LONG CASE

Pembimbing:
dr. Muh. Danial, Sp.KJ

Disusun oleh:
Christian Rivandika
1820221081

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
Jakarta
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas rahmat serta
bimbingannya dalam penulisan tugas long case ini sehingga tugas makalah long case ini dapat
terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Ananditya Sukma Dewi Utami, Sp.KJ selaku pembimbing penulis selama kepaniteraan klinik
Psikiatri di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan periode November - Desember 2019.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, oleh
karena itu penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga makalah yang disusun penulis
ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang
akan datang.

Jakarta, Desember 2019

Christian Rivandika

ii
 LONG CASE

Disusun oleh:

Christian Rivandika 1820221081

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
RSJ Dr. Soeharto Heerdjan

Telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal: Desember 2019

Jakarta, Desember 2019

Pembimbing,

dr. Muh. Danial, Sp.KJ

iii
 LONG CASE
Nama : Christian Rivandika NIM : 1820221081

Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:

dr. Danial, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. F
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Montir
Alamat : Ciputat
Dokter yang Merawat : dr. Ami, Sp.KJ
Ruang Perawatan : Kaswari-Merak
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar oleh ayah kandung pasien

II. Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis:
 Tanggal 12 Desember 2019 pukul 09.00 WIB, di ruang rawat kaswari
 Tanggal 24 Desember 2019 pukul 10.00 WIB, di ruang rawat inap merak.

Alloanamnesis:
 Tanggal 19 Desember 2019 pukul 16.00 WIB, via sambungan telepon ke
Ibu pasien

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poli RSJSH dibawa oleh ayahnya karena pasien mengamuk,
namun tidak sampai merusak barang-barang

4
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Alloanamnesis
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke klinik jiwa RSJ dr. Soeharto
Heerdjan dengan keluhan mengamuk dan berbicara sendiri sejak 30 November
2019. Pasien sering marah-marah dan berbicara sendiri. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien sudah mulai marah-marah sejak tahun 2010, sudah
pernah berobat dan membaik namun kembali muncul kembali dan puncaknya 1
minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa
pasien mudah mengamuk belakangan ini. Keluarga pasien mengatakan bahwa
sudah 1 minggu ini pasien sulit tidur. Riwayat penggunaan NAPZA (+) dan alkohol
(-) disangkal oleh orangtua pasien.

Autoanamnesis
Pasien merasa bahwa dirinya sering marah-marah kepada adiknya
dikarenakan pasien merasa kesal dan menganggap adiknya sangatalah nakal. Pasien
juga mengatakan mudah mengamuk, menurut keterangan pasien ketika mengamuk
pasien akan memukul tembok atau menendang pohon tetapi tidak pernah merusak
barang maupun memukul adik korban.
Pada tahun 2010 pasien pernah menggunakan sabu dan berdasarkan
pengakuan pasien, pasien hanya menggunakan sabu dan hanya tidak lama
mengkonsumsi sabu selama 3 tahun. Setelah menggunakan sabu pasien
mengatakan mendengar bisikan anak kecil namun tidak terlihat wujudnya dan
membuat pasien kesal karena berisik. Pasien pernah bekerja sebagai tukang ojek
pangkalan dan terlibat perkelahian dan memalak orang-orang sekitar untuk
membeli sabu.
Berdasarkan keterangan pasien pernah berobat di RSJSH pada tahun 2010
dan rutin kontrol hingga tahun 2019 dan pernah dirawat hingga 6 kali, namun pasien
berhenti minum obat sejak bulan februari karena sudah merasa sehat
Saat ini pasien tidak bekerja dan tinggal bersama orang tua dan adik di
rumah orangtua pasien. Pasien sering mendengar bisikan anak kecil terutama
setelah maghrib sehingga membuat pasien kesal dan tidak bisa tidur. Pasien

5
mengatakan suara anak kecil tersebut seperti memanggil-manggil pasien namun
tidak ada perintah apapun yang diberikan

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dibawa ke RSJSH dengan
keluhan serupa pada tahun 2010 dan sempat dirawat karena pasien mengamuk dan
mudah marah. Menurut keluarga pasien juga sering berbicara sendiri padahal tidak
ada orang yang sedang bersama pasien. Pasien pernah mengamuk dan memukul
tembok serta menendang pohon namun tidak pernah melukai anggota keluarga.
Pasien rutin mengkonsumsi obat dari dokter namun lupa nama obat yang diberikan.

