Anda di halaman 1dari 1

CHECK LIST PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

PETUGAS/PEGAWAI
PUSKESMAS TANA LIA

NAMA PETUGAS YANG DINILAI :


NAMA PETUGAS PENILAI :
UNIT LAYANAN :
BULAN :

NO TANGGAL
Kriteria Pengukuran
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keramahan
1.
Terhadap Pasien
Kesopanan Dalam
2.
Pelayanan
Kepatuhan Terhadap
3.
Waktu Pelayanan
Kepatuhan Cuci
4.
Tangan
Kepatuhan
5.
Menggunakan APD

Penilaian Tingkat Nilai Aktual :


Tanggal : Nilai Harapan :
%

NOTE :
1. APD = Alat Pelindung Diri
2. Range Nilai :
Sangat Jelek :1
Jelek :2
Cukup :3
Baik :4
Sangat Baik :5

Anda mungkin juga menyukai