PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778Email: puskesmasselindung@gmail.com

Kepada
Yth
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELINDUNG
KOTA PANGKALPINANG
Di.
Tempat

Tembusan: Ketua Mutu

A. Latar Belakang
Healthcare Associated Infection selanjutnya di singkat HAIs adalah infeksi yang
terjadi pada pasien selama perawatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
dimana ketika masuk tidak ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi termasuk infeksi
dalam rumah sakit tapi muncul setelah pasien pulang, juga infeksi karena pekerjaan pada
petugas tenaga kesehatan terkait proses pelayanan( PMK RI No.27/2007/PPI).HAIs
merupakan masalah di seluruh dunia baik di negara yang sudah maju maupun yang sedang
berkembang termasuk Indonesia. HAIs sangat merugikan rumah sakit maupun pasien. HAIs
mengakibatkan lama hari rawat ( LOS = Leng Of Stay ) memanjang, meningkatkan angka
kesakitan bahkan kematian, penambahan cost, produktifitas pasien maupun keluarga
menurun sehingga mempengaruhi mutu dan citra rumah sakit /Fasilitas Kesehatan. Kondisi
tersebut sangat mungkin menimbulkan tuntutan hukum bagi fasilitas pelayanan kesehatan.
Dengan demikian program Pencegahan Pengendalian Infeksi ( selanjutnya di singkat PPI)
haruslah menjadi program prioritas bagi penyedia jasa layanan kesehatan. UPTD
Puskesmas Selindung Kota Pangkalpinang dalam memberikan pelayanan pada pasien yang
meliputi 6 sasaran keselamatan pasien, di mana sasaran keselamatan pasien ke 5 adalah
pengurangan resiko kejadian infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan /
HAIs.
 B. Tujuan
1. Umum
Untuk mendapatkan data dasar kejadian HAIs di Puskesmas Selindung.
2. Khusus
a. Memberi gambaran angka kejadian HAIs di Puskesmas Selindung.
b. Menilai Standar Mutu UPTD Puskesmas Selindung

DefinisiOperasional
1. Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah infeksi yang terjadi pada luka operasi atau
organ / ruang yang terjadi dalam waktu 30 sampai 90 hari pasca tindakan
operasi.
1. Plebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus ditemukan tanda –
tanda merah seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus
sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila di tekan.
2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah jenis infeksi yang terjadi pada
saluran kemih murni ( uretra dan permukaan kandung kemih ) atau
melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ – organ pendukung
saluran kemih ( ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan
sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik O, karena penggunaan
kateter urine ≥ 48 jam.

3. Ventilator Associated Pneumonia ( VAP ) adalah infeksi saluran napas

bawah yang sebelumnya tidak di temukan tanda – tanda infeksi
saluran napas.
4. Infeksi Aliran Darah Perimer ( IADP ) adalah infeksi aliran darah
terkait pemasangan Central Venous Chateter ( CVP ), peripheral
catheter, Catheter haemodialysis.
5. Dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang
di sebabkan oleh iskemia pada kulit ( kutis dan sub kutis ) akibat
tekanan dari luar yang berlebihan karena tirah baring yang lama.
UPTD Puskesmas Selindung merupakan fasilitas pelayanan tingkat pratama yang belum
mempunyai pelayanan Rawat inap.Sehingga angka HAIs dilaporkan tidak ada.
 ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS PUSKESMAS SELINDUNG

Data kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan /Hand Hygiene yang selanjutnya di singkat
HH di ruangan pada tahun 2021 dilakukan dengan memonitoring pada 5 moment kebersihan tangan ,
yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

a. Tujuan
Tergambarnya tingkat Kepatuhan HH oleh petugas di lingkungan UPTD Puskesmas Selindung Kota
Pangkalpinang.
b. Laporan Data
Monitoring kepatuhan dilakukan kepada : Dokter, perawat, bidan, staf/ petugas kesehatan lainnya.
Dengan mengadopsi formulir HH dari WHO dan di hitung dengan rumus :
JLH Kepatuhan Petugas melaksanakan HH dengan 5 moment
JLH Kepatuhan dan ketidakpatuhan petugas HH dengan 5 moment x 100 %

a. Grafik Angka Kepatuhan Hand hygiene Triwulan I

120

100

80

60 capaian
target
40

20

0
Jan Feb Mar
 b.Grafik Angka Kepatuhan Hand hygiene Triwulan II

120

100

80

60 capaian
target
40

20

0
April Mei Juni

c. Grafik Angka Kepatuhan Hand Hygiene Triwulan III

120

100

80

60 capaian
target
40

20

0
Juli Agust Sept

d. Persentase per Triwulan

No Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4

1 66,66% 74,99 78,88%

e. Analisa Masalah
1. Man
c. Belum terbiasa/ belum membudaya untuk melakukan Hand Hygiene
sesuai dengan 5 moment .
d. Sebagian PPA melakukan HH tapi tidak dengan 6 langkah
e. Kurangnya pengetahuan petugas

