Pasien
Tangga dipasang Jenis gelang
N Nama
l No RM gelang identifikasi Ket
o Pasien
Audit (ya/Tidak pasien
)
SKP.1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Jenis Prosedur
gelang pemasangn
Tanggal Nama identifikasi gelang/identifikas
No No RM Ket
Audit Pasien pasien i dilakukan
dengan benar
(ya/tidak)
SKP.2 PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
INSTALASI : RUANG :
OBSERVER :
Dilakukan
Prosedur
Tang
N Nama Perihal Pela- Pelaporan dng
gal No RM Ket
o Pasien poran TBaK (Cek
Audit
Dokumen)
(Ya/Tidak)
SKP.3 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
4 DASAR PEMIKIRAN Obat elektrolit pekat memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
insiden terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) ketika tidak dilakukan menejemen
yang benar.
5 FREKUENSI 2 kali dalam seminggu
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah obat elektrolit pekat yang tersimpan secara benar di ruang
rawat pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah obat elektrolit pekat yang ada di ruang rawat pad periode
waktu yang sama
9 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Jenis obat elektrolit pekat yang harus tersimpan benar antara lain
KCl 7,46%, NaCl 3%, dan Natrium Bicarbonate 8,4%.
Kriteria eksklusi Obat waspada tinggi yang tidak tergolong kategori elektrolit pekat
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL APJP / Ka Instalasi Farmasi
DATA/PIC
12 FORMAT Jml elektrolit
Jml total pekat yang
PENCATATAN elektrolit
Jml elektrolit
tersimpan tidak
pekat yang
pekat yang sesuai dengan
Tangga tersimpan
No ada di ruang prosedur Ket
l dengan benar
rawat penyimpanan
(Ya/Tidak)
n % n % n %
SKP.4 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
INSTALASI : RUANG :
Lokasi Prosedur
site dilakukan
Jenis Dilakukan mark- dng benar
N Nama No
Tgl Tindakan Site Mark ing (stlh tanda Ket
o Pasien RM
Operasi (Ya/Tidak) tangan
SPO)
(Ya/Tdk)
ISKP.4 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
Check List
Jenis Keselamatan
N Nama No
Tgl Tindakan Pasien Operasi Ket
o Pasien RM
Operasi Lengkap
(Ya/Tidak)
INSTALASI : RUANG :
Pasien Pasien
N Tanggal Nama berisiko dipasang
No RM Ket
o survey Pasien jatuh gelang kuning
(ya/Tidak) (ya/tidak)
SKP. 6 PENGURANGAN RISIKO JATUH
Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka instalasi rawat inap, IGD
DATA/PIC
12 FORMAT PENCATATAN PASIEN JATUH
PENCATATAN BULAN ..….
INSTALASI : RUANG:
Benar 6
Tgl NO PETUGAS KESEHATAN Ket
langkah
1 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk
2 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk
3 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk
TOTAL
% KETAATAN
Ket
D= Dokter Spesialis DM = Dokter Muda/Coass
P= Dokter PPDS MK = Mhsw Keperawatan/Keb
N= Perawat/Nurse PK = Pekarya
F= Farmasi CS = Cleaning Service
G= Petugas Gizi ML = Mhsw Profesi lain
L = Profesi lain
SKP.5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN