Laporan Hasil Phbs Tahun 2020 - Ok

HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KELURAHAN SELINDUNG BARU
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG

TAHUN 2020
RUMAH INDIKATOR PHBS

TANGGA
Persalinan Penim mengkonsu Tidak

NAMA KEPALA KELUARGA DAN Cuci
NO ditolong Asi banga Jamba Melak msi Aktifit Meroko Hasil Ber KET
ANGGOTA KELUARGA Air Tangan PHBS
BER oleh Ekskl n Bayi n ukan makanan as k
UMUR
PHBS
Bersih Pakai
tenaga usif dan Sehat PSN dengan gizi Fisik Didalam
(√/-) Sabun
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-) seimbang (√/-) Rumah(
(√/-)
(√/-) (√/-) (√/-) √/-)
1 Kwan Lung 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Mi Nyong 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Irsan Saputra 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Agustina 8 1 √ √ √ √ √ √ √
2 Su Ajit 77 1 1 1 1 1 1 0 1 0
2. Sian Mie Jin 70 0 √ √ √ √ - - √
3. Niusuni 39 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Prengki 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3 Muhaimin 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hernawati 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Wahyudi D. 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4 Jab Kian 57 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lusut Tjiang 55 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Melia 22 1 √ √ √ √ √ √ √
5 Jauhari 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Jamilah D. 54 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Prodika Romato 24 1 √ √ √ √ √ √ √
6 Liastati 59 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ratno A. 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Reko K. 31 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

NO NAMA KEPALA KELUARGA DAN ditolong Asi banga Air Tangan Jamba Melak msi Aktifit Meroko Hasil Ber KET
ANGGOTA KELUARGA BER oleh Ekskl n Bayi n ukan makanan as k PHBS
UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
4. Ranti Y. 24 1 √ √ √ √ √ √ √
7 Amsah 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Agustina 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Hunata Alita 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Salwa L.A 19 1 √ √ √ √ √ √ √
8 Rowanda 58 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yogi Baskoro 26 1 √ √ √ √ √ √ √
9 Kursita 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Sari Muna 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Agus K. 17 1 √ √ √ √ √ √ √
10 Kamil 60 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Neti 56 1 √ √ √ √ √ √ √
11 Ilham Syah 70 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Liana 62 1 √ √ √ √ √ √ √
12 Inugri Bima 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Pitriani 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Azana Tirna A. 24 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Naka Tirta D. 13 1 √ √ √ √ √ √ √
13 Aguswahyudi 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Inugri Rahmi R. 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Aditya D.H 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Hanun D.P 9 1 √ √ √ √ √ √ √
14 Ujang Karmili 49 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2.Maru Amah 51 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Isnaini A. 22 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
4. Hamdani A. 14 1 √ √ √ √ √ √ √
15 Bambang S. 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rita Hartini 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Jepriyanto 23 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Rani Sukma 15 1 √ √ √ √ √ √ √
16 Poniman 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Meliyani 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Aninda P. 18 1 √ √ √ √ √ √ √
17 Hatijah 82 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Herfiyandi 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Riska Cicilia 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Debi Yuniar 16 1 √ √ √ √ √ √ √
19 Hendra Yuda 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 Amad Sudarmaji 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yance 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Angga P. 24 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Anggun A. 19 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Faizal M. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
21 Lindawati 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Sagita L. 24 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rianus J. 8 1 √ √ √ √ √ √ √
22 Guswanda D. 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Marini L. 25 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Dhea P. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Gusranda D. 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
23 Kusman Dani 69 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ropian 59 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Dona Nurianti 30 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Dina Karlina 28 1 √ √ √ √ √ √ √
24 Samsul Bahri 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Retno Budianti 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Saprina T. 18 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Nadin A. 11 1 √ √ √ √ √ √ √
25 Agusto Efendi 53 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Liana Wati 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ahmad zari M. 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ahmad Rasil A. 12 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Montariq F. 8 1 √ √ √ √ √ √ √
26 Sarifudin 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dhian Cahyani 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Adam Pratama 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Faiza A. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
27 Muksan 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Mei Jin 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Saju Javer J. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Jam Sam S. 12 1 √ √ √ √ √ √ √
28 Herial Beni 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nurhayani 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nicholas A. 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Zacky A.P 12 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
29 Joni Sadi 63 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ilmawati 56 1 √ √ √ √ √ √ √
30 Sujarno 60 1 1 1 1 1 1 √ 1 0
2. Sumitri 64 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Lia Octaviani 37 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Riki Yunarto 32 1 √ √ √ √ √ √ √
31 SyahRoni 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Era Yusrini 34 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Fauzan 10 1 √ √ √ √ √ √ √
32 Iskandar 61 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Wawan S. 34 0 √ √ √ √ √ - -
33 Alfian 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Erlina 43 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Lucky K. 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Nurafifah 8 1 √ √ √ √ √ √ √
34 Vera Pusriani 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
35 Eliya 67 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Efrizal 32 1 √ √ √ √ √ √ √
36 Sulaiman 66 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Soldiah 69 1 √ √ √ √ √ - √
3. Andre S. 25 1 √ √ √ √ √ - √
37 Mastari 28 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2.Fitri Kelana 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Natjwa 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
38 Taufik Hidayat 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
2. Fitri Kelana S. 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Abi Manyu P. 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Fiki Alamsyah 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Sasa Nuraulia 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
39 Feriyanto 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Reka Novita 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Iqbal Putra P. 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Reihan 16 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Akram 11 1 √ √ √ √ √ √ √
40 Yulita 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Septria Dewanti 20 1 √ √ √ √ √ √ √
41 Arif Setiadi W. 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Marita W. 30 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Raditya P. F 8 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Fadhil D.W 6 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Naura Zahfira 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
42 Leni Astuti 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Alif Salorgio P. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
43 Else 56 1 1 1 1 1 1 1 1 1
44 Misya Suryani 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. M. Jihan Paris 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
45 Love Riandi 43 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Missa Suriyanta 37 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Wahyu Dinara 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Wendry Anugerah 9 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
46 Nustian 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Evi Yanthi 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ahmadil Sultan 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Raisya 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Aulia 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
47 Andriansyah 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Elvi Marleni 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Andriane Putra Sally 19 1 √ √ √ √ √ √ √
48 Mirza Ramadhan 23 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Indah Yanti 24 1 √ √ √ √ √ √ √
49 Martono 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Wisa Sartika 31 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Naila Salsabila 3 1 √ √ √ √ √ √ √
50 Usdar Usman 59 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rusmeni 55 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Febri Jumadi 27 1 √ √ √ √ √ √ √
51 Rizaldi 48 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Winta 47 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Dinakara Anjani 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Akhdan Zhafif 12 1 √ √ √ √ √ √ √
52 Irfan Fardhani 29 0 1 1 1 1 1 1 1 0
2. Nike Elfina 26 0 √ √ √ √ √ √ √
3. Adnan Hadi 4 0 1 0 0 √ √ √ √ √ √ √
4. Khayra 4 bulan 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √
53 Yulianasari 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
2. Adlina Fahma 20 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nadia Ilma 19 1 √ √ √ √ √ √ √
54 Jojo 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Elvira Dara 23 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Adhara Khaliza 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Aldyra Ramadhani 2 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 Supardi 51 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Misa Suryana 47 1 √ √ √ √ √ - √
3. Ramadhan 19 1 √ √ √ √ √ - √
56 Hang Toah 41 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Kamela Mekasari 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Erin Aprilia 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Nesya Maharani 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Adnan 4 0 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
57 Dede Rustandi 24 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Kerli Sagata 24 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Wita Saputri 8 1 √ √ √ √ √ √ √
58 Fiqih Mahrizan 27 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Mariana Saputri 21 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Aisyah Azzahra 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
59 Eddy Amin 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Misya Suryanti 51 1 √ √ √ √ √ √ √
60 Rusdi Rismanto 35 0 1 1 1 1 0 0 0 0
2. Desi Kurniasih 38 0 √ √ √ √ - - √
3. Rafardan Athalan 4 0 √ √ √ √ - - √
TANGGA

