RM:…..

No . RM : ………………P /L
ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN Nama : …..………………
RESIKO JATUH PADA DEWASA (SKALA Tgl Lahir : ………..…………
RSU Pakuwon MORSE) Ruangan /kls : ……………..…….
JL. RD Dewi sartika no 17
Tanggal masuk : Jam:
Tanggal pengkajian : Jam:
Skala Skor
No Risiko Tgl : Tgl : Tgl :
Jam: Jam: Jam:
1 Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Bed rest/ dibantu perawat 0
Penopang, tongkat/ walker 15
Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/ iv Tidak 0
Ya 20
5 Cara berjalan / berpindah :
Normal/ Tirah baring / imobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
6 Status mental :
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Tidak menyadari keterbatasan diri 15
Total
Tanda tangan penilai dan nama jelas

Skor risiko jatuh berkisar 0 – 125

Skor 0 – 24 : Tidak beresiko
Skor 25 – 45 : Risiko rendah – sedang
Skor ≥ 46 : Risiko tinggi
r
 No . RM : …………………………P /L

ASSESMEN KEPERAWATAN Nama : …..………………………..

PASIEN RESIKO JATUH PADA Tgl Lahir : ………..……………………
RSU Pakuwon DEWASA (SKALA MORSE) Ruangan /kls : ……………..…………….
JL. RD Dewi sartika no 17
Prosedur pencegahan jatuh pada pasien dewasa
A Pencegahan jatuh standar resiko rendah – sedang ( skor 25 – Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
45) Jam: Jam: Jam: Jam:
1 Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
2 Keselamatan lingkungan :
Perhatikan lantai tidak licin
Penataan ruangan
Dekatkan bel dan telepon
Biarkan pintu terbuka
Gunakan lampu malam hari
Gunakan pagar samping tempat tidur / blankar
3 Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimal tiap 2
jam ) : tawarkan kebelakang (kamar kecil ) secara teratur
4 Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh
5 Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat
6 Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang
tidak licin
7 Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi
B Pencegahan jatuh standar resiko tinggi (skor ≥ 46 )
1 Pakaikan gelang risiko jatuh tan tanda risiko jatuh
2 Lakukan intervensi jatuh standar ( risiko rendah – sedang )
3 Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien
4 Kaji respon pasien bila mendapatkan obat – obat yang
meningkatkan resiko jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretik dsb)
5 Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
6
Tempatkan alat bantu jalan, common chair (kursi untuk BAB)
dalam jangkauan pasien
7 Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat
pasien mandi
8 Dorong motivasi keluarga untuk berpartisivasi dalam
keselamatan pasien
9 Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar atau di toilet
Tandatangan dan nama jelas

Beri tanda (√) sesuai yang dipilih

 No . RM : ………………………….P /L

ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN Nama : …..……………………..

RESIKO JATUH PADA ANAK
(SKALA HUMPTY DUMPTY ) Tgl Lahir : ………..…………………
RSU Pakuwon Ruangan /kls : ……………..………….
JL. RD Dewi sartika no 17
Tanggal masuk : Jam:
Tanggal pengkajian : Jam:
Skor
Parameter Kriteria Skala Tgl : Tgl : Tgl :
Jam: Jam: Jam:
Umur Di bawah 3 tahun 4
3- 7 tahun 3
7- 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi,
(masalah saluran pernapasan, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop/ sakit kepala dll) 3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Factor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/ anak
4
Pasien menggunakan alat bantu/ box atau mebel
3
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam
operasi/ obat 3
penenang/efek Dalam 48 jam 2
anesthesi >48 jam / tidak ada
1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan obat
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis ) hipnotik,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,diuretika,
narkotik, laksatif.
3
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
Tandatangan dan nama jelas

Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor minimal : 7

Skor ≥12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor maksimal : 23
4
3
2
1
2
1
4

