PEDOMAN KERJA TIM PPI

RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI

TAHUN 2022
 PT MEDIKALOKA CILEUNGSI
RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI
Jl. Raya Cileungsi-Jonggol Km. 1 Cileungsi, Bogor 16820
Telp. (021) 29232525 (Hunting), Fax. (021) 29232770
Website : www.herminahospitals.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI

NOMOR. 020/PER-DIR/RSHMKR/II/2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
profesional khususnya upaya Pencegahan Pengendalian Infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan diperlukan penanganan secara konprehensif melalui suatu
Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI);
b. bahwa untuk terselenggaranya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang
efektif harus ada ketentuan dan mekanisme kerja dalam kegiatan Pencegahan
Pengendalian Infeksi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman Kerja Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Hermina Mekarsari;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
 PT MEDIKALOKA CILEUNGSI
RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI
Jl. Raya Cileungsi-Jonggol Km. 1 Cileungsi, Bogor 16820
Telp. (021) 29232525 (Hunting), Fax. (021) 29232770
Website : www.herminahospitals.com

129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Yankes;
8. Keputusan Direktur PT Medikaloka Cileungsi Nomor. 033/KEP-
DIR/MCL/X/2021 tentang Struktur Organisasi PT. Medikaloka Cileungsi;
9. Keputusan Direktur PT Medikaloka Cileungsi Nomor.
017/SK-DIR/MCL/VI/2020 tentang penunjukan dan pengangkatan dr.
Douglas S. umboh, MARS sebagai Direktur Rumah Sakit Hermina
Mekarsari;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN KERJA TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI RUMAH SAKIT
HERMINA MEKARSARI.

Pasal 1
Dalam peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1) Pedoman kerja Tim PPI adalah suatu standar atau pedoman tertulis yang
digunakan sebagai acuan untuk menyelenggarakan tata kelola Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
2) Tim atau Tim PPI sebagaimana dimaksud merupakan organisasi nonstruktural
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mempunyai fungsi utama
menjalankan PPI serta menyusun kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi termasuk pencegahan infeksi yang bersumber dari masyarakat berupa
Tuberkulosis, HIV (Human Immunodeficiency Virus), dan infeksi menular
 PT MEDIKALOKA CILEUNGSI
RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI
Jl. Raya Cileungsi-Jonggol Km. 1 Cileungsi, Bogor 16820
Telp. (021) 29232525 (Hunting), Fax. (021) 29232770
Website : www.herminahospitals.com

lainnya.
3) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah
upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan.
Pasal 2
1) Pedoman Kerja Tim PPI digunakan sebagai acuan untuk menyelenggarakan tata
kelola PPI yang baik agar mutu pelayanan medis serta keselamatan pasien dan
pekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan terjamin dan terlindungi.
2) Tim PPI bertugas melaksanakan kegiatan kegiatan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, dan pembinaan.
Pasal 3
Pedoman kerja Tim PPI mengatur mengenai struktur organisasi PPI di Rumah
Sakit, Uraian Tugas Tim PPI, Hubungan Kerja Tim PPI, Pembuatan Laporan yang
dibuat oleh Tim PPI dan penyelenggaraan rapat yang dilakukan oleh Tim PPI.
Pasal 4
Dengan diberlakukannya keputusan ini, maka Keputusan Direktur Nomor
137/KEP-DIR/RSHMKS/IX/2019 tentang Pedoman Pengorganisasian PPI
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 5
Peraturan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cileungsi
Pada tanggal 09 Februari 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI,
 PT MEDIKALOKA CILEUNGSI
RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI
Jl. Raya Cileungsi-Jonggol Km. 1 Cileungsi, Bogor 16820
Telp. (021) 29232525 (Hunting), Fax. (021) 29232770
Website : www.herminahospitals.com

dr. DOUGLAS S. UMBOH, MARS

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat-nya Pedoman
Kerja Tim PPI dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Perlu disadari bahwa masih banyak kurangnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di RS
sangat terkait komitmen pimpinan RS serta memerlukan dukungan dari para klinisi di RS,
infeksi RS pada prinsipnya dapat dicegah, walaupun mungkin tidak dapat dihilangkan sama
sekali. Untuk itu telah disusun Pedoman Kerja Tim PPI sebagai acuan dalam melaksanakan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) PPI di Rumah Sakit Hermina Mekarsari
sehingga diharapkan penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian infeksi RS dapat dilakukan
lebih optimal.
Kami menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna, dan kami mengharapkan adanya
masukan bagi penyempurnaan buku ini dikemudian hari.
Untuk itu tim penyusun mengucapkan terima kasih dan harapan kami agar buku ini dapat
dipergunakan sebagai acuan dengan sebaik-baiknya.

Cileungsi, 09 Februari 2022

DIREKTUR RS HERMINA MEKARSARI

i
 DAFTAR ISI

Halaman

PERDIR PEDOMAN KERJA TIM PPI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... 1

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT............................................................... 2

BAB III VISI, MISI, MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT........................................ 11

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT…................................................... 12

BAB V ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI…............... 13

BAB VI URAIAN JABATAN…........................................................................................... 18

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA….............................................................................. 24

BAB VIII RAPAT DAN PERTEMUAN …............................................................................ 27

BAB IX LAPORAN….......................................................................................................... 28
 LAMPIRAN: PERATURAN DIREKTUR
NOMOR: 020/PER DIR/RSHMKR/II/2022
TENTANG PEDOMAN KERJA TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT HERMINA
MEKARSARI.

PEDOMAN KERJA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.

Untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi di rumah sakit perlu diterapkan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI) yaitu kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi.

Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit (PPIRS) sangat penting karena
menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit, apalagi akhir-akhir ini muncul berbagai
penyakit infeksi baru (new emerging, emerging dan re-emerging disease). Wabah atau
kejadian luar biasa (KLB) dari penyakit infeksi sulit diperkirakan datangnya, sehingga
kewaspadaan melalui surveilans dan tindakan pencegahan serta pengendaliannya perlu terus
ditingkatkan.