2. Material
f. Petugas pelayanan masih memakai perhiasan di tangan ( cincin, gelang ) yang tidak di lepas
pada saat melakukan HH.
g. Kepatuhan petugas untuk segera menggantikan botol handrub ketika sudah kosong masih
kurang.
h. Ketersedian Fasilitas Hand Hygiene masih kurang misalnya wastafel dan air bersih.

f. Redesain Akar Masalah

Plan/ Perencanaan Judul Perencanaan : meningkatkan kepatuhan petugas untuk HH
mencapai 100 % pada Triwulan mendatang
Do i. Mendorong kesadaran petugas untuk melakukan HH
j. Memaksimalkan Fungsi IPCN untuk ikut
mensosialisasi, memonitor dan evaluasi kepatuhan
petugas dalam melaksanakan HH
k. Koordinasi dengan management untuk menyediakan
sarana dan prasarana HH
Study l. Angka kepatuhan petugas untuk HH masih jauh di
bawah target
Action m. Bersama melakukan monitoring kepatuhan petugas
dalam melaksanakan HH
n. memotivasi petugas untuk meningkatkan kepatuhan
HH
o. Mensosialisasi tentang HH di setiap kesempatan

AUDIT KEPATUHAN
 PEMAKAIAN DAN PENGELOLAAN SARANA APD

Audit kepatuhan dalam pengelolaan APD dilakukan oleh Pj PPI. Adapun monitoring APD ini terdiri
dari :
1. Tersedia APD ruang perawatan / intensif/ tindakan sesuai dengan kebutuhan
2. Tersedia APD sesuai kebutuhan
3. APD tersedia dalam jumlah yang cukup
4. Penyimpanan APD dalam tempat yang sesuai
5. Penggunaan masker sesuai kebutuhan dan rasional
6. Pemakaian handscoon sesuai kebutuhan dan rasional
7. Alas kaki selalu terpakai sesuai SPO
8. Penggunaaan APD lain ( apron,goegle,boot dll yang sesuai )
9. APD yang sekali pakai setelah digunakan di buang di tempat yang sesuai

a. Grafik Audit Kepatuhan pemakaian dan pengelolaan sarana Apd

Triwulan I

120

100

80

60 capaian
Target
40

20

0
JAN FEB MAR

b. Grafik Audit Kepatuhan pemakaian dan pengelolaan sarana Apd

 Triwulan II
120

100

80

60 capaian
Target
40

20

0
April Mei Juni

c. Grafik Audit Kepatuhan pemakaian dan pengelolaan sarana Apd

Triwulan III

120

100

80

60 capaian
Target
40

20

0
Juli Agt Sept

d. Tabel Persentase Audit Kepatuhan Pemakaian APD

No Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4

1 68,66% 81% 86%

e. Analisa Data
Dari grafik di atas dapat kita lihat rata – rata angka kepatuhan penggunaan dan pengelolaan APD
pada Triwulan I masih di bawah standar kemudian meningkat pada Triwulan II dan Triwulan III
diperkirakan pandemi Global Covid 19 menjadi pemicu kepatuhan pemakaian dan penanganan
APD.
 f. Analisa Masalah
1. Material
a. Masih banyak ruangan yang belum memiliki tempat penyimpanan APD
b. Ketersedian APD belum maksimal pada jenis – jenis APD tertentu ( apron, hand scoon )
2.Man
a. Masih ada petugas yang belum berubah pola pikir dan perilakunya terkait pemakaian APD.
b. Belum semua petugas memahami tentang indikasi dan rasional pemakaian APD
c. Masih ada petugas yang membuang sampah APD ketempat yang tidak sesuai.( Misal Hand
scoon di buang ditempat sampah non medis.)

3.Environtment
a. Kondisi lapangan ruangan minim
b. banyaknya kasus Covid menjadi alasan petugas memakai APD yang tidak rasional.

