DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIAMPEA
Jl. Letnan Sukarna No. 32 - Telp. (0251) 8621669
Kecamatan Ciampea – Kabupaten Bogor 16620
Email : upt.pkmciampea@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS …
NOMOR : 400.7/085.SK-PMP

TENTANG
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIAMPEA

MENIMBANG : 1. Bahwa keselamatan pasien merupakan

prioritas utama dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa keselamatan pasien merupakan
prioritas utama dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Ciampea

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor

36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Presiden Republik Indonesia

Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan
Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19 Sebagai Bencana
Nasional:

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11

Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
 Pusat Kesehatan Masyarakat:

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/165/
2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIAMPEA

TENTANG PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN .
PERTAMA : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelaporan insiden keselamatan pasien Puskesmas
Ciampea dilaksanakan oleh Tim Keselamatan
Pasien Puskesmas Ciampea.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Bogor……………………

dr Budi Suarman
NIP. 196605112002121004
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciampea
NOMOR :…
TANGGAL :…
TENTANG : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

2. Insiden keselamatan pasien terdiri atas

a. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
b. Kejadian nyaris cedera (KNC),
c. Kejadian tidak cedera (KTC),
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD), dan
e. Kejadian sentinel (KS).
3. Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebagai berikut:
a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatuh dari
tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki.
b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
Misalnya, perawat salah memberikan obat kepada pasien, obat
telah diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera.
c. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi
atau kondisi terkait (selain dari proses penyakit) yang berpotensi
menyebabkan cedera signifikan / kejadian sentinel. Misalnya, DC
shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi
menyebabkan cedera signifikan.
d. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi
belum mengenai/terpapar pada pasien karena dapat dicegah.
Misalnya, ketika perawat mau memberikan obat kepada pasien,
saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah
obat milik pasien yang lain yang namanya mirip sehingga obat
tersebut tidak jadi diberikan.
e. Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected
occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Kejadian sentinel dapat berupa
 i. kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas
hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh:
kematian akibat proses transfer yang terlambat);
2. kematian bayi aterm; dan
3. bunuh diri;
ii. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit
atau kondisi pasien;
iii. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
iv. penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke
rumah yang bukan rumah orang tuanya; dan
v. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti
penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja)
atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung,
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan Puskesmas.

4. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut

pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri atas
laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal.
5. Laporan insiden internal dilakukan dengan menggunakan formulir
khusus meliputi semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
cedera dan kejadian potensial cedera signifikan.
6. Laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada
jenis insiden KTD dan kejadian sentinel yang telah dilakukan analisa
akar masalah (RCA) dan rencana tindakan korektifnya.
7. Setiap petugas puskesmas yang mendapati adanya insiden harus
membuat laporan insiden internal dalam waktu maksimal 2x24 jam
8. Investigasi dan tindak lanjut dilakukan oleh tim keselamatan pasien.
9. Laporan eksternal dilakukan oleh Ketua Tim Keselamatan Pasien
melalui website https://mutufasyankes.kemkes.go.id/

Bogor,…………………

NIP. 196605112002121004