Selain itu infeksi yang terjadi di rumah sakit tidak saja dapat dikendalikan tetapi juga dapat
dicegah dengan melakukan langkah-langkah yang sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka perlu disusun suatu Pedoman Kerja
TimPencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPI RS). 
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Nama dan Status Rumah Sakit

1. Nama Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Hermina Mekarsari berlokasi di Jl. Raya
Cileungsi – Jonggol Km 1 Rt 04/04 Desa Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor 16820
2. Rumah sakit Hermina Mekarsari merupakan cabang ke 17 dari anggota perkumpulan
rumah sakit PT Medikaloka Hermina, Tbk
3. Status Rumah Sakit
a. Izin Operasional: Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki izin Oprasional dari
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan terpadu Satu Pintu Kabupaten
Bogor dengan Nomor: 445//212/00003/DPMPTSP/2019. Berlaku sampai tanggal 10
Desember 2024
b. Penetapan kelas: Rumah Sakit Hermina Mekarsari termasuk dalam Rumah Sakit
Umum Kelas C

B. Kedudukan dan Fasilitas Rumah Sakit

1. Kedudukan RS Hermina Mekarsari berada di Kelurahan Cileungsi Kidul
2. RS Hermina Mekarsari memiliki Luas lahan 8.433 m2 dan luas bangunan 9.018,60 m2,
memiliki 1 (satu) bangunan terdiri pelayanan rawat jalan dan pelayana rawat inap dengan
kapasitas tempat tidur 110 Tempat Tidur
3. Fasilitas dan pelayanan Rumah Sakit
a. Pelayanan Gadar & Rawat jalan di rumah sakit:
1) Pelayanan Gawat Darurat: IGD (Instalasi Gawat Darurat) buka setiap hari
selama 24 jam dan dilayani oleh para dokter jaga Umum RS untuk kasus-kasus
umum dan darurat (emergency) yang memerlukan segera pertolongan pertama.
2) Fasilitas rawat jalan atau yang lebih dikenal pelayanan poliklinik ini terdiri dari
Poliklinik Spesialis dan Subspesialis. Poliklinik berada di:
a) Lantai 1 : Poliklinik Reguler
 b) Lantai 2 : Poliklinik Penunjang Medik: Radiodiagnostik, Imajing,
dan Radiologi   Intervensional, Laboratorium (Patologi
Anatomi, Patologi Klinik dan Bank darah) dan Farmasi
c) Lantai 3 : Poliklinik Anak dan poliklinik Ibu
d) Lantai 4 : Poliklinik Umum (poli Mata, poli Jantung, poli Penyakit
Dalam, poli Bedah, poli Gigi, poli THT, dll) KTK dan
Fisioteraphy

b. Poliklinik Spesialis dan Subspesialis yang tersedia di RS Hermina Mekarsari:

1) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
2) Poliklinik Anak
3) Poliklinik Gigi: Pedodonsi, Konservasi, Ortodonsi, Prostodonsi
4) Poliklinik Penyakit Dalam
5) Poliklinik Kulit dan Kelamin
6) Poliklinik Jantung
7) Poliklinik Mata
8) Poliklinik THT
9) Poliklinik Penyakit Syaraf
10) Poliklinik Rehabilitasi Medik dan Fisioterapi
11) Poliklinik Psikologi Anak dan Dewasa
12) Poliklinik Konsultasi Anestesi
13) Konsultasi gizi
14) Poliklinik Bedah: Bedah Umum, Bedah Anak, Bedah Tulang, Bedah Mulut,
Bedah Urologi, Bedah Vaskuler dan Bedah Digestive
15) Poliklinik Paru/ DOTS TB
16) Poliklinik HIV
17) Pelayanan Hemodialisis
18) Pelayanan Geriatri
C. Fasilitas Rawat Inap /Ruang Perawatan
Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki rawat inap dengan kapasitas 110 tempat tidur.
Fasilitas rawat inap ini terbagi atas 3 pelayanan rawat inap yaitu bagi perawatan Obgyn,
perawatan Bayi dan Anak, dan Perawatan Umum, dengan beberapa klasifikasi ruangan.
Berikut ini adalah penjabaran dari fasilitas di ruang rawat inap per tiap jenis kamar:
1. Suite Room
RS Hermina Mekarsari mempunyai 1 kamar dengan tingkat Suite Room. Diperuntukkan
bagi 1 pasien perkamar dengan fasilitas AC, kamar mandi dengan shower dan air panas, 2
TV, telepon, lemari es, extra bed, ruang tamu, makanan sesuai pesanan bagi pasien dan
satu orang penunggu dan ukuran kamar pasien lebih luas dibandingkan dengan kamar
yang lainnya.
2. Eksekutif
Rumah Sakit Hermina memiliki 3 kamar eksekutif dengan fasilitas kamar eksekutif yang
diperuntukan untuk satu orang pasien. Fasilitas yang terdapat di dalamnya yaitu AC,
kamar mandi dilengkapi shower dan air panas, TV, Telepon, lemari es, Extra Bed / Sofa
Bed, makanan untuk keluarga/ penunggu pasien dan makanan untuk pasien sesuai yang
telah ditentukan oleh rumah sakit merujuk kepada keadaan atau kondisi pasien.
3. Deluxe
Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki 10 kamar Deluxe dengan fasilitas kamar
Deluxe yang diperuntukan untuk satu orang pasien. Fasilitas yang terdapat di dalamnya
ialahAC, kamar mandi dilengkapi shower dan air panas, TV, Telepon, lemari es, Sofa
Bed dan makanan untuk pasien sesuai yang telah ditentukan oleh rumah sakit merujuk
kepada keadaan atau kondisi pasien.
4. Kelas I
Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki 26 Tempat tidur dengan 14 kamar, dengan
fasilitas kamar kelas I yang diperuntukan untuk dua sampai tiga orang pasien. Fasilitas
yang terdapat di dalamnya adalah AC, kamar mandi dengan air panas, TV, telepon, dan
makanan untuk pasien sesuai yang telah ditentukan oleh rumah sakit merujuk kepada
keadaan atau kondisi pasien.
5. Kelas II
Rumah Sakit Hermina Mekarsari 32 tempat tidur dengan 8 kamar, memiliki fasilitas
kamar Kelas II yang diperuntukan bagi tiga sampai empat orang pasien. Fasilitas yang
terdapat di dalamnya adalah AC, kamar mandi dengan air panas, TV, dan makanan untuk
 pasien sesuai yang telah ditentukan oleh rumah sakit merujuk kepada keadaan atau
kondisi pasien.
6. Kelas III
Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki fasilitas kamar kelas III yang diperuntukan
untuk 5 (lima) sampai 6 (enam) orang pasien. Fasilitas yang terdapat di dalamnya adalah
AC, kamar mandi berfasilitas shower, dan makanan untuk pasien sesuai yang telah
ditentukan oleh rumah sakit merujuk kepada keadaan atau kondisi pasien.
7. Isolasi
Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki 7 kamar isolasi (Isolasi TB dan Isolasi Covid-
19) yang diperuntukan untuk dua orang pasien. Kamar ini di sediakan untuk merawat
pasien yang terdiagnosa penyakit yang mengharuskannya membatasi kontak dengan
dunia luar. Fasilitas yang terdapat di dalamnya adalah AC, kamar mandi berfasilitas
shower dengan air panas, TV, dan makanan untuk pasien sesuai yang telah ditentukan
oleh rumah sakit merujuk kepada keadaan atau kondisi pasien.
8. Perinatologi
Kamar ini diperuntukan bagi bayi yang memiliki masalah, misalnya bayi dengan gawat
napas, bayi prematur dan bayi dengan berat lahir yang rendah, infeksi berat termasuk
kelainan bawaan (jantung, dan lainnya).Kamar ini dapat diisi hingga 8 (delapan) pasien
per kamarnya.
9. NICU/PICU/ICU
Diperuntukkan bagi pasien yang membutuhkan perhatian intensif, dengan total kapasitas
dengan 20 TT.
10. KBBL/Perina Level 1
Diperuntukkan bagi pasien bayi baru lahir.

