FORMAT AUDIT APD

BULAN :
RUANGAN :

N No observasi No observasi
O Indikasi Profesi Profesi
Unit Unit
yes no n/a yes no n/a
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan APD
2 Menggunakan GOWN : Sepenuhnya menutupi batang
tubuh dari leher hingga lutut, lengan hingga ujung
pergelangan tangan
3 Ikat/ikat kebelakang leher dan pinggang
Penggunaan 4 Menggunakan Masker/Respiratori : Tali masker diikatkan
APD dengan tepat
5 Menyesuaikan fleksibel masker yang ada di hidung sesuai
kontor wajah.
6 Masker pas di wajah dan di bawah dagu ( Fit chek respirator
jika ada)
7 Menggunakan goggles atau pelindung wajah :
Tempatkan di atas wajah dan mata (penggunaan sesuai)
8 Penggunaan sarung tangan,menutupi pergelangan tangan
9 Melepas sarung tangan :Pegang bagian luar sarung tangan
dengan tangan bersarung lain nya.
10 Pengan sarung tangan yang sudah dilepas ditangan yang
sudah memakai sarung tangan
11 Geser jari tangan yang tidak memakai sarung tangan
Melepas dibawah sisa sarung tangan di pergelangan tangan
APD 12 Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama
13 Buang sarung tangan di tempat sampah
14 Lepaskan kacamata atau pelindung wajah :
Tangani dengan ikat kepala atau potongan telinga
15 Buang ke wadah yang telah di tentukan jika di proses
ulang atau dalam wadah limbah
16 Lepas Gaun :
Lepaskan ikatan/ Pengikat
17 Tarik dari leher dan bahu, menyentuh bagian dalam
gaun saja.
18 Balikan gaun bagian dalam ke luar
19 Lepas masker/Respirator(respirator dilepas setelah ruang
keluar/pintu tertutup): Pegang bagian bawah,lalu ikat
atas atau elastik dan lepaskan.
20 Buang ke tempat sampah
21 Lakukan kebersihan tangan
22 Staf dengan benar mengidentifikasi APD yang sesuai
untuk skenario berikut :
 a Kewaspadaan standar (APD yang akan di pakai
berdasarkan tingkat Antisipasi paparan)
Kewaspadaan b Kontak/Kontak Kewaspadaan Enterik ( Gaun dan Sarung
isolasi tangan)
c Kewaspadaan Droplet (Masker Bedah)
Kewaspadaan melaluat udara (respiratori yang teruji
kecocokan jika ada)
No observasi
Profesi
Unit
yes no n/a