CEK LIST TELUSUR IDENTIFIKASI PASIEN TERHADAP PETUGAS

Nama Inisial :

Unit :

Bulan,Tahun :

No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah

1 Peragakan bagaimana cara anda

melakukan Identifikasi Pasien

2 Apa yang anda jelaskan pada saat

memasang gelang identitas pasien

3 Kapan saja anda melakukan identifikasi

pasien

Observer,

Tim Pasien Safety

 CEK LIST TELUSUR IDENTIFIKASI PASIEN TERHADAP PASIEN

No.RM :

Unit :

Bulan,Tahun :

No Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak

1 Apakah petugas selalu meminta anda

untuk menyebutkan 2 identitas yang
terpasang di gelang identitas anda sesaat
sebelum melakukan tindakan
2 Apakah anda tau fungsi dari gelang
identitas yang anda pakai?

3 Apakah petugas selalu melihat gelang

anda sebelum melakukan tindakan?

Observer,

Tim Pasien Safety