ISKP.

1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO JUDUL KEPATUHAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN

RAWAT INAP
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien
serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan layanan dengan individu
yang mendapat layanan
3 DEFINISI Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan kepada
OPERASIONAL pasien yang rawat inap sebagai identifikasi pasien yang terdiri minimal 2
identitas berwarna biru /pink
Kepatuhan pengunaan gelang identitas adalah kepatuhan dalam
pemasangan gelang identitas pada pasien baru di ruang rawat inap
4 DASAR Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
PEMIKIRAN dalam suatu pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
5 FREKUENSI 1 bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 PERIODE Satu bulan
ANALISA
7 NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas pasien dengan
benar (gelang identitas warna biru/pink) dalam periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah semua pasien baru yang rawat inap di ruangan tersebut dalam
periode waktu yang sama
9 SUMBER DATA Metode dengan observasi gelang identitas pasien dan cek dokumen
penggunan gelang
Kriteria inklusi Semua pasien baru yang rawat inap
Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC
12 FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST AUDIT KEPATUHAN PENGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN
RAWAT INAP
BULAN :
INSTALASI : RUANG : OBSERVER :

Pasien Jenis gelang

Tanggal Nama Tgl dipasang
No No RM identifikasi Ket
Pasien MRS gelang pasien
(ya/Tidak)
 ISKP.1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO JUDUL KEPATUHAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS

PASIEN IGD
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi
pasien serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan layanan
dengan individu yang mendapat layanan
3 DEFINISI Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan
OPERASIONAL kepada pasien yang rawat inap sebagai identifikasi pasien
yang terdiri minimal 2 identitas berwarna biru /pink
Kepatuhan pengunaan gelang identitas adalah kepatuhan
dalam pemasangan gelang identitas yang diberikan pada
pasien IGD yang baru masuk
4 DASAR PEMIKIRAN Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dalam suatu pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
IGD adalah tempat kontak pertama kali dalam pelayanan
kesehatan, untuk itu identifikasi yg benar akan mencegah
terjadinya kesalahan dan menjaga keselamatan pasien
5 FREKUENSI I bulanan
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA Satu bulan
7 NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas pasien
dengan benar (gelang identitas warna biru/pink) dalam periode
waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah pasien baru yang dirawat di IGD dalam periode waktu
yang sama
9 SUMBER DATA Metode dengan Observasi dan cek dokumen pemasangan
gelang
Kriteria inklusi Semua pasien baru yang dirawat di IGD
Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka Instalasi Gawat Darurat
DATA/PIC
FORMAT
CHECK LIST AUDIT KEPATUHAN PENGUNAAN GELANG IDENTITAS
PENCATATAN BULAN :

INSTALASI : RUANG : OBSERVER :

Pasien Jenis gelang

Tanggal Nama dipasang
No No RM identifikasi Ket
Audit Pasien gelang pasien
(ya/Tidak)
 ISKP.1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO JUDUL AUDIT PEMAHAMAN TERHADAP PEMAKAIAN GELANG

IDENTITAS (survey)
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi
pasien dan Mengetahui pemahaman pasien terhadap maksud
dan tujuan pemasangan gelang identitas serta melihat kepatuhan
petugas dalam melaksanakan SPO Pemasangan Gelang
Identitas
3 DEFINISI Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan
OPERASIONAL kepada pasien yang rawat inap sebagai identifikasi pasien yang
terdiri minimal 2 identitas
Pemahaman terhadap pemasangan gelang adalah wawancara
dan pemberian kuisioner kepada pasien untuk mendapatkan
informasi apakah pasien telah mendapat penjelasan oleh petugas
tentang penggunaan gelang identitas dan fungsinya.
4 DASAR PEMIKIRAN Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
paling serius terhadap keselamatan pasien.
Sebelum dilakukan pemasangan gelang harus didahului dengan
pemberian penjelasan untuk mencegah/mengurangi komplain
dan meningkatkan kerjasama antara petugas dan pasien
5 FREKUENSI Satu minggu 2 kali selama 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA Satu bulanan
7 NUMERATOR Jumlah pasien yang pemasangan gelangnya dilakukan sesuai
dengan SPO melalui survey dalam periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan survey dalam periode waku yang
sama
9 SUMBER DATA Metode survey tanya jawab, secara sampling dan kuesioner
Kriteria inklusi Semua pasien yang dirawat
Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka Instalasi Rawat Inap, IGD,IRJ
DATA/PIC
12 FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST AUDIT PELAKSANAAN PROSEDUR PEMASANGAN
GELANG IDENTITAS
BULAN :

