KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS WEDI
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Ruang/Unit : ………………………………………………………………………………………………..

INSTRUKSI:
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety,
medical error dan pelaporan insiden di Puskesmas anda.
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit anda

A. Unit/Ruangan Anda
Silahkan diisi pernyataan-pernyataan di bawah ini sesuai pendapat anda.
Lingkari jawaban anda.
Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
Karyawan di unit kami saling
1 2 3 4 5
1 mendukung satu sama lain
Unit kami memiliki jumlah staf yang
2 cukup untuk menangani beban kerja
1 2 3 4 5
yang berlebih

Bila unit kami ada pekerjaan yang

3 harus dilakukan dalam waktu cepat,
maka karyawan di unit kami bekerja
bersama-sama sebagai tim 1 2 3 4 5
untuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut

Petugas di unit kami saling

1 2 3 4 5
4 menghargai
Karyawan di unit kami bekerja dengan
5 waktu yang lebih lama dari normal
(lembur) untuk pelayanan pasien 1 2 3 4 5

Unit kami secara aktif melakukan

6 kegiatan untuk meningkatkan
keselamatan pasien (sosialisasi
1 2 3 4 5
bertukar informasi, diskusi mengenai
keselamatan pasien)

Unit kami banyak menggunakan tenaga

1 2 3 4 5
7 melebihi normal/tambahan untuk
kegiatan pelayanan pasien

20
 Karyawan unit kami sering merasa
8 bahwa kesalahan yang mereka lakukan 1 2 3 4 5
digunakan untuk menyalahkan,
memojokkan/ mengancam mereka
Kesalahan yang terjadi di unit ini
9 dijadikan pemicu untuk perubahan
1 2 3 4 5
kearah
yang positif/lebih baik
Jika ada KTD pada pasien
10 terjadi di unit ini adalah suatu hal 1 2 3 4 5
yang kebetulan
Bila salah satu area di unit kami
11 sangat sibuk, maka area lain dari unit
1 2 3 4 5
kami akan membantu.

Bila unit kami melaporkan suatu

12 insiden, maka yang menjadi fokus
pembicaraan adalah orang yang 1 2 3 4 5
berbuat salah bukan masalahnya

Sesudah membuat perubahan –

13 perubahan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, maka kami
1 2 3 4 5
senantiasa mengevaluasi
keefektifannya.

Kami merasa di unit kami bekerja

14r dalam keadaan “krisis”, dimana kami
harus melakukan banyak pekerjaan
1 2 3 4 5
dengan terburu-buru dalam melayani
pasien

Unit kami tidak pernah

`15 mengorbankan keselamatan pasien
1 2 3 4 5
dengan alasan banyak pekerjaan

Kami merasa khawatir kesalahan yang

16r kami buat akan dicatat di dokumen
1 2 3 4 5
pribadi kami oleh pimpinan

Di unit kami memiliki banyak

17r masalah mengenai keselamatan 1 2 3 4 5
pasien
Prosedur dan sistem di unit kami
18 sudah baik dalam mencegah
terjadinya kesalahan/error (KTD atau 1 2 3 4 5
KNC)
 B . Koordinator unit Anda
Silahkan nyatakan kesetujuan atau ketidakkesetujuan anda pada pernyataan di
bawah ini mengenai koordinator anda saat ini atau seseorang yang harus
secara langsung anda memberikan laporan.

Lingkari jawaban anda.

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
1 Koordinator di unit kami
memberikan pujian jika melihat
pekerjaan diselesaikan sesuai 1 2 3 4 5
prosedur keselamatan pasien yang
berlaku
2 Koordinator mendengarkan dan
mempertimbangkan
saran/masukan dari staf untuk
meningkatkan keselamatan pasien 1 2 3 4 5
dengan serius.

3r Bila beban kerja tinggi, Koordinator

kami meminta kami bekerja dengan
lebih cepat walaupun harus 1 2 3 4 5
mengambil jalan pintas.

4r Koordinator kami selalu

mengabaikan masalah keselamatan
pasien (KTD maupun KNC) yang 1 2 3 4 5
terjadi berulang-ulang di unit kami
B. Komunikasi
Seberapa sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja anda?

Lingkari jawaban anda.

