INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: KETEPATAN INDENTIFIKASI PASIEN

1. NAMA INDIKATOR Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien
2. PROGRAM Keselamatan pasien
3. DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, Keamanan, Manfaat
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
5. DASAR PEMIKIRAN / Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah terbesar
LITERATUR di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi pasien
merupakan risiko paling serius terhadap keselamatan pasien
6. DEFINISI Terpasangnya identifikasi pasien berupa gelang identitas pada
pergelangan tangan pasien. Gelang identitas tersebut adalah
gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu
nama dan tanggal lahir / umur, dengan warna sebagai berikut :
- Biru: Untuk pasien laki-laki
- Pink: untuk pasien perempuan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
11. DENUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan / jumlah pasien baru
rawat inap dalam 1 bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100%
14. SUMBER DATA Register rawat inap
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective
 Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA PIC Ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA  Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, penanggung jawab
DATA DAN ANALISANYA pelayanan akan melakukan analisis data terhadap ketepatan
memasang gelang identifikasi pasien
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin/mading di unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

STANDAR SKP 1: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

JUDUL
Angka Ketepatan Pemasangan Gelang Identitas Pasien
INDIKATOR

WARNA GELANG TIDAK TERTULIS

JUMLAH PASIEN YANG DIPAKAI INFORMASI PADA GELANG
NO TANGGAL BARU SESUAI DENGAN INDENTITAS (MINIMAL 2
KET
PASIEN IDENTITAS)
1 2 3 5 6 7

dst
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
1. NAMA INDIKATOR Angka ketidak lengkapan konfirmasi the read back
process
2. PROGRAM Keselamatan Pasien
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan melakukan prosedur verifikasi
pelaporan tentang pasien oleh DPJP dengn teknik SBAR dan
TBAR( Read Back ) sudah dilakukan dalam waktu 24 jam
Tergambar kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Komunikasi verbal lewat telpon merupakan tindakan yang
sering dilakukan dalam pelayanan di RS, kegiatan ini
memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang di terima, sehingga tindakan dapat membahayakan
pasien.
Prosedur SBAR dan TBAR adalah untuk memastikan bahwa
instruksi yang di terima sudah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan
6. DEFINISI Verifikasi dokter terhadap pelaporan adalah kegiatan untuk
memastikan instruksi yang diberikan lewat telepon sudah
ditulis dan dilakukan dengan benar
7. KRITERIA : Verifikasi dokter dalam read back tergambar dengan adanya
tanda tangan dan nama DPJP pada form read back
A. INKLUSI Seluruh rekam medis pasien rawat inap
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read back
11. DENUMERATOR Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back/jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100%
4 SUMBER DATA Rekam medik
.
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective
 Sensus harian√
17. PENGUMPUL DATA PIC Ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULA DATA 1 Bulan
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Setelah data dikumpulkan selama satu minggu, penanggung
DAN ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
 verifikasi yang dilakukan oleh DPJP
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading setiap unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA
FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT / INSTALASI : BULAN :

TAHUN :
STANDAR SKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

JUDUL INDIKATOR Angka Verifikasi Dokter Via Telefon Dalam Waktu 24 Jam

TANGG Terverifikasi dalam 1x24 Tidak terverifikasi dalam

NO No.MR KET
AL jam waktu 1x24 jam

1 2 3 4 5 7
dst
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3: PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI
1. NAMA INDIKATOR Kejadian High alert medication yang ditemukan tanpa
label High Alert
2. PROGRAM MPO
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dalam penyimpanan obat High Alert
5. DASAR PEMIKIRAN / Obat High Alert perlu adannya monitoring karena tingkat
LITERATUR resiko nya yang cukup tinggi.
6. DEFINISI Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert
Medications) merupakan obat yang persentasinya tinggi
dalam menyebabkan terjadinya kesalahan / error dan / atau
kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh obat High Alert yang ada di farmasi dan area-area
khusus seperti IGD, KO ,ICU
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah obat High Alert yang disimpan tidak sesuai
prosedur
11. DENUMERATOR -
12. CARA PENGUKURAN -
13. NILAI AMBANG / STANDAR 0 (Tidak ada obat High Alert tanpa label)
14. SUMBER DATA Bagian Farmasi
15. WILAYAH PENGAMATAN Farmasi, ICU, UGD, OK, insta RANAP
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective
 Sensus bulana√
17. PENGUMPUL DATA PIC Ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA  Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung
DATA DAN ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data kepatuhan
penyimpanan obat High Alert di ruang terkait
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading seluruh unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

STATUS SKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
JUDUL INDIKATOR
Kejadian High Alert Medication yang ditemukan tanpa label High Alert