INSTALASI : RUANG : OBSERVER :

Jenis Prosedur
gelang pemasangn
Tanggal Nama
No No RM identifikasi gelang/identifikasi Ket
Audit Pasien
pasien dilakukan dengan
benar (ya/tidak)
 ISKP.2 PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

N JUDUL KETEPATAN MELAKUKAN TBaK SAAT MEMBERI/

o MENERIMA INSTRUKSI VERBAL & TELEPON
1 DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
2 TUJUAN Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur pelaporan dengan teknis TbaK
3 DEFINISI Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi yang
OPERASIONAL akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti oleh penerima
pesan.
Prosedur TBaK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
4 DASAR PEMIKIRAN Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah
problem komunikasi.
Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah
pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau melalui
telepon. karena itu perlu dilakukan standarisasi teknik
berkomunikasi saat instruksi verbal/ telepon diberikan dengan
menggunakan teknik SBAR-TbaK
Komunikasi verbal antara dokter, perawat dan tenaga kesehatn
yang lain mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien selama dalam perawatan di rumah sakit
melalui pemberian informasi yang tapat waktu, akurat, lengkap,
jelas dan dipahami oleh pengirim dan penerima pesan
5 FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat
melakukan instruksi verbal/ per telepon dalam periode waktu
tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan instruksi verbal/
per telepon dalam waktu yang sama
9 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per
telepon
Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka IRNA dan Ka tim KPRS
DATA/PIC
12 FORMAT
CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (TBaK)
PENCATATAN
BULAN :

INSTALASI : RUANG :
OBSERVER :

Dilakukan
Prosedur
Tang
N Nama Perihal Pela- Pelaporan dng
gal No RM Ket
o Pasien poran TBaK (Cek
Audit
Dokumen)
(Ya/Tidak)
 ISKP.3 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

No JUDUL AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT

PEKAT DI RUANG RAWAT
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan
kewaspadaan tinggi
3 DEFINISI Obat Elektrolit Pekat adalah Obat-obatan yang mempunyai
OPERASIONAL konsentrasi tinggi yang significant berisiko membahayakan pasien
bila digunakan salah atau pengelolaan yang kurang tepat yang
sudah dicantumkan dalam buku panduan Obat waspada Tinggi
yang dikeluarkan oleh instalasi Farmasi.
Yang termasuk obat Elektrolit Pekat adalah sebagai berikut :
KCL 7.64%
NaCl 3%
Natrium Bicarbonate 8,4%

4 DASAR PEMIKIRAN Obat elektrolit pekat memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
insiden terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) ketika tidak dilakukan menejemen
yang benar.
5 FREKUENSI 2 kali dalam seminggu
PENGUMPULAN
DATA
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah obat elektrolit pekat yang tersimpan secara benar di ruang
rawat pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah obat elektrolit pekat yang ada di ruang rawat pad periode
waktu yang sama
9 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Jenis obat elektrolit pekat yang harus tersimpan benar antara lain
KCl 7,46%, NaCl 3%, dan Natrium Bicarbonate 8,4%.
Kriteria eksklusi Obat waspada tinggi yang tidak tergolong kategori elektrolit pekat
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL APJP / Ka Instalasi Farmasi
DATA/PIC
12 FORMAT Jml elektrolit
Jml total pekat yang
PENCATATAN elektrolit
Jml elektrolit
tersimpan tidak
pekat yang
pekat yang sesuai dengan
tersimpan
No Tanggal ada di ruang prosedur Ket
dengan benar
rawat penyimpanan
(Ya/Tidak)
n % n % n %
 ISKP.4 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

N JUDUL KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM

o PASIEN DILAKUKAN OPERASI (SITE MARKING)
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang
benar, dan pasien yang benar
3 DEFINISI Pemberian tanda/site marking pada daerah yang akan dilakukan
OPERASIONAL operasi untuk memastikan lokasi yang akan dilakukan operasi dan
menghindari kesalahan posisi/lokasi
4 DASAR PEMIKIRAN Site marking yang benar akan Meminimalkan resiko insiden salah
tempat operasi
5 FREKUENSI 1 bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi operas/site
marking dengan benar sebelum pasien dilakukan operasi pada
periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang yang seharusnya dilakukan site marking
sebelum dilakukan tindakan operasi pada periode waktu yang sama
9 SUMBER DATA Observasi dan cek dokumen
Kriteria inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Kriteria eksklusi
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka instalasi rawat inap/IGD
DATA/PIC
12 FORMAT CHECK LIST PENANDAAN LOKASI OPERASI (SITE
MARK)
PENCATATAN BULAN :