D. Pelayanan Tindakan Medis

1. Kamar Operasi
Rumah Sakit Hermina Mekarsari juga menyediakan fasilitas 4 kamar operasi untuk
pasien yang memerlukan tindakan pembedahan. Kamar Operasi dilengkapi dengan
peralatan meja operasi dan alat–alat kesehatan pendukung tindakan operasi.
2. Kamar bersalin
 Rumah Sakit Hermina Mekarsari memiliki kamar bersalin patologis dan fisiologis yang
digunakan untuk melahirkan secara normal ataupun spontan. Proses melahirkan
didampingi dan dibantu oleh dokter spesialis atau bidan

E. Fasilitas Penunjang Medis

1. Instalasi Laboratorium
a. Pelayanan laboratorium dilaksanakan 24 jam, dalam memberikan pelayanan
laboratorium, Rumah Sakit mempunyai prosedur untuk menjamin keselamatan bagi
pasien dan petugas, terutama dalam specimen handling dan dalam memberikan
pelayanan transfusi darah.
b. Secara khusus bagian dari laboratorium melayani gawat darurat (lab.Cito) dan rawat
jalan serta bank darah hendaknya terletak tidak jauh dari unit gawat darurat dan
laboratorium induk, jadi merupakan suatu kelompok laboratorium, sedangkan ruang
autopsy sebaiknya berdampingan dengan kamar jenazah.
c. Semua ruangan terutama yang dipakai untuk pemeriksaan specimen perlu
mempiunyai ventilasi yang baik dan mendapat sinar matahari yang cukup. Ruang
penerimaan specimen atau pengambilan specimen sebaiknya terpisah dari ruang
pemeriksaan untuk mencegah kontaminasi, terutama ruang pemeriksaan
mikrobiologi dan pengelolaan darah untuk transfuse.
Jenis Pelayanan:
Pelayanan Patologi Klinik melakukan Pemeriksaan Rutin Dan Atas Indikasi Untuk:
1) Sediaan Urin
2) Cairan Otak
3) Transudat/ Ekudat
4) Feses Rutin
5) Cairan Tubuh Lainnya
6) Hematology Klinik
7) Imunologi Klinik Konvensional
a) Mikrobiologi Klinik Kecuali Kultur Anaerob
b) Sebagian Pemeriksaan Kimia Klinik Dan Sebagian Faal Klinik.
 c) Memberikan Konsultasi Laboratorium.
8) Pelayanan diagnostik patologi melakukan pemeriksaan lengkap untuk;
a) Histopatologi Makroskopis
b) Sitopatologi
c) Sitologi.
d) FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
9) Pelayanan forensic (Tidak ada pelayanan )

