Survei Puskesmas

tentang Keselamatan Pasien(Versi 2.0

AHRQ)

Instruksi

Survei ini meminta pendapat Anda tentang masalah keselamatan pasien, kesalahan
medis, dan pelaporan kejadian di Puskesmas Anda dan akan memakan waktu sekitar
10-15 menit untuk diselesaikan. Jika pertanyaan tidak berlaku untuk Anda atau
Puskesmas Anda atau Anda tidak tahu jawabannya, silakan pilih “Tidak Berlaku atau
Tidak Tahu”.

• “Keamanan pasien ”didefinisikan sebagai penghindaran dan pencegahan cedera pasien atau
efek samping yang dihasilkan dari proses pemberian layanan kesehatan.

• A "peristiwa keselamatan pasien ”didefinisikan sebagai segala jenis kesalahan, kekeliruan,

atau insiden yang terkait dengan perawatan kesehatan, terlepas dari apakah itu mengakibatkan
bahaya pasien atau tidak.

Posisi Anda
Apa posisi Anda di Puskesmas ini? (Pilih SATU jawaban)
a. Dokter
b. Perawat
c. Staf Klinis Lainnya (Bidan, apoteker, dll)
d. Penanggung Jawab/coordinator/Ketua
e. Penunjang
f. Lainnya (sebutkan)………………

Tempat Bekerja Anda

Pikirkan Ruang tempat bekerja Anda di Puskesmas dimana paling banyak membutuhkan waktu
kerja Anda.
a. Pendaftaran dan Rekam Medik
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Pemeriksaan Khusus
d. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
e. Ruang KIA, KB, dan Imunisasi
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
g. Ruang Farmasi
h. Ruang Persalinan
i. Ruang Rawat Paska Persalinan
j. Ruang Laboratorium
k. Ruang ASI
l. Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan
m. Luar Gedung/Fasyankes
n. Administrasi
o. Lain-lain (sebutkan)………………….
 BAGIAN A : Ruang/Area Kerja Anda
Bekerja Anda
Seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut tentang ruang/area kerja Anda?
Tidak
Sangat
Pikirkan tentang ruang/area kerja Tidak Ragu- Sangat Berlaku/
Tidak Setuju
Anda: Setuju Ragu Setuju Tidak
Setuju
tahu
1 2 3 4 5 6
Di ruang ini, kami bekerja sama
sebagai tim yang efektif
Di ruang ini, kami memiliki staf
yang cukup untuk menangani
beban kerja
Staf di ruang ini bekerja lebih lama
dari waktu terbaik untuk perawatan
pasien
Ruang ini secara berkala meninjau
proses kerja untuk menentukan
apakah diperlukan perubahan
untuk meningkatkan keselamatan
pasien

Ruang ini terlalu mengandalkan

staf temporer, float, atau PRN
Di ruang ini, staf merasa kesalahan
mereka dibebankan pada mereka
Saat sebuah peristiwa dilaporkan
dalam ruang ini, rasanya seperti
orangnya yang ditulis, bukan
masalahnya

Selama masa sibuk, staf di ruang

ini saling membantu
Ada masalah dengan perilaku tidak
sopan yang dilakukan oleh mereka
yang bekerja di ruang ini
Saat staf melakukan kesalahan,
ruang ini berfokus pada
pembelajaran daripada
menyalahkan individu
Kecepatan kerja di ruang ini sangat
terburu-buru sehingga berdampak
negatif terhadap keselamatan
pasien

Di ruang ini, perubahan untuk

meningkatkan keselamatan pasien
dievaluasi untuk melihat seberapa
baik mereka bekerja

Di ruang ini, kurangnya dukungan

staf yang terlibat dalam kesalahan
keselamatan pasien
 Ruang ini membiarkan masalah
keselamatan pasien yang sama
tetap terjadi

BAGIAN B: Supervisor, Manajer, atau Pemimpin Klinis Anda

Seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut tentang atasan langsung, manajer,
atau pemimpin klinis Anda?