Redesain Akar Masalah

Plan/Perencanaan Judul Rencana : Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
pemakaian dan pengelolaan APD
Do c. Sosialisasi tentang rasional dan indikasi pemakaian APD
d. Koordinasi dengan K3RS dan management untuk menyediakan
sarana dan prasarana penyimpanan APD
e. Monitoring ke unit/ruangan untuk memantau kepatuhan
penggunaan APD
f. Monitor dan Evaluasi Tentang pemakaian APD
Study g. Angka Kepatuhan dalam pemakaian dan pengelolaan APD
pada Triwulan II dan III sudah mendekati standar
Action h. Memotivasi unit/ ruangan untuk meningkatkan kepatuhan
dalam pemakaian APD
i. Mengedukasi petugas tentang rasional dan indikasi pemakaian
APD.
j. Monitor dan Evaluasi pemakaian APD sesuai SPO
k. Memberi teguran pada petugas yang memakai APD tidak
rasional dan tidak sesuai SPO.

Audit Kepatuhan Ruangan/Bagian Di Puskesmas Selindung

Terhadap Penerapan Kewaspadaan Standar
 Monitoring kepatuhan ruangan/bagian di puskesmas Selindung terhadap PPI meliputi beberapa
aspek sebagai berikut :
1. Kebersihan Tangan (Hand Hygiene )
a. Sarana HH cukup
b. Pelabelan Handrub setelah di buka
c. Petugas tidak menggunakan perhiasan tangan saat melakukan HH
2. Alat Pelindung Diri (APD ) sesuai indikasi
a. Sarana dan Prasarana APD cukup
b. Penyimpanan APD yang tepat
c. Kepatuhan penggunaan APD yang tepat
d. Kepatuhan penggunaan APD sesuai kegiatan
e. APD yang sekali pakai setelah digunakan di buang ke tempat yang sesuai
3. Kebersihan pernapasan dan etika batuk
4. Pengelolaan Limbah
a. Tempat sampah tersedia dan sesuai standar
b. Pemilahan limbah di ruangan terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius dan benda tajam
c. Pembersihan tempat sampah teratur dan rapi
d. Ruangan bersih tidak ada sampah tercecer
e. Limbah sampah tidak melebihi dari ¾ penuh tempat sampah
5. Pengendalian Lingkungan
a. Petugas melakukan surface
b. Tidak ditemukan vektor di ruangan ( tikus, lalat, kucing, kecoa, semut dll )
c. Lingkungan kerja yang mendukung 5R
d. Tidak tampak alas kaki yang tidak terpakai diluar
6. Penatalaksanaan Linen
a. Linen bersih dalam lemari tertutup tertata rapi dan FIFO
b. Linen kotor infeksius dan non infeksius terpisah.
7. Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan
a. Alat medis bersih di kelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritikal,kritikal,semi kritikal)
b. Penggunaan humidifier yang sesuai dan safety
c. Alat medis kotor di kelola dengan baik
8. Penyuntikan yang Aman
9. Penempatan Pasien
10. Kesehatan karyawan

Tanggal Ruangan Temuan tidak sesuai PPI Strategi/TL

26-8-21 Loket/RM 1. Dinding berjamur 1. Buat pengajuan untuk
 2. Ruang penyimpanan RM
tidak memiliki Exhaustfan
3. Bagian atap di tumbuhi
tanaman
4. Ruang penyimpanan RM
dan Loket berdebu dan
banyak nyamuk
5. Kipas angin berkarat dan
debu tebal
6. Bagian kolong pendaftaran
banyak nyamuk
7. Petugas belum menguasai
tehnik hand hygiene 6
langkah
30-8-21 UGD 1.Banyak permukaan dan barang-
barang berdebu
2.Alat humidifier oksigen berjamur
3. Petugas laki-laki merokok
dibelakang ru IGD asap
diterbangkan angin ke area
pelayanan
4. horden/tirai tidak dicuci secara
rutin
5. kursi roda berjamur
6. perlak habis pakai pasien masih
bernoda/darah
7. Banyak barang-barang
ditempatkan dilantai tanpa
tau fungsinya untuk apa
sehingga menjadi sarang
debu dan nyamuk
pengecatan
2. Pengajuan untuk
pemasangan
Exhaustfan
3. Meminta petugas
untuk membersihkan
tanaman tsb
4. Meminta petugas cs
dan personil RM
untuk bersih-bersih
ruangan secara rutin
5. Dibersihkan secara
rutin atau dihentikan
pemakaian
6. Mengedukasi petugas
untuk membersihkan
dan menutup barang-
barang yang
berpotensi jadi sarang
nyamuk
7. Mengedukasi petugas
6 langkah Hand
hygiene
1. edukasi petugas untuk
membersih semua
permukaan secara rutin
2.edukasi petugas untuk
segera mengosongkan
dan membersihkan
humidifier setelah
digunakan
3. menegur petugas untuk
tidak merokok selama
bertugas dan di Faskes
4.meminta petugas
kebersihan untuk
melepaskan tirai yang
ditempatkan tidak sesuai
fungsi
5.mengedukasi petugas
untuk rutin
membersihkan .
6.mengedukasi petugas
untuk segera
membersihkan setelah
pemakaian
7.meminta petugas untuk
menyimpan barang-
barang yang tidak