JENIS OBAT HIGH ALERT

NO TANGGAL KET
TANPA LABEL

1 2 3 4
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
1. NAMA INDIKATOR Angka Kelengkapan Proses TimeOut Sebelum Operasi
2. PROGRAM Kepatuhan prosedur
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Agar operasi berjalan dengan benar dan lancar
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien melalui proses time out memastikan
bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.
6. DEFINISI - Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi
memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling
kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim
mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan
operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga
mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan
dalam 60 menit sebelumnya
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien yang akan melakukan operasi
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR - Pasien operasi selama 1 bulan yang dilakukan proses
time out
11. DENUMERATOR - Jumlah pasien operasi selama 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Pasien operasi yang dilakukan proses time dengan lengkap/
Jumlah pasien operasi selama satu bulan x 100%=…..%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100%
14. SUMBER DATA Register kamar bedah
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi bedah
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective
 Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA PIC Kamar Bedah
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian √
DATA  Mingguan
 Bulanan

19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan

20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penaggung
 DATA DAN ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data kepatuhan
proses time out operasi. Untuk bulan selanjutnya akan
dianalisa kecenderungan ppeningkatan atau penurunan
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading setiap unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA Register kamar bedah
FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

SKP 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT
STATUS
PASIEN OPERASI
Angka Time Out dilaksanakan dengan lengkap sebelum Operasi
JUDUL
INDIKATOR

KONFIRM
ASI PEMBERIAN
TINDAKA TIDAK
N IDENTIT PERKENAL TIM ANTIBIOTIK
N LENGKA
O AS AN TENDAKA PROFILAKSI LENGKAP
OPERASI P
N S
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5: PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
1. NAMA INDIKATOR Angka Kepatuhan tekhnik cuci tangan
2. PROGRAM Pengendalian Infeksi
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk menekan penularan infeksi
nosokomial melalui teknik cuci tangan yang tepat dan
benar
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Hand hygiene merupakan faktor utama dalam
pencegahan infeksi nosokomial di RS
6. DEFINISI Ketepatan tehknik cuci tangan adalah tehnik
membersihkan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen dengan tepat dan benar
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh perawat Rumah Sakit Graha Husada
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel event
 Persentase √
10. NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6
langkah dan 5 momen dengan benar dalam satu
periode survey
11. DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas yang disurvey dalam satu
periode survey
12. CARA PENGUKURAN Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6
langkah dan 5 momen dengan benar dalam satu
periode survey / jumlah seluruh petugas yang disurvey
dalam satu periode survey
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100 %
14. SUMBER DATA Komite PPI
15. WILAYAH PENGAMATAN Semua area
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective
 Sensus harian
 Survey √
17. PENGUMPUL DATA IPCN
18. FREKWENSI PENGUMPULAN DATA  Harian
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Dilakukan observasi langsung dengan sampling ketika
DAN ANALISANYA ada kegiatan cuci tangan dengan 6 langkah dan 5
 momen
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading semua unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA Ceklist dan format observasi cuci tangan dengan benar
FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

STANDAR SKP 5 : PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

JUDUL
Angka Kepatuhan Teknik Cuci Tangan
INDIKATOR

TEPAT 6 LANGKAH 5 JUMLAH

NO BAGIAN MOMEN PERAWAT DI KET
Ya tidak BAGIAN
1 2 3 4 5
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6: PENGURANGAN RISIKO JATUH
1. NAMA INDIKATOR
2. PROGRAM
3. DIMENSI MUTU
4. TUJUAN
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR
6. DEFINISI
7. KRITERIA :
A. INKLUSI
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR
9. JENIS INDIKATOR
10. NUMERATOR
11. DENUMERATOR
12. CARA PENGUKURAN
13. NILAI AMBANG / STANDAR
14. SUMBER DATA
15. WILAYAH PENGAMATAN
16. METODE PENGUMPULAN DATA
17. PENGUMPUL DATA
18. FREKWENSI PENGUMPULAN DATA
Kejadian pasien jatuh
Keselamatan Pasien
Keselamatan
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang ter jadi selama
pasien di rawat di rumah sakit
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian tidak diharapkan
- Pasien jatuh adalah pasien yag mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah tempat dari
posisi ditempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh di lantai , jatuh saat berjalan
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak timbul cedera
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
-
 Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
 Rate base
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
Jumlah kejadian pasien jatuh dalam satu bulan
-
-
0 (Tidak ada kejadian pasien jatuh)
Laporan insiden subkomite keselamatan pasien
Seluruh ruang rawat inap
 Retrospective
 Sensus harian √
Staf sub komite mutu
 Harian
 Mingguan√
 Bulanan √
  Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan setiap minggu pertama
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Setiap ada insiden dengan pelaporan ke sub komite
DAN ANALISANYA keselamatan pasien dan di grading , setiap grading
akan di infestigasi dan di analisa untuk di lakukan
perbaikan dan sebagai pembelajaran
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading seluruh unit
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA Laporan insiden
FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

STATUS SKP 6 : PENGURANGAN RISIKO JATUH

JUDUL INDIKATOR Kejadian Pasien Jatuh

TANGGAL /
NAMA
RUANG JAM KLASIFIKAS
TANGGA PASIEN / TINDAK
NO PERAWATA INSIDEN I KET
L UMUR / LANJUT
N PASIEN PERLUKAAN
RM
JATUH
1 2 3 4 5 6 7 9