2. Instalasi Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional

a. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi
intervensional sebagai penunjang medik selama 24 jam sehari dan 7 hari dalam
seminggu.
b. Memberikan pelayanan radiodiagnostik non invasif dengan dan tanpa kontras. Jenis
pelayanan:
1) Radio diagnostik Non kontras
2) Extremitas/Alat Gerak
3) Thorax
4) Jaringan lunak
5) Abdomen
6) Vatebrae/Tulang Belakang dll
Dengan kontras:
1) BNO - IVP
2) Cholesistografi
3) Fistulografi
4) Ceptografi
5) Histero Salfingografi
6) Esofagografi
7) Maag doudenografi
8) Colon in loop (barium enema) dll.
c. Pemeriksaan USG untuk kelainan-kelainan:
 Abdominal, Kebidanan, penyakit kandungan, pemeriksaan USG Musculoscletal dan
USG Doppler. Di RS Hermina Mekarsari tersedia alat USG 2D dan USG 4D.
d. Pemeriksaan CT Scan tanpa kontras dan dengan kontras
1) CT Scan Kepala
2) CT Scan Thorax
3) CT Scan Abdomen
4) CT Scan Vatebrae/Tulang Belakang
5) CT Scan Extremitas Atas
6) CT Scan Extremitas Bawah
7) CT Scan Angiografi dll.
e. Pemeriksaan Intervensional
1) Chaterterisasi Jantung (CAG, PCI, Stan)
2) Venografi
3) Angiografi
3. Pelayanan Rehabilitasi Medik
Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan rehabilitasi medik yang terorganisir di dalam
suatu unit dan dilayani oleh dokter spesialis rehabilitasi medik serta tim rehabilitasi
medik lainnya.
Mampu melaksanakan rehabilitasi fisik sesuai dengan ruang lingkup pelayanan RS kelas
C yang meliputi:
a. Pelayanan promotif
1) Kursus pijat bayi
2) Deteksi dini tumbuh kembang
3) Peyuluhan kesehatan oleh fisiotherapi dan KTK
b. Pelayanan preventif
1) Screening pasien perinatologi
2) Pijat bayi
c. Pelayanan kuratif
Pelayanan fisiotherapi untuk kasus neuromuscular, musculoskeletal, geriatry,
kesehatan wanita, THT, Pediatric, kardiovaskuler dan respirasi, pelayanan terapi
wicara, pelayanan okupasi terapi
 d. Pelayanan rehabilitatif
Pelayanan dokter spesialis, rehabilitas medik, dan konseling klinik tumbung
kembang.
4. Pelayanan Farmasi
a. Pelayanan farmasi di Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap semua barang
farmasi yang beredar di Rumah Sakit. Pelayanan farmasi meliputi penyediaan dan
distribusi semua perbekalan farmasi, pelayanan farmasi klinik, serta membuat
informasi dan menjamin kualitas pelayanan yang berhubungan dengan penggunaan
obat.
b. Instalasi farmasi Rumah Sakit dipimpin oleh seorang apoteker penuh waktu yang
mempunyai pengalaman minimal 2 tahun di bagian farmasi Rumah Sakit, telah
terdaftar di Departemen Kesehatan dan mempunyai ijin kerja.
c. Jenis pelayanan Kelas C:
1) Melakukan perencanaan, pengadaan & penyimpanan obat, alat kesehatan,
reagensia, radio farmasi, gas medik sesuai Daftar Obat RS (Formularium).
2) Melakukan kegiatan peracikan obat sesuai permintaan dokter, baik untuk pasien
rawat inap maupun pasien rawat jalan.
3) Mendistribusikan obat, alat kesehatan, reagensia radio farmasi.
4) Memberikan pelayanan informasi obat dan melayani konsultasi obat.
5) Mampu mendukung kegiatan pelayanan unit kesehatan lainnya selama 24 jam.
5. Pelayanan Gizi
a. Pelayanan gizi, minimal dipimpin oleh seorang sarjana (S1) gizi dengan dasar
pendidikan sarjana gizi, tersedia fasilitas ruangan dan alur kerja yang efisien dan
peralatan untuk:
1) Penerimaan Dan Penyimpanan Bahan Makanan Dan Makanan
2) Penyiapan Makanan Danpersiapan Makanan Termasuk Pemasakan
3) Penyajiandan Penyaluran Makanan Masak
4) Produksi Makanan
5) Distribusi Makanan
6) Penyajian Pencucian Alat Makanan
7) Penyimpanan Alat Makanan
 8) Pembuangan Sampah.
b. Tersedia fasilitas ruangan dan peralatan untuk pelayanan konsultasi / penyuluhan diet
individu atau kelompok, baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, pegawai,
dan masyarakat pengguna Rumah Sakit.
c. Adapun jenis pelayanan yang disediakan:
1) Memberikan pengadaan makanan bagi pasien rawat inap
2) Pengadaan makanan diet khusus
3) Memberikan penyuluhan, konsultasi dan rujukan gizi.
6. FasilitasTindakan Medis
a. Kamar Operasi: RS Hermina Mekarsari menyediakan kamar operasi untuk pasien-
pasien yang memerlukan tindakan operasi. Jumlah kamar operasi yang tersedia
berjumlah 4 kamar dengan dilengkapi peralatan meja operasi dan alat-alat kesehatan
pendukung.
b. Tindakan operasi yang dapat dilakukan:
1) Operasi Sectio Caesaria
2) Operasi Hysterektomi
3) Operasi KET
4) Operasi Appendix
5) Operasi Amandel
6) Operasi Orif
7) Operasi Haemorrhoidectomy
8) Operasi Katarak dll.
7. Fasilitas Lain:
a. Ambulance 24 Jam (2 unit),
b. Laundry,
c. Dapur/Pantry,
d. Kamar Jenazah,
e. CSSU
f. Sistem Utilitas (listrik, air bersih, lift, gas medis, ventilasi, genset, UPS, dll),
g. Perparkiran dan Musholla.
 BAB III

VISI, MISI, MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A. VISI

“Menjadikan Rumah Sakit Hermina Mekarsari sebagai Rumah Sakit yang tumbuh, sehat dan
terkemuka di wilayah cakupannya dengan unggulan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta
mampu bersaing di era globalisasi”.

B. MISI

1. Melakukan upaya berlanjut untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar mampu memberikan
pelayanan yang profesional.
3. Melakukan pengelolaan RS secara profesional agar tercapai efisiensi dan efektivitas yang
tinggi.

C. MOTTO

Mengutamakan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien

D. TUJUAN

1. Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi semua lapisan masyarakat

melalui pemeliharaan kesehatan secara preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif yang
dilaksanakan secara menyeluruh.
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua lapisan masyarakat.
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Struktur organisasi RS Hermina Mekarsari adalah sebagaimaa tercantum dalam organogram yang
di sahkan berdasarkan keputusan Direktur Utama PT Medikaloka Cileungsi.

