PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEBULU I
Alamat : Jl. Ahmad Yani RT. 006 Kecamatan Sebulu Telp. 0541 6722874
Email : pkm.sebulu1@gmail.com / puskesmas1sebulu@gmail.com Kode Pos 75552

LEMBAR KUESIONER PEMANTAUAN PENERAPAN KODE

ETIK PUSKESMAS SEBULU I
TAHUN 2023
Yth, Bapak/Ibu,

Dalam Rangka meningkatkan kepatuhan terhadap pelaksanaan kode etik pegawai Puskesmas Sebulu I,
Kami mohon Bapak/Ibu untuk mengisi lembar evaluasi ini secara lengkap dan Objektif.

Atas Kerjasama Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima

kasih, Nama :

Unit :

Mohon diisi dengan memberikan tanda √ dengan penilaian pada kolom yang tersedia di setiap
pertanyaan.

No Uraian ya Tidak

1 Harus menjunjung tinggi sumpah

Medis/Para Medis/Pegawai
2 Dalam memberikan pelayanan tidak boleh
dipengaruhi oleh pertimbangan
keuntungan pribadi.
3 Seorang medis dan para medis hanya
memberi keterangan atau pendapat yang dapat
dibuktikan.
4 Dalam melakukan pekerjaannya, seorang
medis dan para medis harus mengutamaan/
mendahulukan kepentingan masyarakat dan
memperhatikan semua aspek pelayanan
kesehatan yang menyeluruh (promotif,
preventif, kuratif, dan rahabilitatif).
5 Setiap medis dan paramedis wajib
bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan
segala ilmu dan ketrampilannya untuk
kepentingan penderita.
6 Senantiasa melakukan profesinya dalam
pelayanan secara profesional.
7 Setiap medis dan para medis wajib
merahasiakan segala sesuatu yang diketahui
tentang seorang penderita, bahkan juga setelah
penderita itu meninggal dunia.
8 Setiap medis dan para medis wajib
melakukan pertolongan darurat sebagai suatu
tugas perikemanusiaan.
9 Setiap medis dan para medis hendaklah
senantiasa mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan.
10 Dalam memberikan pelayanan, medis dan
para medis tidak boleh sambil telpon, makan
ataupun ngobrol diluar kepentingan pekerjaan.

Kolom dibawah ini diisi saran, harapan, atau informasi lainnya yang perlu disampaikan atas
pelaksanaan tugas tim.