Nama Ruangan : ...................................................

PEMERINTAH KOTA BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR FORMULIR Pemantau : ...................................................
JalanDr.SumeruNomor120 Telp. (0251) 8312292
Fax (0251) 8371001 Kota Bogor - 16111 MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN Tanggal : ...................................................

Terpasa Identitas Konsultasi DPJP Set Marking Risiko Jatuh

ng Assessme Intervensi
Gelang SBAR Verifikasi DPJP
Pengambilan Gelang Ti nt Awal Nilai Assessment Jatuh
No RM
data /sampel Ti Diagnosa Ya da Ti Awal Bands
No Tdk <24 jam atau Gelang
Ya da Nama Tgl Lahir Lengkap k Ya da (Tulis Nilainya) Risiko
RM Lengkap >24 jam Kuning
k k Jatuh