UMUR
PHBS
Bersih Pakai
(√/-) Sabun
(√/-) (√/-) (√/-) (√/-) √/-)
4. M. Zikri 2 0 √ √ √ √ - - √
61 Faizal 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ami 30 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rayan 3 1 √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH 11 9 10 61 61 61 61 60 54 53 49
DALAM % 100 81.82 90.909 100 100 100 100 98.36 88.525 86.89 80.33
Disusun Oleh,
Pengelola Promkes
Nia Kurniasih, S.KM

NIP.19831010 201902 2 001
HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KELURAHAN GABEK SATU
TAHUN 2020

TANGGA
Persalinan Penim mengkonsu

NAMA KEPALA KELUARGA DAN Cuci Tidak Hasil Ber
NO ditolong Asi banga Jamba Melak msi KET
ANGGOTA KELUARGA oleh Ekskl n Bayi Air Tangan n ukan makanan Aktifitas Merokok PHBS
UMUR BER Bersih Pakai Fisik Didalam
PHBS tenaga usif dan Sehat PSN dengan gizi
kesehatan (√/-) Balita (√/-) Sabun (√/-) (√/-) seimbang (√/-) Rumah(√
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
1 Zakaria Ansori 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Susilawati 43 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Sonia Asmarita 25 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Isnaini Nurlia 21 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Nurul Huda 18 1 √ √ √ √ √ √ √
6. M. Rafli 11 1 √ √ √ √ √ √ √
2 Nurhayati 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Juwita Aulia 18 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Haikal 15 1 √ √ √ √ √ √ √
3 Ali Rachman 65 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Komariah 56 1 √ √ √ √ √ √ √
4 Sandry M. 39 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Yeni Yunara 39 1 √ √ √ √ √ - √
3. Marsha Putri 13 1 √ √ √ √ √ - √
5 Kurniawati 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Endi Alfhien 21 0 √ √ √ √ √ √ √
3. Eva Silvia 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Arjuna Joko 10 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