2. Grafik Perjalanan Penyakit

Tahun 2010
 Pasien berusia 21 tahun, saat itu pasien mengkonsumsi narkoba
 Pasien mengalami halusinasi suara anak kecil
 Pasien terlibat perkelahian dan pemalakan
 Pasien sering mengamuk dan marah-marah
 Pasien dibawa ke IGD RSJSH dan dirawat 1 bulan dan dipulangkan
 Pasien kembali stabil namun tidak rutin minum obat

Desember 2019
 Pasien kembali marah-marah dan mengamuk.
 Pasien dirawat di RSJSH selama 1 bulan dan dipulangkan
 Pasien masih belum rutin minum obat

6
 Desember 2019
 Pasien marah-marah namun tidak merusak barang.
 Pasien kesulitan untuk tidur dikarenakan suara bisikan anak

Gejala psikotik
Manik

Baseline
mood

Depresif

2017 2011-2019 Februari Desember

2019
2019

7
3. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. Pasien tidak pernah menglami
kejang. Pasien pernah jatuh saat usia 6 tahun. Kecelakaan atau trauma pada kepala
yang menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran disangkal.

4. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak SMA, tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol,
namun pernah mengkonsumsi narkoba pada tahun 2010 selama 3 tahun.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari sepuluh bersaudara. Ibu pasien tidak
pernah mengalami sakit selama kehamilan (panas tinggi, penyakit kulit dan
kelamin, serta hipertensi dalam kehamilan). Ibu pasien tidak memelihara hewan
apapun di rumahnya. Kehamilan dan persalinan berlangsung secara spontan oleh
bidan di rumah dengan berat badan lahir normal. Riwayat komplikasi kelahiran,
trauma dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien tidak mengalami kelainan, pasien perberkembangan pasien baik secara
berat badan dan tinggi badan menurut anak seusianya.

3. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang aktif seusianya.
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak seusianya dalam hal
perkembangan berbicara, berjalan, motorik dan sensorik. Pasien tidak
pernah mengalami demam tinggi, kejang, ataupun sakit parah yang
lainnya.
b. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif disekolahnya. Pandai bergaul
dengan teman-temannya.

8
 c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Setelah lulus dari SD, pasien melanjutkan sekolahnya di SMP
sekitar rumah. Pasien lulus SMA. pasien memiliki prestasi yang biasa saja
di sekolah, dan tidak ada laporan masalah saat masa sekolah, pasien tidak
ikut-ikutan saat ada temannya sering bolos.

d. Masa Dewasa
Setelah lulus dari SMA pasien tidak bekerja, pasien hanya bekerja
sebagai tukang ojek dan montir bengkel

4. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai lulus SMA pasien tidak meneruskan
pendidikannya karena orangtuanya tidak memiliki biaya

5. Riwayat Pekerjaan
Saat ini pasien sudah tidak bekerja. Pasien terakhir bekerja 1 bulan yang
lalu, pasien bekerja sebagai montir, pada tahun 2010 pasien pernah bekerja
sebagai tukang ojek pangkalan.

6. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam sejak lahir. Tidak ada permasalahan dalam
riwayat kehidupan beragama.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah bermasalah dengan penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat tindak pidana yang berarti.

8. Riwayat Perkawinan dan Psikososial

Pasien belum menikah, pasien tidak memiliki hubungan saat ini. Pasien
terlibat dalam lingkungan sosial yang mengenal napza

9
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua saudara. Saat ini pasien tinggal
bersama dengan kedua orang tuanya, dan adik. Adik pasien saat ini berusia 18
tahun.

III. Status Mental (Kaswari 12 Desember 2019)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Penampilan sesuai usia dan tampak
rapi.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien tampak tenang duduk tidak
terfiksasi
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien tampak kooperatif saat
ditanya oleh pemeriksa.
5. Pembicaraan : Spontan, intonasi dan volume

10
 cukup, artikulasi jelas, bahasa dapat dimengerti.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutim
2. Afek : Afek Luas
3. Keserasian dengan afek : Serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (pasien mendengar bisikan anak kecil)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Baik (Pasien mengetahui nama presiden dan wakil presiden
saat ini)
Kecerdasan Baik (Pasien dapat berhitung dengan baik)
Konsentrasi dan Baik (Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik)
Perhatian
Orientasi Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam hari
 Waktu serta mengetahui hari saat wawancara)
 Tempat Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan)
 Orang Baik (Pasien mengetahui dirinya dibawa ke RSJ dengan
orangtuanya).
Daya Ingat
 Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat alamat rumahnya)
 Jangka Pendek Baik (Pasien mengingat sudah makan pagi & siang, dan
mengingat menu apa saja yang dimakan)

