*
tenaga kesehatan di Puskesmas … (nama Puskesmas) sebagaimana terlampir. Kami
lampirkan juga dokumen persyaratan b

erupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar

verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas … (nama

Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap) NIP

………………………………
Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau
rekredensial
Permohona
No. Nama Lengkap NIP Jabatan n
(Kredensial /
Rekredensia
l)

Kepala Puskesmas ….......

(nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap) NIP

………………………………
FORM 3

Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim

Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra
Tuliskan kode sesuai permintaan Bestari:
berdasarkan daftar Kode untuk Mohon melakukan telaah pada
Tenaga Kesehatan Pengusul yang setiap kewenangan klinis yang
tersedia. Setiap daftar kewenangan diminta. Cantumkan persetujuan
klinis yang diminta harus tercantum sesuai dengan kode yang tersedia.
kodenya. Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan pada akhir
perbaikan setelah kewenangan klinis bagian.
ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kode untuk Tim
Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Diminta Rekomend
Pelayanan/Tindakan asi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda
Tangan
FORM 4

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak
dengan direkomendasikan
Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan) dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis
yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang
melakukan
penilaian)

(..............................) (..................................)
FORM 5

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan) dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(….....................

)
B. CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : .................................................................................................

Tampat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

Nomor Telepon/Ponsel : .................................................................................................

Alamat Email : .................................................................................................

Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*

Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai

pejabat fungsional) Kategori

Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*

Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*

Keterangan: *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. .......................................................................................................

2. .......................................................................................................

3. .......................................................................................................

4. .......................................................................................................

III. PENGALAMAN KERJA

1. .......................................................................................................

2. .......................................................................................................
 3. .......................................................................................................

4. .......................................................................................................

IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. .......................................................................................................

2. .......................................................................................................

3. .......................................................................................................

4. .......................................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

(tempat dan tanggal pembuatan) Hormat saya,

(ttd)

(nama lengkap dan gelar)

 TANGGAL PELAKSANAAN KREDENSIALING

Tanggal dan Bulan Pelaksanaan

No Nama Puskesmas Kredensialing
Jan-23 Feb-23 Mar-23 Apr-23
1 Puskesmas Abung Kunang 16
2 Puskesmas Batu Nangkop 19
3 Puskesmas Blambangan 23
4 Puskesmas Bukit Kemuning 26
5 Puskesmas Bumi Agung 30
6 Puskesmas Cempaka 2
7 Puskesmas Gedung Negara 6
8 Puskesmas Kalibalangan 8
9 Puskesmas Karang Sari 13
10 Puskesmas Kemalo Abung 15
11 Puskesmas Ketapang 20
12 Puskesmas Kotabumi I 22
13 Puskesmas Kotabumi II 2
14 Puskesmas Kotabumi Udik 6
15 Puskesmas Kubuhitu 8
16 Puskesmas Madukoro 14
17 Puskesmas Mulyorejo 16
18 Puskesmas Negara Ratu 20
19 Puskesmas Ogan Lima 23
20 Puskesmas Pekurun 27
21 Puskesmas Semuli Raya 3
22 Puskesmas Subik 6
23 Puskesmas Tanjung Raja 10
24 Puskesmas Tatakarya 13
Puskesmas Tulang Bawang
25 Baru 18
26 Puskesmas Ulak Rengas 20
27 Puskesmas Wonogiri 26

Kewenang Klinis Bagi Dokter Gigi Umum di Puskesmas

1. Anamnesis
2. Mengenali gejala dan tanda klinis penyakit/kelainan diluar penyakit/kelainan gigi dan mulut,
untuk kemudian dilakukan rujukan
3. Pemeriksaan intra dan ekstra oral
4. Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
5. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium klinik
6. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium patologi anatomi
7. Menegakan diagnosis penyakit/kelainan gigi dan mulut
8. Menetapkan prognosis dan rencana perawatan penyakit/kelainan gigi dan mulut
9. Mengisi rekam medis
10. Membuat surat rujukan
11. Membuat resep
12. Membuat surat keterangan sakit
13. Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/kelainan gigi dan mulut
14. Sterilisasi dan asepsis
15. Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
16. Anastesi lokal
17. Pencabutan gigi Anak
18. Pencabutan gigi dewasa Non Komplikasi
19. Odontektomi M3 Kelas I A
20. Penatalaksanaan perdarahan
21. Penatalaksanaan sinkop
22. Penatalaksanaan shock anaphylactic
23. Basic Life Support
24. Penatalaksanaan tingkah laku anak
25. Pit dan fissure sealant
26. Topikal aplikasi fluor
27. Preventif restorative treatment
28. Tumpatan gigi Kelas I, II, III, IV, V, dan VI
29. Pulp capping direct
30. Pulp capping indirect
31. Scaling dan Root Planning
32. Kuretase jaringan pendukung gigi
33. Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut
34. Melakukan KIE Informed Consent
35. Melakukan DHE
36. Memahami kewaspadaan Standar dan Keselamatan Pasien