3
2
1
3
2
1

3
2
1
3
2

3
2
1
51
 No . RM : ……………………………..P /L
Nama : …..……………………………
ASSESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RESIKO JATUH PADA Tgl Lahir : ………..……………………….
RSU Pakuwon ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY ) Ruangan /kls : ……………..…………………
JL. RD Dewi sartika no 17
Prosedur pencegahan jatuh pada pasien anak
Tgl : Tgl : Tgl :
A Pencegahan jatuh standar resiko rendah ( skor 7 – 11 )
Jam: Jam: Jam:
1 Orientasikan pasien ke ruangan
2 Posisikan tempat tidur dalam posisi rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman / pagar samping tempat tidur. Nilai besarnya celah, agar
ekstremitas atau bagian tubuh pasien tidak terjepit
4 Gunakan alas kaki yang tidak licin untuk mengambulasi pasien, gunakan
ukuran pakain yang sesuai untuk mencegah resiko tersandung
5 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau,
terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
7 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang tidak dipakai
8 Hand rail mudah dijangkau dan kokoh
9 Nilai penerangan apakah adequate, biarkan lampu menyala pada malam
hari
10 Lengkapi sarana edukasi untuk pasien dan orangtuanya / keluarga
11 Dokumentasikan pengajaran pencegahan jatuh dan termasuk dalam
rencana perawatan
B Standar risiko tinggi ( skor >12 )
1 Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2 Pasang tanda peringatan pasien resiko jatuh
3 Berikan pada pasien atau orangtuanya tentang prosedur pencegahan
pasien jatuh
4 Cek resiko jatuh pasien setiap hari
5 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh
pasien
6 Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai.
7 Evaluasi risiko jatuh saat pemberian obat – obatan yang cenderung
mengganggu keseimbangan
8 Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan
9 Berikan pelindung tempat tidur untuk menutup celah tempat tidur
10 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali ada peringatan isolasi khusus
sedang digunakan
11 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur terendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga
12 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus di dokumentasikan
13 Pertimbangkan pasien rujuk ke rehabilitasi
14 Kaji ulang risiko jatuh setiap hari
Tanda tangan dan nama jelas

Beri tanda √ pada setiap standar

 RM……….
No . RM : ……………………….P /L
Nama : …..………………………
ASSESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RESIKO JATUH PADA Tgl Lahir : ………..………………….
RSU Pakuwon DEWASA GERIATRI Ruangan /kls : ……………..…………..
JL. RD Dewi sartika no 17

Tanggal masuk: Jam:

Tanggal pengkajian : Jam :

Skor

PARAMETER Skala Tgl : Tgl : Tgl :

Jam: Jam: Jam:
Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/ Inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan umum 2
Obat-obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, sedative,anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat
hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2

Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
Usia 70 ke atas 1
Total
Tandatangan dan nama jelas
 No . RM : ………………P /L
Nama : …..………………
ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN Tgl Lahir : ………..…………
RESIKO JATUH PADA GERIATRI
RSU Pakuwon Ruangan /kls : ……………..…….
JL. RD Dewi sartika no 17
Prosedur pencegahan jatuh pada pasien geriatri
Tgl : Tgl : Tgl :
A Pencegahan jatuh resiko rendah ( skor 1 - 3 )
Jam: Jam: Jam:
1 Nilai kembali resiko jatuh setiap 12 jam
2 Berikan pasien/keluarga brosur edukasi jatuh
3 Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda) :
a Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
b Keselamatan lingkungan :
Perhatikan lantai tidak licin
Penataan ruangan
Dekatkan bel dan telepon
Biarkan pintu terbuka
Gunakan lampu malam hari
Gunakan pagar samping tempat tidur / blankar
c
Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimal tiap 2 jam ) : tawarkan
kebelakang (kamar kecil ) secara teratur
d Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh
e Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat
f Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin
g
Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi
B Standar risiko tinggi ( skor >4 )
1 Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning
2 Komunikasikan resiko jatuh pasien pada anggota tim inter disiplin
3 Komunikasikan resiko jatuh pasien/keluarga, berikan brosur edukasi jatuh
4 Dorong partipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan pengasuh
5 Pasien ditempatkan dekat nurse station
6
Monitor kebutuhan pasien secara berkala (miminalnya tiap 2 jam), tawarkan
kebelakang (kamar kecil) secara teratur
7 Handrail mudah terjangkau Pasien dan kokoh
8 Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin serta anjurkan
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
9 Kelamatkan lingkungan :hindari lingkungan yang kacau balau, dekatkan bel dan
telpon, biarkan pintu terbuka, gunakan pintu malam hari serta pagar tempat tidur
10 Jangan tinggalkan pasien sendirian dikamar, samping tempat tidur atau toilet
11 Gunakan kaus kaki atau sepatu tidak licin
12 Konsul ke :
a Unit kerja farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat
b Rehabilitasi medic untuk masalah morbilitas atau aktivitasa harian/ADL
yang baru
13 Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran
14 Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan
15 Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga
16 Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
Tandatangan dan nama jelas

Beri tanda √ pada setiap standar