Tidak Jarang Kadang-
No Pernyataan Sering Selalu
pernah sekali kadang
1 Atasan memberikan umpan balik
ke arah perbaikan berdasarkan
1 2 3 4 5
laporan
kejadian KTD maupun KNC
2 Kami bebas mengungkapkan
pendapat jika melihat sesuatu
yang bias berdampak negative 1 2 3 4 5
terhadap pelayanan pasien.

3 Kami diberitahu mengenai

kesalahan KTD maupun KNC 2 3 4 5
1
yang terjadi diunit kami.
4 Kami merasa bebas untuk
bertanya kepada sesama perawat
lain/dokter tentang keputusan 1 2 3 4 5
maupun tindakan
yang diambil unit
5 Di unit ini kami mendiskusikan
dengan sesama perawat/dokter
bagaimana cara mencegah
1 2 3 4 5
error/KTD dan KNC supaya
tidak terjadi lagi.

6 Kami merasa takut untuk

bertanya ketika mengetahui ada
1 2 3 4 5
yang tidak beres dalam
pelayanan pasien.
C. Frekuensi Pelaporan Insiden
Di unit anda, apabila kesalahan – kesalahan ini terjadi, seberapa sering
dilaporkan?

Lingkari jawaban anda.

Tidak Jarang Kadang-
No Pernyataan Sering Selalu
pernah sekali kadang
1 Bila terjadi kesalahn, tetapi
sempat diketahui dan dikoreksi
sebelum berdampak pada pasien,
1 2 3 4 5
seberapa sering hal ini
dilaporkan

2 Bila terjadi kesalahn, tetapi tidak

berpotensi mencederai pasien,
1 2 3 4 5
seberapa sering hal
ini dilaporkan
3 Bila terjadi kesalahan, yang dapat
mencederai pasien tetapi ternyata
tidak terjad i cidera, seberapa 1 2 3 4 5
sering hal
ini dilaporkan

D. Tingkat Keselamatan Pasien

Pilih tingkat keselamatan pasien pada unit anda
a. Sempurna
b. Sangat Baik
c. Bisa Diterima
d. Jelek/Buruk
e. Gagal

PUSKESMAS ANDA ,
Lingkari jawaban anda
Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
1 Manajemen Puskesmas
membuat suasana kerja yang
1 2 3 4 5
mendukung keselamatan pasien

2 Antar unit kami tidak saling

berkoordinasi dengan 1 2 3 4 5
baik
3 Bila terjadi konsultasi / rujukan
internal pasien dari satu unit ke unit
yang lain, pasti menimbulkan
1 2 3 4 5
masalah terkait dengan informasi
pasien
 4 Terdapat kerja sama yang baik
antar unit yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan pekerjaan 1 2 3 4 5
bersama

5 Sering kali tidak menyenangkan

bekerja dengan staf dari unit lain
1 2 3 4 5

7 Masalah sering timbul dalam

pertukaran informasi antar 1 2 3 4 5
unit
8 Tindakan manajemen
menunjukkan bahwa
1 2 3 4 5
keselamatan pasien
merupakan prioritas utama
9 Manajemen kelihatan tertarik pada
keselamatan pasien hanya sesudah
terjadi KTD (Kejadian Tidak 1 2 3 4 5
Diharapkan)

10 Unit-unit bekerja sama dengan baik

untuk memberikan pelayanan yang
1 2 3 4 5
terbaik untuk pasien

E. Jumlah Kejadian yang Dilaporkan

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan ke
Tim Mutu / Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ? Sebutkan
a. Tidak ada laporan insiden d. 6-10 laporan insiden
b. 1-2 laporan insiden e. 11-20 laporan insiden
c. 3-5 laporan insiden f. 21 atau lebih laporan insiden

F. Latar Belakang
1. Berapa lama anda bekerja
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
 2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

3. Apa posisi/jabatan anda di Puskesmas Wedi ?

a. Dokter g. Analis Laboratorium
b. Perawat h. Sanitarian
c. Apoteker I . Rekam medik
d. Asisten Apoteker l. Lain-lain………………
e. Ahli Gizi
f. Administrasi/Manajemen

4. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

5. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

G. Komentar Anda
Tulis Komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden atau pelaporan
insiden di Puskesmas
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Terimakasih atas kesedian bapak/ibu untuk mengisi kuesioner. Mohon untuk
periksa kembali jawaban dan pastikan sudah lengkap terisi semua.