Tidak
Sangat
Pikirkan tentang ruang/area kerja Tidak Ragu- Sangat Berlaku/
Tidak Setuju
Anda: Setuju Ragu Setuju Tidak
Setuju
tahu
1 2 3 4 5 6
Supervisor, manajer, atau
pemimpin klinis saya dengan serius
mempertimbangkan saran staf
untuk meningkatkan keselamatan
pasien

Atasan, manajer, atau pemimpin

klinik saya ingin agar kami bekerja
lebih cepat selama masa sibuk,
bahkan jika itu berarti mengambil
jalan pintas

Supervisor, manajer, atau

pemimpin klinis saya mengambil
tindakan untuk mengatasi masalah
keselamatan pasien yang menjadi
perhatian mereka

BAGIAN C: Komunikasi
Seberapa sering hal-hal berikut ini terjadi di ruang/area kerja Anda?
Tidak
Sangat
Pikirkan tentang ruang/area kerja Tidak Ragu- Sangat Berlaku/
Tidak Setuju
Anda: Setuju Ragu Setuju Tidak
Setuju
tahu
1 2 3 4 5 6
Kami diberitahu tentang kesalahan
yang terjadi di ruang ini
Ketika kesalahan terjadi di ruang
ini, kami membahas cara untuk
mencegahnya terjadi lagi
Di ruang ini, kami diinformasikan
tentang perubahan yang dibuat
berdasarkan laporan acara
Di ruang ini, staf angkat bicara jika
mereka melihat sesuatu yang dapat
berdampak negatif terhadap
perawatan pasien
 Ketika staf di ruang ini melihat
seseorang dengan otoritas lebih
melakukan sesuatu yang tidak
aman untuk pasien, mereka angkat
bicara

Saat staf di ruang ini angkat bicara,

mereka yang memiliki otoritas lebih
terbuka terhadap masalah
keselamatan pasien mereka

Di ruang ini, staf takut untuk

bertanya jika ada yang tidak beres

BAGIAN D: Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien

Sangat Tidak
Pikirkan tentang ruang/area kerja Tidak Rahu- Sangat
Tidak Setuju Berlaku/T
Anda: Setuju Ragu Setuju
Setuju idak tahu
1 2 3 4 5 6
Saat terjadi kesalahanditangkap
dan diperbaiki sebelum mencapai
pasien , seberapa sering hal ini
dilaporkan?
Ketika kesalahan sampai pada
pasien danbisa membahayakan
pasien, tapi tidak , seberapa sering
hal ini dilaporkan?

Dalam 12 bulan terakhir , berapa banyak kejadian keselamatan pasien Anda dilaporkan?

a Tidak ada
b 1 sd 2
c 3 sd 5
d 6 sd 10
e
11 atau lebih

BAGIAN E: Peringkat Keselamatan Pasien

Bagaimana Anda menilai ruang/area kerja Anda tentang keselamatan pasien?

sangat bagus
Sangat buruk buruk bagus
bagus sekali

BAGIAN F: Puskesmas Anda

Seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut tentang Puskesmas Anda?

Pikirkan tentang ruang/area kerja Anda: Tidak

Sangat Tidak Tidak Sangat
Rahu-Ragu Setuju Berlaku/
Setuju Setuju Setuju
Tidak tahu
 Tindakan manajemen Puskesmas
menunjukkan bahwa keselamatan
pasien merupakan prioritas utama
Manajemen Puskesmas
menyediakan sumber daya yang
memadai untuk meningkatkan
keselamatan pasien

Manajemen Puskesmas
tampaknya tertarik pada
keselamatan pasien hanya setelah
peristiwa yang tidak diharapkan
terjadi

Saat memindahkan pasien dari

satu ruang ke ruang lain, informasi
penting sering kali tertinggal
Selama pergantian shift, informasi
perawatan pasien yang penting
sering diabaikan
Selama pergantian shift, ada waktu
yang cukup untuk bertukar semua
informasi kunci perawatan pasien

Pertanyaan Latar Belakang

Sudah berapa lama Anda bekerja di bidang ini?

a. Kurang dari 1 tahun
b. 1 sampai 5 tahun

c. 6 sampai 10 tahun
d. 11 tahun atau lebih
Di Puskesmas ini, sudah berapa lama Anda bekerja di Puskesmas Anda saat inisatuan/wilayah kerja ?
a. Kurang dari 1 tahun 1
b. sampai 5 tahun
c. 6 sampai 10 tahun
d. 11 tahun atau lebih
Biasanya, berapa jam per minggu Anda bekerja di siniRSUD ?
a. Kurang dari 30 jam per minggu 30
b. sampai 40 jam per minggu Lebih
c. dari 40 jam per minggu

Dalam posisi staf Anda, apakah Anda biasanya berinteraksi langsung atau kontak dengan pasien?
a. YA, saya biasanya melakukan interaksi atau kontak langsung
dengan pasien
b. TIDAK, saya biasanya TIDAK melakukan interaksi atau kontak
langsung dengan pasien

Komentar Anda
Silahkan memberikan komentar apapun tentang bagaimana hal-hal dilakukan atau dapat dilakukan di
Puskesmas Anda yang mungkin mempengaruhi keselamatan pasien.

Terima kasih telah menyelesaikan survei ini.