Struktur Organisasi Rumah Sakit Hermina Mekarsari

BAB V
 ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Organisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) disusun agar dapat mencapai visi, misi dan
tujuan dari penyelenggaraan PPI. PPI dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur
dan kaya fungsi dan dapat menyelenggarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara efektif
dan efisien. Efektif dimaksud agar sumber daya yang ada di Rumah Sakit Hermina Mekarsari dap
at dimanfaatkan secara optimal

A. Struktur Organisasi Tim PPI Rumah Sakit Hermina Mekarsari

DIREKTUR

KETUA TIM PPI

IPCN Anggota lainnya:

1. TIM DOTS
2. TIM HIV
IPCLN 3. Laboratorium
4. Farmasi
5. Sterilisasi
6. Laundri
7. Instalasi Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit (IPSRS)
8. Sanitasi Lingkungan
9. Pengelola makanan
10. Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
11. Kamar Jenazah

B. Susunan Tim PPI di Rumah Sakit

1. Direktur
 2. Ketua Tim PPI
3. IPCN (Infection Prevention Control Nurse)
a. IPCLN (Infection Prevention Control Link Nurse)
4. Anggota lainnya:

C. Kualifikasi Tim PPI

No. TIM KUALIFIKASI JUMLAH
1 Ketua a. Dokter umum/ Dokter spesialis yang memiliki 1 orang
Tim minat dengan Pencegahan dan Pengendalian infeksi
b. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI :
Pengendalian penggunaan antimikroba/Teknik
Sterilisasi/ Universal Precaution/ Isolation
Precaution
c. Masa Kerja minimal 1 tahun
2 IPCN a. Perawat dengan pendidikan minimal D3 1 IPCN
Keperawatan untuk 100
b. Mempunyai minat dalam PPI TT
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan
IPCN
d. Memiliki pengalaman sebagai Kepala ruangan atau
setara
e. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif
f. Bekerja purna waktu
3 IPCLN a. Perawat dengan pendidikan minimal D3 Tiap
Keperawatan instalasi
b. Kepala perawat di ruang rawat inap atau rawat
jalan
c. Mempunyai minat dalam PPI
d. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
4 Anggota 1. Tenaga diluar dokter dan perawat yang mempunyai Tiap unit
 Lainnya minat dalam PPI ada yang
2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI mewakili
/ sebagai
anggota

D. Kompetensi IPCN
1. Aspek Kompetensi
a. Pengetahuan PPI
b. Penguasaan surveilans
c. Konsep sterilisasi
d. Supervisi dan audit ke seluruh unit
e. Keterampilan
2. Indikator Kompetensi
a. Pengetahuan PPI
1) Mengetahui batasan dan kriteria HAIs (mengidentifikasi kejadian, sumber dan
masa inkubasi penyakit infeksi).
2) Mengetahui konsep Kewaspadaan Isolasi yang meliputi kewaspadaan standar
dan kewaspadaan transmisi.
3) Mengetahui jenis-jenis Antiseptik.
4) Mengetahui konsep pengelolaan limbah RS.
5) Mengetahui jenis dan tujuan penggunaan APD.
6) Mengetahui proses pembuatan ICRA.
b. Penguasaan surveilans
1) Mengetahui jenis-jenis format surveilans serta cara, dan tujuan pengisiannya.
2) Mengetahui metode pengumpulan data dan mampu melakukannya.
3) Mengetahui metode pengolahan dan analisa data serta mampu melakukannya
sampai dengan membuat kesimpulan.
c. Supervisi ke seluruh unit
1) Mengetahui cara melakukan audit cuci tangan.
2) Mengetahui cara melakukan audit kepatuhan penggunaan APD.
 3) Mengetahui cara melakukan pemantauan terhadap semua pasien yang terpasang
alat invasif (infus, Kateter, Ventilator, dll)
4) Mengetahui cara melakukan pemantauan alur masuk dan keluar barang kotor
dan barang bersih di setiap bagian terkait (alur di OK, CSSU, dapur, laundry).
5) Mengetahui cara melakukan pemantauan terhadap bongkar besar atau bongkar
rutin ruang perawatan.
d. Konsep sterilisasi
1) Mengetahui konsep sterilisasi (mulai proses dekontaminasi sampai distribusi).
2) Mengetahui tentang alat dan bahan yang dipakai untuk sterilisasi pelayanan.
3) Mengetahui metode sterilisasi untuk setiap alat kesehatan yang dipakai.
4) Mengetahui sistem pencatatan dan pelaporan kegiatan sterilisasi.
e. Keterampilan
1) Mampu melakukan prosedur cuci tangan dengan teknik yang benar.
2) Mampu menggunakan dan melepas APD dengan teknik dan urutan yang benar.
3) Mengetahui cara pengambilan sampel, teknik pengiriman dan penyimpanan
specimen.
4) Mampu melakukan pengambilan sampel dengan teknik yang benar, mengirim
dan menyimpan specimen.

Keterangan Performance Level (PL) untuk penilaian kemampuan teknis unit kerja :

LEVEL KOMPETENSI DOKUMEN 

IPCN Menguasai / tidak memerlukan bantuan / mandiri dalam Adanya bukti kegiatan
Level I  melakukan kegiatan operasional rutin sebagai surveior PPI secara tertulis
(IPCN).

IPCN  Menguasai / tidak memerlukan bantuan / mandiri dalam Adanya hasil evaluasi
Level II  melakukan kegiatan operasional rutin sebagai surveyor PPI dan analisanya /adanya
(IPCN) + membuat program kerja tahunan, mampu proposal perbaikan
melakukan pengolahan, analisa data serta memberikan sistem / SPO
masukan ke manajemen RS dan mampu mengajar sampai
 ke level manajer RS.

IPCN  Mahir dan mampu membuat / mengembangkan sistem dan Adanya sistem /
Level diimplementasikan untuk kepentingan di tingkat HHG, program / ketentuan
III  mampu mengajar di level direksi HHG, mampu melakukan baru yang sah berlaku
penelitian serta sebagai konsultan PPI di tingkat Grup. Grup. 