ANGGOTA KELUARGA Air Tangan Aktifitas Merokok PHBS
BER oleh Ekskl n Bayi Bersih Pakai n ukan makanan Fisik Didalam
UMUR PHBS tenaga usif dan Sehat PSN dengan gizi
(√/-) Sabun (√/-) Rumah(√
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-) seimbang
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
6 Acep Riadi 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Inge Ratna Fury 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Karina Ananda 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Riadi Dwi Pulra 10 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Andrian Triadi 8 1 √ √ √ √ √ √ √
7 Maryani 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Demi Sri Agustini 72 1 √ √ √ √ √ √ √
8 Asbullah 48 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Komsiah 48 1 √ √ √ √ √ - √
3. Aldino Aska Utama 14 1 √ √ √ √ √ - √
4. Adelia Dwi Askarini 11 1 √ √ √ √ √ - √
5. Dera Ramadana 10 1 √ √ √ √ √ - √
9 Pitra 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Atika 47 1 √ √ √ √ √ √ √
10 Achmad Soleh 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Elviyani 26 1 √ √ √ √ √ √ √
11 Alex 47 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Cornelia 47 1 √ √ √ √ √ - √
3. Veren 22 1 √ √ √ √ √ - √
4. Galang Rambu A. 16 1 √ √ √ √ √ - √
5. Nazwa Haziqah 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
12 Darmi Nurdin 63 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Mardiyah 55 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ibnu Hajar 28 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
4. Nursila 21 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Siti Aicah 18 1 √ √ √ √ √ √ √
13 Patimah 63 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Masdar 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Siti Aminah 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Refi Argawidara 26 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Algi Permadi 23 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Katerina Kinanti 19 1 √ √ √ √ √ √ √
15 Dody Iskandar 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ira Sastrawati 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Issar Ikhwan 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ilham Ikwan 11 1 √ √ √ √ √ √ √
16 Fajar Pratama 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Susana Anggar K. 28 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Abyan Arkananta P. 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Masha Dwi R. 2 bln 0 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
17 Rizali Hadi 65 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hartini 64 1 √ √ √ √ √ √ √
18 Junai Entin 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Amanan Nisa 37 1 √ √ √ √ √ √ √
19 Harni 61 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Homisah 54 1 √ √ √ √ √ √ √
20 Sandi Buana 43 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Emi 42 1 √ √ √ √ √ - √
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
3. Anggi Vandryan 17 1 √ √ √ √ √ - √
4. Zaldi Vandemi 14 1 √ √ √ √ √ - √
5. Doni Vanderas 10 1 √ √ √ √ √ - √
21 Ajib 39 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Dia Aulia 38 1 √ √ √ √ √ - √
3. Felita Patri A. 18 1 √ √ √ √ √ - √
4. Rayhan Oktavian 7 1 √ √ √ √ √ - √
22 Tri Atmaja 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rosmaniah 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Sanjaya Putra Atmaja 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Askar Dwi Jaya 9 1 √ √ √ √ √ √ √
23 Rachmad Subagyo 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Siti Asura 46 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ashfiya wulantirana 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Fadzatul 13 1 √ √ √ √ √ √ √
24 Fonda 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Carnilla 25 1 √ √ √ √ √ √ √
25 Rispi Maulana 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yulita 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Febita Audini 17 1 √ √ √ √ √ √ √
26 Imron 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Siti Asni 51 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Tuti Hodijah 20 1 √ √ √ √ √ √ √
27 Samsian 61 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
2. Kartono 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Melirianto 26 1 √ √ √ √ √ √ √
28 Rahmawati 69 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Iwan Setiawan 42 0 √ √ √ √ √ √ √
29 Edy Jasmadi 60 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Ellyta 58 1 √ √ √ √ √ - √
3. Tedy Irawan 36 1 √ √ √ √ √ - √
4. M. Efrianda 23 1 √ √ √ √ √ - √
5. M. Efriansyah 23 1 √ √ √ √ √ - √
30 Rina 67 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Evi 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Berliansyah 17 1 √ √ √ √ √ √ √
31 Masti Entien 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Eltha Elfiani 24 1 √ √ √ √ √ √ √
32 Arfan Afriadi 45 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Yuliana 39 1 √ √ √ √ √ - √
3. Nur Indah Ramadhina 1 0 1 0 0 √ √ √ √ √ - √
33 Syahril 67 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Mayani 68 1 √ √ √ √ √ √ √
34 Syamsul Hari 44 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Siska Widianti 43 1 √ √ √ √ √ - √
3. Tiara Putri Sari 19 1 √ √ √ √ √ - √
4. Rehan Dwi Putra 15 1 √ √ √ √ √ - √
5. Gustaviansyah 10 1 √ √ √ √ √ - √
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
35 Aisyah 68 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Syahbani 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Achyan 38 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Nurul Huda 31 1 √ √ √ √ √ √ √
36 Adam 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Leli Erlina 46 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Vellya 26 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Lisa Violena 20 1 √ √ √ √ √ √ √
37 Fitriadi 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Turyam 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Marsya Amelda 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Adrian 11 1 √ √ √ √ √ √ √
38 Heriyuki 42 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Renalia 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rizkie Aidil 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Afifah Shabilla 8 1 √ √ √ √ √ √ √
39 Uhrolusi Uhroni 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nabilah Fajariah 20 1 √ √ √ √ √ √ √
40 Hamdan M. 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Soleha 56 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Anggi Ameka 20 1 √ √ √ √ √ √ √
41 Ishak 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Anita 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Indri Septia 20 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
4. Anungrah 13 1 √ √ √ √ √ √ √
42 Dimas Kristian 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Elsha Friana 28 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Sieena Kaira 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
43 M. Asim 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Laily Latifah 43 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Naela Gintara 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Khansa Aulia 8 1 √ √ √ √ √ √ √
44 Tahyudin 55 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Alisyah 52 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Aldine saputra 25 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Alpian Januardi 19 1 √ √ √ √ √ √ √
45 Subakti 33 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Metri Helyani 28 1 √ √ √ √ √ - √
3. M. Afahri Putra 6 1 √ √ √ √ √ - √
4. Alika Nayla Putri 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
46 Hardi Minarto 29 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Rahayu o. 24 1 √ √ √ √ √ - √
3. Adira Azzahra 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
47 Indra 43 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Juwita Pangestu 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Amirah Syahirab 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Maisun Glimi 7 1 √ √ √ √ √ √ √
48 Gunaris 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
2. Meilisa 28 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khadijah Amira G. 2 bln 0 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
49 Nano Sumarno 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Saridawah 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nosa Mayasari 21 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Haura Fayyola 7 1 √ √ √ √ √ √ √
50 Farida 72 1 1 1 1 1 1 1 1 1
51 Heru Marudin 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Fie fie 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Bugas Syafiq 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Bunga Janeta 8 1 √ √ √ √ √ √ √
52 Rosyadi 32 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Yuniati 33 1 √ √ √ √ √ - √
3. Zahira Husna 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
53 M. Setiawan 44 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Siti Romlah Nuraini 33 1 √ √ √ √ √ - √
3. Nirwan Fadhilah 8 1 √ √ √ √ √ - √
4. Rawan Affanza 4 1 1 1 0 √ √ √ √ √ - √
54 Suyatman 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Maryani 49 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Vini Afiati 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Thoriq Zaidan 19 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Diska Handayani 14 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Radita 12 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
55 Kasiman 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ratna Juwita 51 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Clara Juwita 23 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ilham Putra 21 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Sela Dealita 19 1 √ √ √ √ √ √ √
56 Hesi Rosyana S.R. 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Latifa Rosyana U 22 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rofiyu Anggreni 17 1 √ √ √ √ √ √ √
57 M. Mulyadi 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Kurnia Purnamasari 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Adhan 19 1 √ √ √ √ √ √ √
58 Supriadi 55 0 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dewi Rita 54 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Hutomo Danu P. 26 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Rajib Kemal P. 25 1 √ √ √ √ √ √ √
59 Jundi Alfathin 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ernawati 25 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Gibran Alvarendra 1 bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
60 Sasmidar 44 0 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nani 42 1 √ √ √ √ √ √ √
61 Hasan Basri 64 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hodilah 60 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA

