CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SUR

Nama Pasien : ……………………………………………………

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM No. Rekam Medis : ……………………………………………………
Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Batam Tgl Lahir/Umur : ……………………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… )

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh peraw
dan dokter anestesi) operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan p

- Identitas dan gelang pasien Ya Tdk Ya
- Lokasi operasi Ya Tdk 2. Konfirmasi secara verbal :
- Prosedur Ya Tdk - Nama pasien
- Surat izin operasi Ya Tdk - Prosedur
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ?
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Review dokter bedah: Langkah apa yang aka
Ya Tdk Tidak kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, l
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ?
Tidak Ya ……………………………………………………………………………………
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi ……………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter anestesi: apa ada hal khusus y
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ……………………………………………………………………………………
dan terapi cairan sudah direncanakan ……………………………………………………………………………………
Review tim perawat : Apakah peralatan sud
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam m
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan
Ya Tidak dilakukan
(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

……………………………………………… Nama Operator : ………………………………………………………………………………

……………………………………………… Jenis Operasi/Tindakan:……………………………………………………………
………………………………………………

THE SIGN OUT (Pukul ……………… )

wat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator)

peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

- Nama prosedur tindakan Ya Tdk
- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya Tdk
Ya Tdk dengan benar/lengkap
Ya Tdk - Specimen telah di beri label (termasuk Ya Tdk
Ya Tdk nama pasien & asal jaringan spesimen)
m 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
Ya Tdk Tidak Ya ……………………………………………………

2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat

kan dilakukan bila kondisi
lamanya operasi,
……………………………………
……………………………………
s yang perlu di perhatikan
melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan
untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnnya
Ya Tdk
Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 …………

…………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN

…………………………………… 1. Perawat Sirkuler 1. ………………..
Sign In
dah steril, adakah alat-alat 2. Dokter Anestesi 2. ……………………
masalah? 1. Operator 1. ………………..
…………………………………… Time Out 2. Dokter Anestesi 2. ……………………
…………………………………… 3. Perawat Sirkuler 3. ……………….
n telah ditayangkan 1. Operator 1. ………………..
Sign Out
n 2. Dokter Anestesi 2. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2009