E. Sarana Kesekretariatan
1. Ruangan sekretariat dan tenaga sekretaris ( TimPPI) yang purna waktu
2. Komputer, printer dan internet
3. Telepon dan Faksimili.
4. Sarana kesekretariat lainnya
F. Dukungan Manajemen
Dukungan yang diberikan oleh manajemen berupa :
1. Surat keputusan untuk Tim PPI
2. Menyediakan anggaran untuk :
a. Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)
b. Pengadaan fasilitas pelayanan penunjang
c. Pelaksanaan program, monitoring, evaluasi, laporan dan rapat rutin
d. Remunerasi/ insentif/ Tunjangan/ Penghargaan untuk Komite/Tim PPI
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

No TIM PPI TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. DIREKTUR 1. Membentuk Tim PPI dengan surat keputusan
RS 2. Bertanggungjawab dan memiliki komitmen yang tinggi
terhadap penyelenggaraan upaya Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
3. Bertanggungjawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan
prasarana termasuk anggaran yang dibutuhkan
4. Menentukan kebijakan pecegahan dan Pengendalian Infeksi
5. Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan
pengendalian infeksi berdasarkan saran dari Tim PPI
6. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika
yang rasional dan disinfektan dirumah sakit berdasarkan
saran dari Tim PPI
7. Dapat menutup suatu unit perawatan atau instalasi yang
dianggap potensial menularkan penyakit untuk beberapa
waktu sesuai kebutuhan berdasarkan saran dari Tim PPI
8. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk
PPI
9. Memfasilitasi pemeriksaan kesehatan petugas di rmah sakit
terutama bagi petugas yang berisiko tertular infeksi 1 tahun
sekali.
2. Tim PPI 1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan
PPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan
dapat dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SPO PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan
program tersebut.
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa
HAIs (Healthcare Associated Infections).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan
cara pencegahan dan pengendalian infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah
sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai
dengan prinsip PPI dan aman bagi yang menggunakan.
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya
manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi
kebijakan.
11. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit, antara
lain :
a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA)
dalam penggunaanan antibiotika yang bijak dirumah
sakit berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap
antibiotika dan menyebarluaskan data resistensi
antibiotika.
b. Tim kesehatan dan keselamatan kerja (K3) untuk
menyusun kebijakan.
c. Tim keselamatan pasien dalam menyusun kebijakan
clinical govermance and patient safety.
12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara
periodik mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah
 telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi
bangunan dan pengadaan alat dan bahan kesehatan,
renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat
dan linen sesua dengan prinsip PPI.
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila
diperlukan karena potensial menyebarkan infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang
menyimpang daristandar prosedur / monitoring surveilans
proses.
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan
penanggulangan infeksibila ada KLB dirumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
3. Ketua Tim PPI RS 1. Menetapkan defini infeksi terkait layanan kesehatan
2. Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans)
3. Bertanggungjawab atas :
a. Terselenggaranya dan evaluasi program PPI.
b. Penyusunan rencana strategis program PPI.
c. Penyusunan pedoman manajerial dan pedoman PPI.
d. Tersedianya SPO PPI.
e. Penyusunan dan penetapan serta mengevaluasi
kebijakan PPI.
f. Memberikan kajian KLB infeksi di RS.
g. Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan PPI.
h. Terselenggaranya pengkajian pencegahan dan pe
ngendalian risiko infeksi.
i. Terselenggaranya pengadaan alat dan bahan terkait den
gan PPI.
j. Terselenggaranya pertemuan berkala.
4. Melaporkan kegiatan Tim PPI kepada Direktur.
4. IPCN 1. Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko diruang
an setiap hari untuk mengidentifikasi kejadian infeksi pada
pasien di baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
2. Memonitor pelaksanaaan program PPI, kepatuhan penerapa
n SPO dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada
Tim PPI.
4. Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi
KLB.
5. Memantau petugas kesehatan yang terpajan bahan infeksius
/ tertusuk bahan tajam bekas pakai untuk mencegah
penularan infeksi.
6. Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan
memberikan konsultasi tentang PPI yang diperlukan pada
kasus tertentu yangterjadi di fasyankes.
7. Melakukan audit PPI di seluruh wilayah fasyankes dengan
menggunakan daftar tilik.
8. Memonitor pelaksanaan pedoman penggunaan antibiotika
bersama Komite/Tim PPRA.
9. Mendesain, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan
melaporkan surveilans infeksi yang terjadi di fasilitas
pelayanan kesehatan bersama Tim PPI
10. Memberikan motivasi kepatuhan pelaksanaan program PPI.
11. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai
dengan prinsip PPI.
12. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah
sakit tentang PPI.
13. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pasien,
keluarga dan pengunjung tentang topik infeksi yang sedang
 berkembang (New-emerging dan reemerging) atau infeksi
dengan insiden tinggi. 1
14. Sebagai coordinator antar departemen/unit dalam
mendeteksi, mencegah dan mengendalikan infeksi dirumah
sakit.
15. Memonitoring dan evaluasi peralatan medis single use yang
di re –use
5. IPCLN 1. Mencatat data surveilans dari setiap pasien diunit rawat
inap masing-masing.
2. Memberikan motivasi dan mengingatkan tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di
unitnya masing-masing.
3. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
penerapan kewaspadaan isolasi.
4. Memberitahukan kepada IPCN apa bila ada kecurigaan
adanyaHAIs pad apasien.
5. Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan
penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI
berkoordinasi denganIPCN.
6. Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga
dan pengunjung dan konsultasi prosedur yang harus
dilaksanakan.
ANGGOTA LAIN
1 Laboratorium 1. Membantu penyusunan SPO PPI yang berhubungan
dengan laboratorium.
2. Melaporkan hasil kultur dan uji sensitivitas obat
3. Mengawasi penggunaan APD oleh staf laboratorium.
4. Melaksanakan SPO PPI di laboratorium.
5. Melakukan pemantauan terhadap pengelolaan limbah B3
2 Instalasi 6. Membantu penyusunan SPO PPI yang berhubungan
 Pemeliharaan Sarana dengan sarana dan prasarana
Rumah Sakit 7. Mengawasi penggunaan APD oleh staf IPSRS
(IPSRS) 8. Mengawasi pengelolaan sarana dan prasarana 
9. Mengawasi pelaksanaan SPO PPI di IPSRS
3 Farmasi 1. Membantu penyusunan SPO PPI yang berhubungan
dengan farmasi.
2. Memberikan data jenis dan jumlah pemakaian antibiotik di
RS dan melaporkannya ke ketua TimPPI
3. Penyediaan obat steril IV dan terapi cairan intravena
4 Sanitasi Lingkungan 1. Membantu penyusunan SPO PPI yang berhubungan
dengan Kesling.
2. Mengawasi penggunaan APD
3. Mengawasi penggunaan desinfektan
4. Mengawasi pelaksanaan SPO PPI di Kesling
5. Mengawasi pengendalian serangga
6. Mengawasi pembuangan sampah akhir medis dan non
medis
7. Melakukan pengawasan bakteriologi, air bersih dan
makanan di Rumah Sakit
5 Pengelola makanan 1. Membantu penyusunan SPO PPI yang berhubungan
dengan Tata Boga.
2. Mengawasi penggunaan APD
3. Mengawasi penyimpanan dan pengolahan makanan
4. Mengawasi pelaksanaan SPO PPI di Tata Boga
6 Laundry 1. Membantu penyusunan SPO PPI yang berhubungan
dengan Laundry.
2. Mengawasi penggunaan APD
3. Mengawasi pengelolaan Linen infeksi dan non infeksi
4. Mengawasi penggunaan detergen
5. Mengawasi pelaksanaan SPO PPI di Laundry
7 Kamar jenazah 1. Melakukan pelaksanaan / kegiatan pelayanan sesuai
dengan standar (APD)
2. Melakukan pembersihan sesuai dengan SPO
3. Pemantauan ketersediaan fasilitas di kamar jenazah
8 Sterilisasi 1. Membuat SPO tekait dengan proses dekontaminasi, pre
cleaning, cleaning, sterilisasi
2. Memantau mutu sterilisasi
3. Membuat dan menjalankan program CSSD
9 Tim Dots 1. Membuat SPO tekait dengan Tb Dots
2. Membuat Program Tb Dots
3. Memantau tentang kepatuhan penggunaan APD pada
petugas di Poli Tb Dots
4. Memantau ruangan Tb Dots
10 Tim HIV 1. Membuat SPO tekait dengan HIV
2. Membuat Program HIV Nasional
3. Memantau tentang kegiatan keawspadaan standar
terhadap kegiatan VCT
11 K3RS 1. Membuat SPO tekait dengan K3RS
2. Membuat Program K3RS
3. Memantau tentang kecelakaan kerja pada karyawan dan
pemantauan pasca kecelakaan kerja
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Hubungan Koordinasi Tim PPI :