(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
10 9 8 61 61 61 61 61 49 48 48
JUMLAH
DALAM % 100 90 80 100 100 100 100 100 80.33 78.69 78.69
Disusun Oleh,
Pengelola Promkes
Nia Kurniasih, S.KM

NIP.19831010 201902 2 001
UMAH TANGGA KELURAHAN JERAMBAH GANTUNG
PUSKESMAS SELINDUNG
TAHUN 2020
RUMAH
NO NAMA KEPALA KELUARGA DAN TANGG INDIKATO Hasil Ber KET
ANGGOTA KELUARGA A R PHBS PHBS

ditolong Asi banga Jamba msi
Air Tangan Melaku Aktifitas Merokok
BER oleh Ekskl n Bayi n makanan
UMUR
PHBS
Bersih Pakai kan PSN Fisik Didalam
tenaga usif dan Sehat dengan gizi
(√/-) Sabun (√/-) (√/-) Rumah(√
kesehatan (√/-) Balita (√/-) seimbang
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
1 Saipul Kailani 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nina wati 1
3.Meylinda Fitriyana 1 √ √ √ √ √ √ √
2 Radika Prayuda 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lega Wulansari 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Fauzan Azimi 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Putri Azima Hasila 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Zifa 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
3 Mulyadi 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rokimah 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Faisal Syahputra 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Noval Wijaya 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4 Kap Khioen 66 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yanni 39 1 √ √ √ √ √ √ √
5 Yuliati Mandasari 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Venica Crisiania 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
6 Hari Linardi 43 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2. Wati Yunita 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Jerico N. 10 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Gilbert F. 4 0 1 1 0 √ √ √ √ √ √ √
RUMAH

ditolong Asi banga Cuci Jamba msi Tidak
UMUR
PHBS
tenaga usif dan (√/-) Sabun Sehat (√/-) dengan gizi (√/-) Rumah(√
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-) seimbang /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
7 Tet En 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lili 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Febriano Imanuel 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Jonathan Felix B. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
8 Wahyudi 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Eti Sintya Dewi 37 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Valencia Felice 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Florencia Grace 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
9 Syamsuri 55 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Aini 66 1 √ √ √ √ √ √ √
10 Dedy Setiawan 45 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Maryani 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nabila Shadrina 20 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Jihan Fadhila 16 1 √ √ √ √ √ √ √
5. M. Abduh Al Muzakki 12 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Ahmad Zain Habibi 11 1 √ √ √ √ √ √ √
11 Evandri 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ridhowati 30 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Rafif Shafiyyurahman 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
12 Ifvidianto 40 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Yanti 34 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nouval Azzam 10 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Nada Fijria 7 1 √ √ √ √ √ √ √
13 Sudibyo 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ralin 51 1 √ √ √ √ √ √ √
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
3. Cindy Diningrat 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Sinah 78 1 √ √ √ √ √ √ √
14 Hardi Yusuf 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Grace Violita 29 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Geraldi F. 10 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Gevita Winara Yusuf 3 1 √ √ √ √ √ √ √
15 Panca Pangestu 22 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Arita Sepriana 20 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Abidzar Zahdan 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Adifa Dania P. 4 bln 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 Redo Syarfianto 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Julia 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Annesha Q. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Adskhan Rieid R. 6 bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
17 Eduar Talib 58 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Sakdiah 55 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Resmon Aditya 28 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Rajes Punjabi 17 1 √ √ √ √ √ √ √
18 Beri Angari 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Recka Nurcahyani 23 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Roqqilaa Hayyin R. 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
19 Suratun 67 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 M. Kodir 49 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Meidy Rozak 20 1 √ √ √ √ √ √ √
21 Kuswadi 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
2. Nurry Surasmini 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Adilla Akbar N 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Wais Alqarni 10 1 √ √ √ √ √ √ √
22 Martono 37 0 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Tati Sumiyati 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Afif Maulana P. 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Diki Ardiansyah 12 1 √ √ √ √ √ √ √
23 Ode Chandra 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Umiyanti 46 1 √ √ √ √ √ √ √
24 Diana 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 Kurida 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 Sakniah 66 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Supiyati 27 1 √ √ √ √ √ √ √
27 Hasanusi 57 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Selasih 53 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ayu 29 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Novi 18 1 √ √ √ √ √ √ √
28 Eduard Purnama 54 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Herlia Andita 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Pingkan 21 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Kendis 16 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Mareno 12 1 √ √ √ √ √ √ √
29 Hendri 38 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2. Yuliana 29 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Zada Najibah 13 1 √ √ √ √ √ √ √
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
4. Hazmi Fairul Azam 9 1 √ √ √ √ √ √ √

5. Bahira Alnia 1 1 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
30 Ilham Fribadi 38 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2. Maryati 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Azzikra 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Saffanah Mufida 6 1 √ √ √ √ √ √ √
5. M. Yusuf Maulana 4 1 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
31 Krisna Jaya Kusuma 41 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2. Tri Marleni 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Derya El Dirim 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Naja El Ghafara 5 0 1 1 0 √ √ √ √ √ √ √
32 Isnaini 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Attoupiq Darmas 46 1 √ √ √ √ √ √ √
33 Lie Fen Kiam 66 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Bong Mie Hian 54 1 √ √ √ √ √ √ √
34 Iwan Marhadi Surya 31 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Santi 28 1 √ √ √ √ √ - √
3. Gregory Keegan S. 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
4. Heavenly Orlee S. 1 1 √ √ √ √ √ √ √ √ - √
35 Aliyus Mariadinata 36 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Dwi Saptari M. 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rossalia Maharani 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Resyah Chika R. 11 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Syabila Tri Cahya 2 1 1 0 0 √ √ √ √ √ √ √
36 Munzir AZ 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
2. Dayut 56 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fitri Iryani 34 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Aditia Surya Dinata 24 1 √ √ √ √ √ √ √
37 Badrun Saputra 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Kurnia Paselaria 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Sisilia Aryani 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Riski Ramadhan 10 1 √ √ √ √ √ √ √
38 Ahmad Fauzi 58 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tini Martina Linda 49 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fajar Dimas Fauzi 24 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Efrilia Nabila Fauzi 15 1 √ √ √ √ √ √ √
39 Eddy S. 57 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hermy 60 1 √ √ √ √ √ √ √
40 Doni 38 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Putri Geri Karina 34 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Resendria Jibran 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Zola 12 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Zila 12 1 √ √ √ √ √ √ √
41 Azhar 58 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nyimas Holillah 50 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Maulana 23 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Lidia Natasya 21 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Ahmad Badarudin 16 1 √ √ √ √ √ √ √
42 Nur M. Guntur 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Cici Aprilia 23 1 √ √ √ √ √ √ √
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
3. Adzkia Samha S. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Husein Ukasyah 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
43 Sapto Edi 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nora 54 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rada Silvana 20 1 √ √ √ √ √ - √
4. Mario Jorgi 18 1 √ √ √ √ √ - √
44 Aldimas Saputra 27 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Herlina 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Zavinka Safana 4 1 √ √ √ √ √ √ √
45 Agung Sedayu 29 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Nurisa 20 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rezan Alvaro 3 1 1 1 1 √ √ √ √ - √ √
46 Ahmad Fahri 54 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Merry Eryani 50 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Sadam Fernand L. 19 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Vellycia Fathan N. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Nathan Delvan M. 13 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Arthur Lee 2 9 1 √ √ √ √ √ √ √
7. Louisa Haruka K. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
47 Sergi M. Gibran 21 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Vertiliasari 22 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Zevania Agata 3 1 1 0 0 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Izan Al Kahfi 1 1 1 0 0 √ √ √ √ √ √ √
48 Andrew Leo V. 22 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Sherly Yuniar 22 1 √ √ √ √ √ √ √
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
3. M. Rishab Abbyan 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
49 Leo Adiwinata 35 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2. Aprilia 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fabiu Erga W. 1 0 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
50 Demmi Abrianto 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tuti Alawiyah 37 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Aisya Eka Salsabila 8 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Akif Sakhy 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
51 Junaedi 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Zillaila 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Agung 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ahlur Rahmah 13 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Qaireen Mikayla 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Frendly Julyani 32 1 √ √ √ √ √ √ √
52 Opal Rizki 27 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Indrie Ramadhandini 25 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Arsyad Alfarizki 1 1 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
53 Fran Gustiar 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yulis 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Naufal Lisdi Amrullah 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Hanif Zhafran Nabil 1 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
54 M. Afriansyah Adinegara 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yuvina Sonita 28 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khanza Faradiba 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Keano Alkahfi 3 1 1 1 0 √ √ √ √ √ √ √
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
55 Musli Bin Mustar 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Nerti Kartika S. 46 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ayu Fransiska 28 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Putri Anjeli 24 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Puja Efeni 22 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Nabil 14 1 √ √ √ √ √ √ √
56 Delli Saputra 34 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Yusmaneri 33 1 √ √ √ √ √ - √
3. Elisa Nurshifa Putri 10 1 √ √ √ √ √ - √
4. Nakeisha Shakira 5 1 √ √ √ √ √ - √
57 Sumarlan 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dwi Nuriatun 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Dewi Puspita Sari 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Devan Alfriansyah 14 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Apriliyana R. 10 1 √ √ √ √ √ √ √
58 Marta Tobing 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ifa Paramita A.W 24 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khayra Hannan M. 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
59 Deni Indrajaya 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nida Muhayati 24 1 √ √ √ √ √ √ √
60 Ryan Eriga Noris 27 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Farida 28 1 √ √ √ √ √ - √
3. Humaira Qiana R. 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
4. Metri Tiara W. 18 1 √ √ √ √ √ - √
61 Usman 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RUMAH

UMUR
PHBS
(√/-) (√/-) (√/-)
2. Nani Mulyani 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khoiri Rozki S. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Syafiq Alkafi A. 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH 28 21 22 61 61 61 61 61 57 50 45 16
DALAM % 100 75 78.571 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 93.44 81.97 73.77
Disusun Oleh,
Keterangan : Pengelola Promkes
1 = Ya
2 = Tidak
Nia Kurniasih, S.KM

NIP.19831010 201902 2 001
HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KELURAHAN AIR SALEMBA
TAHUN 2020
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
NAMA KEPALA KELUARGA DAN Cuci umsi Tidak Hasil Ber
NO ditolong Asi banga Jamba Melak KET
ANGGOTA KELUARGA Air Tangan makanan Aktifitas Merokok PHBS
BER oleh Ekskl n Bayi n ukan
UMUR
PHBS
Bersih Pakai dengan Fisik Didalam
tenaga usif dan Sehat PSN
(√/-) Sabun gizi (√/-) Rumah(√
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-)
(√/-) seimbang /-)
(√/-) (√/-) (√/-)
1 Salomo Tony R. 58 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Yanti EluTina 49 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Berry T. 30 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Rio T. 25 1 √ √ √ √ √ √ √
5. A. Oktovionus T. 21 0 √ √ √ √ √ √ √
6. Ronaldo T. 20 0 √ √ √ √ √ √ √
2 Kam Wei Jan 53 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Devita Widya Sranti 26 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Irvine Sandra 19 1 √ √ √ √ √ √ √
3 Hadi Ariwibowo 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Resika Sondy 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Kenrica Loreno Miguele 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Vandono G. M 11 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Zoeilyn C.G 6 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Breiloe L.A 2 0 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
4 Sugandi 48 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Ratna Agustina 25 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Yofani Sugandi 20 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Lorensia Enjelika 9 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
NAMA KEPALA KELUARGA DAN Cuci umsi Tidak
NO ditolong Asi banga Air Tangan Jamba Melak makanan Aktifitas Merokok Hasil Ber KET
ANGGOTA KELUARGA oleh Ekskl n Bayi n ukan PHBS
UMUR BER Bersih Pakai dengan Fisik Didalam
PHBS tenaga usif dan Sehat PSN
(√/-) (√/-)
(√/-)
5 Sopian 70 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Lie Sutfa 61 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Agus 38 1 √ √ √ √ √ √ √
6 Among Tjandra 92 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Tjang Hun Hin 56 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Nani 48 1 √ √ √ √ √ - √
3. Jessica April Sisilia 17 1 √ √ √ √ √ - √
4. Revica M. Putra 12 1 √ √ √ √ √ - √
8 Fitri Oktavia 26 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Rafael Novriando 9 1 √ √ √ √ √ - √
9 Robert Sutiyo 42 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Mellyana 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Thabita Alexandra Sutiyo 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Leonell Marleo Sutiyo 5 0 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
10 Anggelina Magdalena 72 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Iwan Renaldo 43 0 √ √ √ √ √ √ √
11 Marsan 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Magdalena 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. William Jeams 19 1 √ √ √ √ √ √ √
12 M. Suparmin 75 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Damaris Abia 71 1 √ √ √ √ √ √ √
13 Hendrick Suparmin 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Irwan Trandra 61 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dahniar 54 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
3. Erwin 23 1 √ √ √ √ √ √ √
15 Agnes Arjanti Furianto 64 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Susi Gunawan 64 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 Thomas Hartoni Furianto 63 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dara Amitasia 57 1 √ √ √ √ √ √ √
18 Rasidi 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Efie 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Handy Wijaya 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Sandy Wijaya 20 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Rendy Wijaya 17 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Tasya Francysca 7 1 √ √ √ √ √ √ √
19 Agus Wijayanto 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ika Ernawati 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Hafian ahmad al-hanif 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Daffa Az dzaky 9 1 √ √ √ √ √ √ √
20 Foe Bun Kwat 55 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Natalia Triningsih 43 1 √ √ √ - √ √ √
3. Claudia Emelda 11 1 √ √ √ - √ √ √
21 Eddy Gobain 70 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tri Waningsih 63 1 √ √ √ √ √ √ √
22 Lie Nyoek Hiang 85 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Cyntya 45 1 √ √ √ √ √ √ 0
23 Enggi 47 0 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Titis Yudiarti 45 0 √ √ √ √ √ - √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
3. Marlela 16 0 √ √ √ √ √ - √
24 Cepi Ardiles 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Shinta Yuniar N. 22 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Anggita Prameswandi 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
25 Teffri Octariyadi 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Estine Tjiko 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Jocelyn Anastasia 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Corin Anastasia 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
26 Hakidah Husin 72 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tjiu Atik 70 1 √ √ √ √ √ √ √
27 Aliman 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Sinkian 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. David Aprianto 18 1 √ √ √ √ √ √ √
28 Ma Djun Tjhiong 57 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tjen Mie Yin 51 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Candra 31 1 √ √ √ √ √ √ √
29 Parsaoran Simamora 48 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Melawati Adly 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Indri Tiurma M. 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Lewi Monalu 12 1 √ √ √ √ √ √ √
30 Hansen Liawinata 61 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Anastasya T. Himani 55 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Delvina Hannie L. 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Nicholas A.L 20 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
31 Sugimin 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Bong Mie Yun 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Christian 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Alvin 12 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Bong Nyuk Tjin 80 1 √ √ √ √ √ √ √
32 Ndi Sutoyo 34 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Yuliani 34 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Neliya C. 8 1 √ √ √ √ √ √ √
33 Joni 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ester U. Taebenu 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Arenta M. Leonardo 8 1 √ √ √ √ √ √ √
34 Hengky 39 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Melana 43 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ricardo A.D 13 1 √ √ √ √ √ √ √
35 Feri 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Natie 46 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Kevin Lie 19 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ellen Lie 11 1 √ √ √ √ √ √ √
36 Yanto 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yuliana 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Valencia F. 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Britney M.F 8 1 √ √ √ √ √ √ √
37 Erwan 41 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Suhardi 42 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
3. M. Rizky 9 1 √ √ √ √ √ √ √
38 Supianto 46 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Yofito 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Gwen C. Chai 8 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Glen Brandon C. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
39 Lioe Yung Han 40 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Evina 34 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Andre Natalius U. 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Sanjaya Teonardo 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Harry Tonato 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
40 Fendi Japriadi 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Cicilia 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Alvin Pratama 7 1 √ √ √ √ √ √ √
41 Su Tjung 45 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Siantie 29 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Melinda 8 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Calvin Jonathan 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
42 Buyanto 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yulianti 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Octaviony G. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Novalianec Y. 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
43 Suandi 68 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Welwince Natalia 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fiola Maria M. 23 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
44 Lie Hian Ngiu 74 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Janti Dartina 73 1 √ √ √ √ √ √ √
45 Bong Khin Kei 81 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Su Nyuk Tjin 73 1 √ √ √ √ √ √ √
46 Ngan Lie Yung 59 1 1 1 1 1 1 1 1 1
47 Agustiawan 41 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Mariana 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Revan Setiawan 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Carolina A. Setiawan 11 1 √ √ √ √ √ √ √
48 Handra 39 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Yunita 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Renaldo Ngardiri 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Alexander Ngardiri 6 1 √ √ √ √ √ √ √
49 Sunthit 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nie Lie 30 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Marvin C. Ngandiri 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Richard Ngandiri 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
50 Tjang A Kwen 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tjong A Yin 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Hendra Efendi 26 1 √ √ √ √ √ √ √
51 Andry 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Silvia Oktavia 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Felycia Celesta Tjong 6 1 √ √ √ √ √ √ √
52 Christian Defianto 26 0 1 1 1 1 1 1 0 0
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
2. Vivi Ariani 23 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nello Videlio 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
53 Djohan Adli 68 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Putri Siani 66 1 √ √ √ √ √ √ √
54 Hendri Lie Kardo 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yenni Christian 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Olivia Liebertha 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Sherine Liebertha 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
55 Candra 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rinawati 29 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Caroline Cassandra 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Clarisa Cassandra 2 bln 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
56 Tjong En Tie 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1
57 2. Tjung Lie Tjiu 64 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Phang Djit Bon 64 1 √ √ √ √ √ √ √
58 Bong Muk Su 56 0 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lun A Kim 52 1 √ √ √ √ √ √ √
59 Ahmad Reza K. 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yuni Anggraini 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Safiyah Aslamiyah K. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ahmad Sanggha 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
60 Sapri 27 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Aster 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Kenisha limsky 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengkons
Persalinan Penim
(√/-) (√/-)
(√/-)
4. Kaniela Limsky 3 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
61 Phoeny Thu Min 68 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hon Nyuk Mie 61 1 √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH 13 11 13 61 61 61 61 61 57 46 46
DALAM % 100 84.62 92.308 100 100 100 100 100 93.44 75.41 75.41
Disusun Oleh,
Pengelola Promkes
Nia Kurniasih, S.KM