11
  Segera Baik (Saat akhir wawancara, pasien masih mengingat nama
dokter muda)
Pikiran Abstraktif Baik (Pasien dapat menjelaskan arti peribahasa “air susu
dibalas air tuba”)
Visuospasial Baik (Pasien dapat bercerita dari ruangan mana ia berjalan)

Kemampuan Baik (Pasien bisa makan, minum, mandi, serta merawat diri
Menolong Diri sendiri)
Sendiri

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Ide Banyak
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : tidak ada
b. Preokupasi : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Terganggu

G. Daya Nilai
1) Uji daya nilai : Baik
2) Daya nilai sosial : Terganggu
3) Daya nilai realitas : Baik

H. Tilikan
Derajat 5

I. Reliabilitas

12
 Dapat dipercaya

IV. Follow-Up
Selasa, 24 Desember 2019
S : Pasien lebih tenang dan bisa tidur nyenyak. Pasien mengatakan bahwa
kepalanya sedikit sakit.
O : Kesadaran : Composmentis
Perilaku : Normal
Pembicaraan : Spontan, volume dan intonasi jelas
Sikap : Kooperatif
Afek : Meluas
Persepsi : Ada halusinasi auditorik
Proses pikir : Koheren
Isi pikir : Tidak ada kelainan
Pengendalian impuls : Baik
Tilikan : Derajat 5
A : F15.72 Gangguan Afektif residual

V. Pemeriksaan Fisik (IGD)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,7 OC

Status Generalis
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik.
 Kepala : Normocephal
 Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

13
  Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : Normal, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
tonsil/faring hiperemis (-),
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : Normoperistaltik
 Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.

Status Neurologis
 Saraf kranial : Dalam batas normal
 Refleks fisiologis : Dalam batas normal
 Refleks patologis : Tidak ada
 Motorik : Tidak terganggu
 Sensibilitas : Dalam batas normal
 Fungsi luhur : Tidak terganggu

VI. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah lengkap : dalam batas normal

14
  Pemeriksaan fungsi hati : dalam batas normal

VII. Penemuan Bermakna

Pasien datang diantar oleh keluarganya ke klinik jiwa RSJ dr. Soeharto
Heerdjan dengan keluhan mengamuk dan berbicara sendiri sejak 30 November
2019. Pasien sering marah-marah dan berbicara sendiri. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien sudah mulai marah-marah sejak tahun 2010, sudah
pernah berobat dan membaik namun kembali muncul kembali dan puncaknya
1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Keluarga pasien juga mengatakan
bahwa pasien mudah mengamuk belakangan ini. Keluarga pasien mengatakan
bahwa sudah 1 minggu ini pasien sulit tidur. Riwayat penggunaan NAPZA (+)
dan alkohol (-) menurut keterangan orang tua orangtua pasien.
Pasien merasa bahwa dirinya sering marah-marah kepada adiknya
dikarenakan pasien merasa kesal dan menganggap adiknya sangatalah nakal. Pasien
juga mengatakan mudah mengamuk, menurut keterangan pasien ketika mengamuk
pasien akan memukul tembok atau menendang pohon tetapi tidak pernah merusak
barang maupun memukul adik korban.
Pada tahun 2010 pasien pernah menggunakan sabu dan berdasarkan
pengakuan pasien, pasien hanya menggunakan sabu dan hanya tidak lama
mengkonsumsi sabu selama 3 tahun. Setelah menggunakan sabu pasien
mengatakan mendengar bisikan anak kecil namun tidak terlihat wujudnya dan
membuat pasien kesal karena berisik. Pasien pernah bekerja sebagai tukang ojek
pangkalan dan terlibat perkelahian dan memalak orang-orang sekitar untuk
membeli sabu.
Berdasarkan keterangan pasien pernah berobat di RSJSH pada tahun 2010
dan rutin kontrol hingga tahun 2019 dan pernah dirawat hingga 6 kali, namun pasien
berhenti minum obat sejak bulan februari karena sudah merasa sehat
Saat ini pasien tidak bekerja dan tinggal bersama orang tua dan adik di
rumah orangtua pasien. Pasien sering mendengar bisikan anak kecil terutama
setelah maghrib sehingga membuat pasien kesal dan tidak bisa tidur. Pasien
mengatakan suara anak kecil tersebut seperti memanggil-manggil pasien namun

15
tidak ada perintah apapun yang diberikan. Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa
dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.