IPCN K3RS
IPCLN

Laboratori
um
Sterilisa
si

IPSRS
Tim
TIM DOTS

Farmasi
PPI

Tim HIV
Dapur

PJ Kamar
Sanitasi Jenazah
Laundry lingkung
an

Keterangan :
1. Instalasi Farmasi :
a. Permintaan perbekalan farmasi untuk desinfektan dan APD.
b. Koordinasi pengawasan penggunaan antimikroba.
c. Penyediaan obat-obat untuk pasien ( peracikan obat suntik, cairan infus dll ).
2. Instalasi Laboratorium :
a. Melakukan pemeriksaan kultur.
b. Pengawasan pembuangan limbah laboratorium.
3. CSSU :
a. Pelayanan sterilisasi alat kesehatan, BHP dan linen.
b. Pelayanan sterilisasi alat-alat kesehatan untuk seluruh instalasi.
c. Pemantauan mutu sterilisasi.
4. Penunjang Umum :
a. Tata Graha & Kesling
1) Menjaga kebersihan ruangan/ lingkungan rumah sakit.
2) Pengelolaan limbah dari instalasi/ unit ke TPS.
3) Pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius/ limbah domestik.
4) Pengawasan pengelolaan limbah yang di lakukan pihak ke tiga.
b. IPSRS :
1) Pemeliharaan, perbaikan AC dan fasilitas umum.
2) Kalibrasi alat kesehatan dan alat umum.
c. Laundry :
1) Pemantauan proses pelaksanaan pengelolaan linen dari unit sampai dengan
distribusi ke ruangan.
2) Pemantauan mutu linen.
3) Menjalankan fungsi/ uraian tugas sesuai bidangnya.
d. Tata Boga & Gizi:
1) Pengelolaan makanan dan minuman pasien dan karyawan.
2) Pemantauan manajemen pengelolaan makanan dari penerimaan, pemilahan,
pencucian, penyimpanan, proses memasak, pemorsian/ peracikan sampai distribusi
ke pasien.
3) Melakukan monitoring mutu dan sanitasi terkait pelayanan tata boga dan gizi.
e. Kamar Jenazah :
1) Pembersihan ruangan jenazah
2) Penanganan jenazah dan
3) Pemakaian APD
f. Tim K3 RS :
1) Kesehatan dan Keselamatan kerja, kebakaran, dan kewaspadaan bencana
2) MCU karyawan unit berisiko
3) Pemberian vaksinasi/ imunisasi
4) Pemberian pengobatan dan konseling
5) Tindak lanjut SDM yang terpapar / terpajan cairan tubuh, dll
5. Tim TB DOTs: melakukan pemantauan tentang etika batuk yang benar sesuai dengan
SPO
6. Tim HIV : melakukan pemantauan tentang kepatuhan staf medis (dokter, perawat)
menggunakan APD, melakukan kebersihan tangan, cara penanganan limbah medis cair/
tajam, serta linen yang terkontaminasi dengan cairan infeksius HIV seperti darah sesuai
dengan SPO yang berlaku di rumah sakit.
 BAB VIII
RAPAT DAN PERTEMUAN