NIP.19831010 201902 2 001
HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KELURAHAN GABEK DUA
TAHUN 2020
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
Persalinan Penim nsumsi
NO ditolong Asi banga Jamba Melak makana KET
BER oleh Ekskl n Bayi n ukan n
UMUR
PHBS
Bersih Pakai Fisik Didalam
tenaga usif dan Sehat PSN dengan
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-) gizi
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
1 Fanser Indehotman 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rosetawati Saragih 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Felix Geoffraros Purba 8 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Prince natalia Purban 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
2 Henri Perlindungan Simamora 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Helpina Juliani 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Olivia Lasmaria. S. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Sandy Eril Simamora 8 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Renata Oktavia S. 7 1 √ √ √ √ √ √ √
6. Juan Jordy Simamora 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
7. Jonathan Ardiando 2 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Poli Budiono 37 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Annisa Adiyanti 22 1 √ √ √ √ √ - √
3. Dwi Andika 8 1 √ √ √ √ √ - √
4. Alzam Arrasyid 4 0 1 0 0 √ √ √ √ √ - √
4 Rizky Widianto 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ratima Faradila 21 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Alea Putri Dinara 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
NAMA KEPALA KELUARGA DAN Cuci Tidak
NO ditolong Asi banga Air Tangan Jamba Melak makana Aktifitas Merokok Hasil Ber KET
ANGGOTA KELUARGA BER oleh Ekskl n Bayi n ukan n PHBS
UMUR
PHBS
kesehatan (√/-) Balita (√/-) Sabun (√/-) (√/-) gizi (√/-) Rumah(√
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
5 Agus Hendrawan 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nini Yulita 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Qirain Ranu Husain 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Qarim Rana A.H 6 1 √ √ √ √ √ √ √
6 Zel Rozi 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nurma 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Afifah Humairah 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
7 Radiz Rodel Hamidaz 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Kania Anzeline 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khaneishia Rodel S. 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
8 Ovan Ari Priyanto 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Amnah 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Angga Ramadhan 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Earlita Arsyfa S. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
9 Hendra 38 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Ravika Purba 36 1 √ √ √ √ √ - √
3. Indra Natha Mei 14 1 √ √ √ √ √ - √
4. Callista Angeline 10 1 √ √ √ √ √ - √
5. Cesya Valentcia 5 0 1 0 0
10 Zailani 37 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Novianty 33 1 √ √ √ √ √ - √
3. Farras Al Asyraf Zano 8 1 √ √ √ √ √ - √
4. Farris Al Asyraf Zano 8 1 √ √ √ √ √ - √
11 Zalrian 28 0 1 1 1 1 1 0 0 0
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
2. Elawati 28 1 √ √ √ √ √ - √
3. Keyza Azhanifa 9 1 √ √ √ √ √ - √
12 Edysia 34 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Riani Halim 32 1 √ √ √ √ √ - √
3. Santi Chia 8 1 √ √ √ √ √ - √
13 Bambang Supriyanto 40 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Yuhanna 39 1 √ √ √ √ √ - √
3. Anindyta 11 1 √ √ √ √ √ - √
14 M. Sopa Syarifuddin 59 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Suryani 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Monicha Sopiyani K. 52 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Tanti Fika Kusuma 20 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Figo Aling Kusuma 14 1 √ √ √ √ √ √ √
15 Indra Pratama 32 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Gita Gerhana 32 1 √ √ √ √ √ - √
3. Varrell Pratama 8 1 √ √ √ √ √ - √
16 Deviyanto 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Winda Mayasari 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fathan Al Maisan Z. 7 1 √ √ √ √ √ √ √
17 Pedriansyah 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hesti Mardiana 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Radithya Ardiansyah 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Keysha Septiansyah 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
18 Guntur 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
2. Syarifah Serli Sobri 34 1 √ √ √ √ √ √ √