01-9-21 Ru. Yan GIGI 1.kipas angin kecil berdebu
2.masih ada tempelan kertas di
dinding tanpa laminating
3. pemisahan sampah infeksius dan
non infeksi masih belum
konsisten,tong sampah tidak
sesuai kapasitas
4.beberapa benda berkarat
5.Beberapa bagian dinding
berjamur
6. Belum ada spilkit
01-9-21 KIA 1.Barang-barang ditempatkan
dilantai tanpa valet
2.Kipas angin diruangan ber
AC.perlukah...? belum ada SOP
pembersihan kipas angin
3.sudut/pojok rak sepatu berdebu
4.lantai kamar mandi dan bak
kamar mandi kotor.sering ada
jentik nyamuk
5.Safety box diletakkan d atas
lantai
6.Beberapa bagian pintu dan
jendela rusak
7.Ada bunga hiasan di meja kerja
8.belum ad spilkit
6-9-21 KesLing 1.ruangan sempit,lemari
penyimpanan tanpa
pengaman(dihandle pake masker)
2.masih ada barang yang disimpan
diatas lemari
3.tong sampah baru tidak sesuai
kapasitas
difungsikan ke gudang
1.meminta petugas untuk
membersihkan
2.meminta petugas untuk
melepaskan kertas-kertas
yang di tempel didinding
tanpa laminating.
3.edukasi petugas untuk
memilah sampah secara
benar.koordinasi dg
bagian pengadaan
barang untuk tempat
sampah yang lebih besar
4.pengajuan untuk
pengecatan
5.pengajuan untuk
pengecatan dinding
Membuat pengajuan untuk
pengadaan spilkit
1.Meminta petugas untuk
memindahkan barang-
barang dari lantai
2.koordinasi dengan bagian
KesLing untuk
pembuatan SOP kipas
angin
3.meminta petugas untuk
rutin membersihkan
4.meminta petugas untuk
rutin membersihkan
5.meletakkan safetybox di
meja troly
6.pengajuan untuk
perbaikan pintu dan
jendela
7.Edukasi petugas bahwa
tidak boleh ad meja
hidup/mati di ru
pelayanan
8.pengajuan untuk
pengadaan spilkit
1.edukasi petugas untuk
modifikasi ruangan agar
tampak tidak sempit
2.edukasi petugas
3.koordinasi ke bagian
pengadaan untuk
pembelian yang besar
 4.izin operasional incenator belum 4.meminta petugas KesLing
ada untuk mengurus surat
5.Ipal tidak berfungsi,surat izin
perizinan belum ada 5. .meminta petugas
6.Sampah medis dan non medis KesLing untuk
belum konsisten mengurus surat izin dan
dipisah.pelebelan belum pengajuan perbaikan
konsisten IPAL
7.petugas kebersihan 6.Edukasi petugas
melaksanakan tugas belum sesuai 7.RTL edukasi pelatihan
8.Cek list pekerjaan CS tidak pendidikan kpd CS dari
dijalankan bagian kesling,K3,dan
PPI
8.edukasi petugas
6-9-21 Imunisasi 1.ruangan sangat sempit 1.edukasi petugas
Ru vaksin 2.penyimpanan coolbox dan kebersihan
safetybok dilantai 2.edukasi petugas
3.meja beserakan 3.meminta petugas untuk
4.masih ada keset kaki merapikan
5.lemari pendingin obat dan 4,meminta CS untuk
makanan tidak di pisah menggantikan
6.kamar mandi ru vaksin 5.Edukasi petugas
kotor.jendela rusak.bak bocor 6.buat laporan untuk
perbaikan
6-9-21 Ruang 1.tong sampah tidak standar/tidak 1.koordinasi dengan bagian
obat/Farmasi ada pengadaan barang
2.ruang obat belum rapi masih ada 2.Edukasi petugas
barang dilantai dan atas lemari 3.edukasi petugas
3.ruang penyimpanan tidak ada 4.edukasi petugas
pengatur suhu 5.edukasi petugas
4.obat-obat diletakkan dilantai kebersihan
tanpa valet
5.lemari penyimpanan obat
berkarat
10-9-21 Poli 1.kursi berbahan material yang 1.Koordinasi dengan bagian
(umum,mtbs,lansia) mnyerap debu dan cairan pengadaan bahwa semua
2.banyak barang-barang berserakan bahan-bahan sebaiknya
baik di meja maupun lantai sesuai prinsif PPI
3.lemari tidak sesuai kapasitas dan 2.edukasi petugas
tidak ditata dengan baik.masih 3.edukasi petugas
ada benda-benda di simpan d atas 4.buat surat pengajuan
lemari. perbaaikan kpd atasan
4.kamar mandi kotor,bak tampak
karatan