A. KEGIATAN RAPAT
1. Rapat Rutin
a. Dilakukan 3 bulan sekali
b. Dipimpin oleh Ketua Tim PPI
c. Dihadiri oleh IPCN, IPCLN dan seluruh anggota PPI RS
d. Agenda rapat : Laporan kegiatan bulanan, evaluasi kegiatan, pembahasan
permasalahan terkait program PPI.
e. Notulen rapat diberikan kepada Direktur melalui Wakil Direktur Medis sebagai
masukan dan evaluasi.
2. Rapat Panitia PPI Grup
a. Dilakukan 3 bulan sekali
b. Dilaksanakan di Hermina Hospital Group
c. Dihadiri oleh Ketua tim PPI, IPCN, Wakil Direktur medis dan staf Departemen
terkait.
d. Agenda Rapat : Laporan kegiatan bulanan, evaluasi kegiatan, pembahasan
permasalahan terkait program PPI.
e. Notulen rapat diberikan kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis sebagai
masukan dan evaluasi.
3. Rapat Lain-lain : dilaksanakan sesuai jadwal rapat masing-masing.
a. Rapat Patient Safety.
b. Rapat K-3 RS

B. PERTEMUAN
Pertemuan Tim PPI dengan Bidang/ Bagian lain di RS dilakukan secara insidentil jika
ditemukan kendala atau permasalahan yang harus segera diselesaikan
 BAB IX

LAPORAN

Pencegahan dan pengendalian infeksi yang diselenggarakan berjalan dengan baik, maka Tim PPI
harus didukung oleh penyelenggaraan dan pengelolaan administrasi yang baik. Penyelenggaraan
administrasi meliputi kegiatan dan laporan rutin.

A. SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN, terdiri dari :

1. Pencatatan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi, pemantauan kegiatan

sterilisasi, dan kebersihan lingkungan RS, dilakukan menggunakan format sebagai
berikut (terlampir):

a. Formulir Survailens HAIs (Pemantauan penggunaan peralatan kesehatan : pada

pasien dengan IVL, CVL, Kateter, Ventilator)
b. Formulir Supervisi IPCN unit keperawatan (ICU, Hemodialisa, OK, unit
Perawatan)
c. Formulir Supervisi IPCN penunjang medis (Laundry, Laboratorium, Radiologi,
CSSU, Dispensing)
d. Formulir Supervisi IPCN di Penunjang Umum (TPS, Pelayanan Makanan,
Kamar Jenazah)
e. Formulir Audit (Kepatuhan Kebersihan tangan, Audit Kepatuhan Penggunaan
APD, Audit TPS, Audit Pembuangan Sampah, Audit Kebersihan lingkungan)

2. Pencatatan kegiatan Surveilans dilakukan dengan menggunakan format sebagai

berikut (terlampir):

a. Formulir Pemantauan Penggunaan Alat Invasif (Elektronik, Manual)

b. Formulir Indentifikasi Dugaan Kasus Infeksi di RS (IDO, ISK, IADP, VAP)

3. Pencatatan kegiatan Pemantauan Penggunaan Antimirkoba Rasional dilakukan dengan

menggunakan format sebagai berikut (terlampir):
 a. Form Rekap hasil kultur pola kuman 
b. Form Rekap hasil uji sensitifitas antibitiotika

4. Pencatatan Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan untuk karyawan dilakukan oleh bagian

personalia untuk dibahas dalam rapat TimPPI RS 

5. Laporan TimPPI berupa : 

Penanggung
No Laporan Periode Keterangan
Jawab

1 Laporan kegiatan Bulanan IPCN Merupakan rekapitulasi

pemantauan kejadian & kejadian Infeksi dari data
infeksi Triwulan harian 

2 Laporan pelaksanaan Bulanan IPCN Merupakan rekapitulasi

supervisi dan audit PPI & hasil pemantauan
Triwulan lapangan yang dilakukan
oleh IPCN

3 Laporan pelayanan Triwulan Kains CSSU Termasuk pelaporan

sterilisasi tentang penerimaan dan
pendistribusian semua
barang / bahan yang
disterilkan

4 Laporan pembuangan Triwulan Kesling -

sampah

5 Laporan hasil Semester Kesling -

pemeriksaan baku mutu
 air, alat, makanan,
udara

6 Laporan pengelolaan Triwulan Ka.ur.Laundry -

linen

Seluruh laporan ditandatangani oleh IPCN, mengetahui Ketua Tim PPI dan diserahkan ke Direktur
RS kemudian didesiminasikan ke unit terkait.

B. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dibuat secara periodik oleh IPCN kepada
Ketua TimPPI setiap bulan dan triwulan kemudian laporan tersebut dilakukan evaluasi oleh Ketua
TimPPI setiap tiga bulan sekali. Evaluasi pelaksanaan program pencegahan  dan pengendalian
infeksi dibahas dalam rapat TimPPI yang dipimpin oleh Ketua TimPPI setiap tiga bulan yaitu
mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan serta analisa dan saran perbaikan untuk
mencapai sasaran.  
Analisa dilakukan setiap 3 (tiga) bulan dengan menggunakan metode statistik yaitu dengan
cara :

1. Membandingkan dari waktu ke waktu, dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun
berikutnya
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang setipe
3. Membandingkan dengan standar yang ada, seperti standar yang telah ditetapkan sesuai
dengan Kepmenkes

Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit dilakukan pendistribusian ke seluruh
ruangan rawat inap dan rawat jalan, sehingga kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
bisa diketahui oleh seluruh bagian dan apabila ada kejadian infeksi bisa dicegah.

Cileungsi, 09 Februari 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA MEKARSARI,

dr. DOUGLAS S. UMBOH, MARS