LEMBAR OBSERVASI, WAWANCARA DAN KUISIONER

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG AL FARISI

A. LEMBAR OBSERVASI IDENTIFIKASI PASIEN

Hari / Tanggal :............................

Tindakan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8
Keperawatan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Perawat
melakukan
pengidentifikasi
an pasien baru
masuk dengan
gelang identitas
2. Perawat
memasangkan
gelang identitas
secara benar
pada setiap
pasien yang
belum terpasang
gelang identitas
3. Perawat
menjelaskan
kepada pasien
tujuan
pemasangan
gelang identitas
pasien
4. Perawat mudah
mendapatkan
gelang identitas
pasien di ruang
perawatan
5. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat Pemberian
terapi oral
6. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat Pemberian
 terapi injeksi
7. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat Mengganti
cairan infus
8. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat Memasang
infus
9. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat Memasang
NGT
10. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat
 memberikan
transfusi
11. Diidentifikasi
(menyocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat mengganti
cairan infus
12. Diidentifikasi
(menocokkan
nama & tanggal
lahir pasien)
saat
pengambilan
sampel darah
B. LEMBAR WAWANCARA KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Adakah identifikasi pasien dilakukan supervisi? Bila ada siapa yang melakukan
supervisi?
2. Adakah kendala pada saat melakukan supervisi identifikasi pasien?
3. Apakah gelang identifikasi terpasang pada pasien sejak awal masuk sampai pulang?
Jika tidak terpasang bagaimana penanganannya?
4. Apakah setiap perawat dalam melakukan kontak atau tindakan keperawatan meminta
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir?

C. LEMBAR KUISIONER KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

No Identifikasi Pasien ya Tidak

Indentifikasi pasein dengan benar

1. Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal

dua identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien
dan tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas pasien.
2. Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien
3. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat

4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel

darah untuk pemeriksaan klinis.
5. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan

6. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan

penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll) .
7. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi
darah
8. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan
spesimen seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis.

9. Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang konsisten

dilaksanakan diruangan