INSTALASI : RUANG :

Lokasi Prosedur
site dilakukan
Jenis Dilakukan mark- dng benar
N Nama No
Tgl Tindakan Site Mark ing (stlh tanda Ket
o Pasien RM
Operasi (Ya/Tidak) tangan
SPO)
(Ya/Tdk)
 ISKP.4 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

No JUDUL KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT CHECK LIST

KESELAMATAN PASIEN OPERASI
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien tindakan operasi untuk meminimalkan resiko insiden salah
tempat operasi dan meminimalkan risiko insiden prosedur yang
salah yang dilakukan
3 DEFINISI Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
OPERASIONAL 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan
tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dokter anestesi, dilakukan di
ruang persiapan, minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan
perawat.
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar
operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator,
dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
1. Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
2. Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT
(tanggal, jam awal dan jam akhir).
3. Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN,
TIME OUT, dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah
satu/ lebih komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak
lengkap
4 DASAR PEMIKIRAN Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan benar akan:
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasi dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
5 FREKUENSI ENGUM- 1 bulanan
PULAN DATA
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam periode waktu yang sama
9 SUMBER DATA Cek dokumen
Kriteria inklusi Seluruh tindakan operasi
Kriteria eksklusi
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Tim Mutu IBS / Ka instalasi Bedah Sentral
DATA/PIC
FORMAT CHECK LIST KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
BULAN :
INSTALASI : RUANG:

Check List
Jenis Keselamatan
N Nama No
Tgl Tindakan Pasien Operasi Ket
o Pasien RM
Operasi Lengkap
(Ya/Tidak)
 ISKP. 6 PENGURANGAN RISIKO JATUH

NO JUDUL SURVEY KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG

RISIKO JATUH
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Mencegah terjadinya pasien mengalami KTD/insiden pasien
jatuh
3 DEFINISI Gelang risiko jatuh adalah suatu penanda yang diberikan
OPERASIONAL kepada pasien yang rawat inap yang didapatkan dari hasil
pengkajian risiko jatuh dengan diberikan gelang penanda
warna kuning
4 DASAR PEMIKIRAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk
mengurangi resiko pasien jatuh adalah pemasangan gelang
risiko jatuh berwarna kuning sebagai tanda perhatian/alert
terhadap orang yang memakai gelang kuning. Pasien yang
jatuh akan dapat menimbulkan cedera, perlukaan bahkan
dapat menjadi kejadian sentinel
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
5 FREKUENSI Satu minggu 2 kali
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA Satu bulanan
7 NUMERATOR Jumlah pasien yang terpasang gelang risiko jatuh (kuning)
pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang berpotensi/berisiko jatuh pada periode
waktu yang sama
9 SUMBER DATA Metode dengan survey
Kriteria inklusi Semua pasien yang dirawat yang berisiko jatuh
Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, rawat jalan
DATA/PIC
12 FORMAT CHECK LIST AUDIT KEPATUHAN PEMASANGAN
GELANG RISIKO JATUH (KUNING)
PENCATATAN BULAN :

INSTALASI : RUANG :

Pasien Pasien
Tanggal Nama berisiko dipasang
No No RM Ket
survey Pasien jatuh gelang kuning
(ya/Tidak) (ya/tidak)
 ISKP. 6 PENGURANGAN RISIKO JATUH

No JUDUL KEPATUHAN PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH

1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Menumbuhkan budaya melaporkan insiden keselamatan pasien
sehingga dapat dilakukan analisa untuk mengurangi risiko pasien
cedera karena jatuh dan\mencegah kejadian berulang
3 DEFINISI Pasien Jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat
OPERASIONAL istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh
serangan stroke, epilepsy, seizure, bahaya karena terlalu banyak
aktivitas.
Pasien jatuh merupakan salah satu dari insiden keselamatan pasien
yang harus dilaporkan ke tim KPRS dengan menggunakan format
yang ada untuk dilakukan analisa
4 DASAR Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
PEMIKIRAN berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko
pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. I
5 FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
6 PERIODE 1 Bulanan
ANALISA
7 NUMERATOR Jumlah pelaporan insiden pasien jatuh dalm format pelaporan
insiden keselamtan pasien jatuh pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang mengalami insiden jatuh selama periode waktu
yang sama
9 SUMBER DATA Cek dokumen
Kriteria inklusi Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan yang beresiko jatuh

Kriteria eksklusi -
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL Ka instalasi rawat inap, IGD
DATA/PIC
12 FORMAT PENCATATAN PASIEN JATUH
PENCATATAN BULAN ...

