CHEK LIST SUPERVISI PEMBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

Ruangan:
Tgl/Bln/Thn :

Rekomendasi/ Paraf
Indikator Materi Ya Tidak Temuan karu/inst
Rtl
Perabot (meja, almari,
kursi,trolly,dispenser,kul
A. Pembersihan
kas, TV, dll) bersih tidak
Lingkungan
ada debu

Plafon, dinding tidak

berjamur

Tidak ada lawa-lawa di

sudut ruangan

Pembersihan kamar
mandi minimal 1 kali
sehari
Blower AC bersih tidak
ada debu

Kipas angin bersih dan

tidak ada debu.
Kebersihan lingkungan
di lakukan 2x sekali dan
atau jika tampak kotor

Permukaan barang
interior di bersihkan
menggunakan lap basah
dan desinfektan 1x
sehari.

Alat pengepelan lantai

dengan menggunakan
double bucket

Jika ada tumpahan

darah/cairan kimia
petugas membawa
spillkit
Tempat sekitar pasien
bebas dari perlengkapan
yang tidak perlu

Permukaan lantai di
bersihkan 2x sehari
Tidak ada hiasan
ruangan (bunga
segar,bunga kering atau
tanaman pot)

Tidak menggelar karpet

di sekitar area perawatan
pasien

Tempat tidur,peralatan
dan ruangan pasien di
desinfektan sebelum di
gunakan pasien
berikutnya
 Tidak ada vector dan
binatang pengganggu
(seperti : kecoa, tikus,
semut, lalat , kucing dll)

Tersedia poster
peringatan ( kebersihan
toilet,pembuangan
sampah dll )

Pembersihan
menggunakan
desinfektan yang sesuai
Permenkes RI.

B. Kontruksi Lantai terbuat dari bahan

Bangunan yang kuat,kedap
air,tidak licin,mudah di
bersihkan,berwarna
terang dan tidak
menyebabkan genangan

Dinding bersih dan

berwarna terang

Pembuangan limbah cair

dari toilet dan kamar
mandi langsung ke ipal

Lubang penghawaan
langsung berhubungan
dengan udara luar

Tersedia toilet untuk

pengunjung ( terpisah
 untuk laki-laki dan
perempuan),Toilet untuk
pasien dan toilet
karyawan

Tidak terdapat
penampungan atau
genangan air yang dapat
menjadi tempat
perindukan nyamuk

Terdapat ventilasi
dengan ukuran 15% dari
luas ruangan.
Ada wastafel cuci
tangan, dan dilengkapi
C. Fasilitas
dengan tisu, tempat
Hand Hygiene
sampah dan sabun

Tersedia handrub
disetiap koridor ruangan

Semua fasilitas HH
berfungsi dengan baik
dan dalam kondisi bersih

D. APD Tersedia APD level 2

sesuai kebutuhan
(Gown, face shield,
apron, sepatu boot,
sarung tangan, tutup
kepala dan masker)
 Petugas menggunakan
APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah

benar (tidak
menggantungkan masker
di leher, menulis tidak
menggunakan sarung
tangan)
APD yang tidak
disposable dibersihkan
setiap hari/setiap selesai
dipakai

E. Pemeliharaan Pengelolaan limbah

Kesehatan sesuai dengan SOP.
Tanah
Ada form cheklis
supervisi penataan
tempat penyimpanan
limbah B3 Form dari
properda.

Ada form chek list

supervisi pemeliharaan
IPAL

Terdapat SOP IPAL

 Mengetahui , Pembuat laporan,

Ketua Tim PPI IPCN

dr.Yanyan Heryano Ai Aan Juhaenah.AMK

NIK : 26.12.10.107 NIK : 26.04.029