VIII. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F15.72 Gangguan afektif residual
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis.
Axis III : Tidak ada.
Axis IV : Tidak ada
Axis V : GAF current 70-61; GAF HLPY 70-61
IX. Diagnosis Banding
F30.1 Mania tanpa gejala psikotik
X. Evaluasi Multiaksial
A. Aksis I: Gangguan afektif residual
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan menjadi:
1. Gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif karena
adanya
a. Riwayat pengguanaan sabu selama 3 tahun
b. Gejala muncul setelah pasien mengkonsumsi sabu dan
menetap
2. Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik dan
simptomatik karena:
a. Tidak ada riwayat trauma kepala
b. Tidak ada gangguan neurologis
c. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit
metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia
pasien belum menunjukkan adanya tanda – tanda penyakit
degeneratif)
3. Gangguan bukan merupakan gangguan kejiwaan karena :
a. Adanya riwayat penggunaan zat
4. Diagnosis kerja adalah F 15.72 Gangguan afektif residual, karena
:

16
 a. Onset dari gangguan berkaitan dengan penguanaan zat
psikoaktif
b. Terdapat gejala gangguan fungsi kognitif, afek, kepribadian
atau perilaku yang disebabkan oleh penggunaan zat psiko aktif
c. Terdapat gangguan afektif, adanya afek yang meningkat dengan
peningkatan iritabilitas yang memuncak.
B. Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada

C. Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ada

D. Aksis IV: Problem Pribadi dan Lingkungan (pencetus kondisi

diagnosis Aksis I saat ini)
Tidak ada.

E. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF Current : 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik).
GAF HLPY : 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik).

XI. Daftar Masalah

a) Organobiologik : Tidak ada
b) Psikiatrik : Terdapat gejala gangguan perilaku dan halusinasi,
berupa halusinasi auditorik. Terdapat gangguan afektif seperti suasana
perasaan pasien yang mudah marah, sementara ini suasana perasaan
pasien stabil.
c) Keluarga dan lingkungan : Tidak ada

17
XII. Tata Laksana
1. Tetap observasi di rawat inap
Dengan indikasi:
 Untuk mengatasi gejala iritabel.
 Pasien sulit tidur
 Observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
 Serequel XR 300mg 1 x 1
Serequel XR merupakan obat yang menggandung zat aktif
quetiapinnfumarate. Serequel merupakan obat antipsikotik atupikal
yang bekerja dengan. Obat APG-2 bermanfaat untuk mengontrol
gejala positif dan negative. Obat ini memiliki efek yang lebih baik
dengan efek samping yang minimal. Mekanisme kerja obatnya yaitu
bekerja pada serotonine-dopamine receptor antagonist (SDA). Obat
ini berafinitas terhadap reseptor D2 dan 5-HT2 receprors sehingga
bermanfaat untuk gejala positif dan negatif.
 Depakote 1 x 250 mg
Depakote merupakan salah satu golongan obat anti-mania atau
biasanya disebut sebagai mood stabilizers. Biasanya Depakote ini
diberikan untuk penggolongan mania akut. Mania disebabkan oleh
tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya pada
sistem limbik, yang berdampak terhadap “dopamine receptor
supersensitivity”. Pemberian obat ini untuk mengatasi hiperaktivitas,
impulsivitas, iritabilitas dengan onset of action yang cepat.

3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi ,membantu pasien dalam
mengatasi masalahnya, dan mencegah timbunya gejala yang sama saat
pasien mendapatkan stressor psikologis
i. Dilakukan psikoedukasi pada pasien untuk meminum obat secara
teratur dan rajin untuk kontrol.

18
 ii. Mengingatkan kepada keluarganya mengenai penyakit yang dialami
pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis
penyakit.
iii. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan
membantu keadaan pasien terutama untuk menjaga mood tetap stabil
serta menjaga dari stressor yang mungkin dapat menjadi pencetus
terjadinya kekambuhan.
4. Psikoterapi Suportif pada Pasien
 Memberikan kesempatan pasien untuk menceritakan masalahnya,
menanamkan pasien bahwa gejala gejala tersebut bisa dikendalian,
serta meminum obat penting untuk mengontrol gejala yang akan
timbul.
5. Intervensi Sosial
i. Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih.
ii. Memberikan edukasi kepada keluarga selaku caregiver untuk
memperbaiki keterampilannya dalam merawat pasien agar tidak
terjadi kelelahan.

XIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental
organik dan tanda vital dalam batas normal).
Quo ad functionam : dubia ad bonam (Pasien masih dapat berkomunikasi
dengan orang lain dan dapat merawat dirinya sendiri).
Quo ad sanationam : dubia ad malam (Pasien dapat kambuh sewaktu-waktu
apabila tidak patuh dengan pengobatan).

19