INSTALASI : RUANG:

No Tgl Nama No Tgl/jam Klasifikasi Tindak Dilakukan Ket

mrs pasien/umur rm insiden perlukaan lanjut pelaporan
pasien insiden
jatuh KPRS
(ya/tidak)
 ISKP.5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

No JUDUL AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI

DENGAN 6 LANGKAH
1 DIMENSI MUTU Keselamatan
2 TUJUAN Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit
3 DEFINISI OPERASIONAL Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas
kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan atau mengurangi
mikroba yang ada pada kulit, sehingga tidak menimbulkan kontaminasi
silang dengan membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6 langkap cuci
tangan dimulai dari
4 DASAR PEMIKIRAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial.
Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf
dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak
itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi dan MRSA. 6 langkah cuci tangan
dapat membersihkan 4 sisi dan 1 ujung dari tangan
5 FREKUENSI 1 minggu 2 kali
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah petugas yang yang disurvey yang melakukan cuci tangan 6
langkah secara benar pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah semua petugas yang dilakukan survey kebenaran cuci tangan
6 langkah pada periode waktu yang sama
9 SUMBER DATA Survey
Kriteria inklusi Semua petugas wajib melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah
Kriteria eksklusi
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL DATA/PIC Ka Instalasi Rawat Inap, IGD, IRJ, Inst.Lab.Sentral. Inst.Radiologi, Inst.
Kedokteran Forensik, Inst. Rehab Medik
12 FORMAT PENCATATAN

BLANGKO SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS KESEHATAN

RUANG :

Benar 6
Tgl NO PETUGAS KESEHATAN Ket
langkah

1 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk
2 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk
3 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk
TOTAL

% KETAATAN
Ket
D= Dokter Spesialis DM = Dokter Muda/Coass
P= Dokter PPDS MK = Mhsw Keperawatan/Keb
N= Perawat/Nurse PK = Pekarya
F= Farmasi CS = Cleaning Service
G= Petugas Gizi ML = Mhsw Profesi lain
L = Profesi lain
 ISKP.5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

No JUDUL AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN 5 MOMENT

1 DIMENSI MUTU Keselamatan, pencegahan
2 TUJUAN Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit
3 DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan benar
Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas kesehatan yang dilakukan sesuai five moment untuk menghilangkan
atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit, sehingga tidak menimbulkan kontaminasi silang
4 DASAR PEMIKIRAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial.
Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan
pribadi, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi dan MRSA. Lima momen merupakan standar yang
dipersayaratkan dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5 FREK. PENGUMPULAN DATA 1 minggu 2 kali
6 PERIODE ANALISA 1 bulanan
7 NUMERATOR Jumlah kegiatan cuci tangan yang dilaksanakan petugas sesuai 5 momen pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah semua kegiatan cuci tangan yang seharusnya dilakukan oleh petugas dalam periode waktu yang sama
9 SUMBER DATA Survey dan observasi
Kriteria inklusi Semua petugas wajib melakukan cuci tangan sesuai 5 momen
Kriteria eksklusi
10 STANDAR 100 %
11 PJ PENGUMPUL DATA/PIC Ka Instalasi Rawat Inap, IGD, IRJ, Instalasi Penunjang
12 FORMAT PENCATATAN BLANGKO SURVEY KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS KESEHATAN
INSTALASI : RUANG : HARI : TGL JAM .. S/d OBSERVER :
Lima momen cuci tangan KET
NO PETUGAS KESEHATAN sebelum setelah sebelum stlh stlh kepatuhan
kontak kontak tindakan terpapar kontak hand Ket DS = Dokter Spesialis PK = Pekarya
psn psn cairan lingk hygiene P = PPDS CS = Cleaning
N = Nurse/perawat service
1 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk F = Farmasi ML = Mhsw
G = Gizi lain
2 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk MK = Mhsw Keprwt L = profesi
Lain
3 D P N F G DM MK PK CS ML L Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
% KEPATUHAN