10-9-21 laboratorium 1.ruangan sempit,tempat 1.koordinasi dengan pihak

pengambilan sample pasien tidak terkait
memadai 2.Koordinasi dengan pihak
 2.limbah lab belum ke saluran terkait
IPAL 3.edukasi petugas
3.masih banyak barang-barang 4.koordinasi dengan pihak
tidak terpakai teronggok di lantai terkait
atau diatas lemari
4.wastafel penempatan belum
sesuai

22-9-21 TB Paru 1.ruangan berdebu/kotor 1.edukasi petugas

2.berantakan,barang-barang kebersihan
dilemari tidak ditata dengan baik 2.edukasi petugas
3.banyak barang diletakkan 3.edukasi petugas
dilantai 4.edukasi petugas
4.Exhaustpan tidak dibersihkan 5.edukasi petugas
5.Safetybox dilantai,spuit di
luar/tidak dimasukkan

a. Grafik Monitoring Kepatuhan Terhadap Kewaspadaan Standar

120

100

80

60
Capaian
40 Target

20

0
t
ke UGD gi A g n
KI sLin Imu ma
si li b TB M
Lo Gi r Po La UK
Ke Fa

b. Analisa Data
Dari grafik di atas dapat kita lihat bahwa angka kepatuhan terhadap penerapan Kewaspadaan
standar diruang/bagian puskesmas Selindung sebagian besar masih dibawah standar.

c. Analisa Masalah
1. Man
- Pada unit tertentu beban kerja melebihi kapasitas
- Beban kerja yang belum merata
- Kurang pengetahuan terhadap PPI

2. Material
 Sarana dan Prasarana masih terbatas ( sarana air bersih belum terpenuhi,fasilitas Kebersihan
tangan belum terpenuhi,izin incenator belum ada,IPAL tidak berfungsi dll).
3. Environment
Kepedulian semua petugas dalam menerapkan Kewaspadaan Standar masih perlu di tingkatkan.

d. Redesain Akar Masalah

Plan/Perencanaan Judul Rencana : Meningkatkan angka kepatuhan pelaksanaan
Kewaspadaan Standar diruangan/bagian mendekati 100% pada
Triwulan mendatang.
Do
1. Memotivasi kesadaran petugas untuk memperhatikan dan
menerapkan Kewaspadaan Standar diruangan/bagian masing-
masing.
2. Memaksimalkan fungsi Pj PPI untuk ikut mensosialisasi dan
memonitor, serta evaluasi kepatuhan petugas dalam
melaksanakan Kewaspadaan Standar.
Study Angka kepatuhan pelaksanaan Kewaspadaan Standar
diruangan/bagian belum mencapai standar
Action Tindakan perbaikan ( Correct Action )
1. Bersama melakukan monitor dan evaluasi kepatuhan
pelaksanaan PPI di unit/ruangan.
2. Memomotivasi petugas ruangan / unit untuk meningkatkan
pelaksanaan Kewaspadaan Standar.

Ketua PPI, Pangkalpinang, November 2021

Kusrin, SKM Komariah,S.Kep

Nip. 197901052005012016 Nip. 198205012006042020

Daftar Pengajuan permintaan fasilitas barang,diantaranya:

1. Pengecatan dinding seluruh bagian puskesmas.

2. Fasilitas Kebersihan Tangan minimal pada 4 titik Pelayanan.

3. Tempat sampah kapasitas besar 22 buah,dan tempat sampah infeksius ukuran ekstra besar

untuk di TPS.

4. Reben kaca semua jendela dan skerem di ruang IGD,KIA,Gigi,BP,Lab

5. Perbaikan grendel jendela dan kusen pintu yang rusak di semua bagian puskesmas.

6. Exhaust pan untuk ruang penyimpanan RM.

7. Alat-alat kebersihan dan disinfektan.