PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jl. Gelanggang Pemuda Cisaat Nomor 12 ( (0266) 6223523
e-mail : puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
KECAMATAN CISAAT 43152

FORM SKALA RESIKO JATUH MORSE

1. Pengkajian
No Kriteria Poin Skor
1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam Tidak = 0      Ya = 25
3 bulan
2 Diagnosis lain Tidak = 0      Ya = 15
3 Bantuan berjalan Tidak ada, tira baring, di kursi roda,
bantuan perawat = 0

Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane),

alat bantu berjalan (walker) = 15

Furnitur= 30
4 IV/heparin lock Tidak = 0       Ya = 20
5 Cara berjalan/berpindah Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0

Lemah = 10

Terganggu = 20
6 Status mental Mengetahui kemampuan diri = 0

Lupa keterbatasan = 15

2. Interpretasi
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tidak Ada Risiko 0-24 Tidak ada
Risiko Rendah 25-50 Lakukan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko-tinggi

3. Tindakan
No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama Petugas
1 Tidak ada risiko Tidak ada
2 Resiko rendah Pencegahan jatuh
standar
3 Risiko tinggi Intervensi pencegahan
jatuh risiko-tinggi