3. Ikhwan Pratama 10 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Aisyah Umaiza 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
19 Fajeriansyah 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Jumiati 29 29 √ √ √ √ √ √ √
3. Qilbran Maygiola syah 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Biyas Alfatih 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
20 Ramadhan 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ramadhan 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nayla Putri Ramadhan 4 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Izzan Putra Ramadhan 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
21 Robbi Nurdianto, SH.MH 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Indri Devita 43 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Keisyha Amanda Putri 18 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Sevanya Alviat F. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
5. M. Abdurachman M. 8 1 √ √ √ √ √ √ √
22 Septa Rionaldo 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yeni Aprilia 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Zaky Perdana 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Zahwa Nafisha 6 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Amberiyn Celmira A. 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
23 Arie Natal Napitupulu 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Susi Rosalina Malik 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Kenzia Annabelle 10 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
4. Kenzo Mario N. 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
24 Hian Tet 53 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Wati 47 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Lusiana Annisa 18 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ferdi 14 1 √ √ √ √ √ √ √
25 Juanto 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ratih Vera 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nabilah Khayyarah 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Nadira Syaffiah 7bln 1 √ √ √ √ √ √ √
26 Andri Novianto 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Oktaviani 24 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Viona Azely 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Gio Rahmat Saputra 2 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 Dody Firmansyah 35 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ivo Susanti 41 1 √ √ √ √ √ √ √
28 Barton Yulsman 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Artauli Juniwati 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Anggelina Epriseti K. 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Gabriella Neysa 8 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Tamara Caroline 7 1 √ √ √ √ √ √ √
29 Aryandi Wirangga 35 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rika Handayani 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Keysha Azahra 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Arsya Melliano W. 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
30 Adriansyah 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Venny Okdivanti 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Raziq Alfarezal 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
31 Taufiq 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Mizar Rahmadhania 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Athallah Sahih 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
32 Nedy Faesa 45 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Rizati 40 1 √ √ √ √ √ - √
3. Nadya Valensia A. 18 1 √ √ √ √ √ - √
4. Adenia Febiola 15 1 √ √ √ √ √ - √
5. Aura Khalika D. 5 0 1 0 1 √ √ √ √ √ - √
6. Ade Aurel Jazz E. 2 0 √ √ √ √ √ √ √ √ - √
33 Mulyadi 45 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Maisita 50 1 √ √ √ √ √ - √
3. Andini Mulandari 18 1 √ √ √ √ √ - √
4. Halif Arlando 14 1 √ √ √ √ √ - √
5. Citiyah Talita Inayah 10 1 √ √ √ √ √ - √
34 Maringan Tumpal H.S. 49 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Farida Amaliyah 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Elviola Widjaya S. 3 bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
35 Manoktong Humizar Silitonga 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Evi Daviana Megawati 37 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Mario Delavanka S. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Monica Aliysa D.B.R.S 15 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
5. Meihasya Griselda BR.S 14 1 √ √ √ √ √ √ √

6. Monalisa Shaquandra S. 10 1 √ √ √ √ √ √ √
7. Maica Beatricia S. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
8. Melda Quanesa A.S. 7 1 √ √ √ √ √ √ √
9. Marko Jogtihorui s. 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
36 Agoeng Eko Witjaksono 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Susiyanti 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Lia Ndriani 21 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Naufal Muhammad 14 1 √ √ √ √ √ √ √
37 Tiat Hasudungan Sihombing 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rosude Roselinda A. 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Herman Parasian 25 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Diana Susmantri 21 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Trisna Yosephin 20 1 √ √ √ √ √ √ √
38 Ardiah Saragih 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Selvina Hilbong 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ben Marlelino saragih 8 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Max Oceano Saragih 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
39 Bostang Risdiyanto 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dortha Feronica S. 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Yolanda Lenti Chiara M. 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Advensius Marvall M. 8bln 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
40 Suhaimi 49 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tri Buana Tungga D. 48 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
3. Genta Faza A. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Naila Iweta 14 1 √ √ √ √ √ √ √
41 Selamet 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Erna Jaya 50 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Bayu Setiawan W. 30 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Erzha Akbar S. 21 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Abid Bagas S. 16 1 √ √ √ √ √ √ √
42 Muhammad Al Ridhoni 37 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Fikalis Taura 43 1 √ √ √ √ √ - √
3. Aldo Wijaya Akbar 8 1 √ √ √ √ √ - √
43 Marjaya 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Despalina 35 1 √ √ √ √ √ - √
3. Fajar Altamajaya 12 1 √ √ √ √ √ - √
44 Andi Pratono 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Yati Nurhayati 42 1 √ √ √ √ √ - √
3. Putri Nurviandi 22 1 √ √ √ √ √ - √
4. Dimas Arviansyah 17 1 √ √ √ √ √ - √
5. M. Fahri laode 9 1 √ √ √ √ √ - √
45 Syufri Jhohan 42 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Wahyu Diyanti 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Vin Sen Jhohan 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Valencia 10 1 √ √ √ √ √ √ √
46 Riswan Hermanto 52 0 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lestari dewi 43 1 √ √ √ √ √ - √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
3. Deriza Nabilah F. 19 1 √ √ √ √ √ - √
4. Fabyan Adrianza 12 1 √ √ √ √ √ - √
47 Febi Erwandi 35 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Suani batul 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khansa Oktavia P. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
48 Wendy Ruliyan 35 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ade Novianti 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Depta Alnuari Fernanda 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Selin Mahira 7 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Izzan Adzikri 8bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
49 Cahaya Riyadi 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nurfauzah 43 1 √ √ √ √ √ - √
3. Sepfly Putra Pratama 18 1 √ √ √ √ √ - √
4. Feza Dwi Yuga 12 1 √ √ √ √ √ - √
5. Nozah Hikaru Putri 9 1 √ √ √ √ √ - √
50 Edi Sutara 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Farina 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ziah Ayu Nabila 19 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Indi Latifah 16 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Mal Husain 10 1 √ √ √ √ √ √ √
6. M. Fahri 8 1 √ √ √ √ √ √ √
51 Sahrudin 62 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lina Sakina Wati 55 1 √ √ √ √ √ - √
3. Jemi Depriansyah 28 1 √ √ √ √ √ - √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
4. Merza Rafasyah 11 1 √ √ √ √ √ - √
52 Sahrullah 69 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Sumarni 52 1 √ √ √ √ √ - √
3. Bella 25 1 √ √ √ √ √ - √
53 Muda Gautama Putra 29 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Desi Ratna Sari 27 1 √ √ √ √ √ - √
3. Zubair Alhawariy M. 2 0 1 0 1 √ √ √ √ √ - √
54 Romli 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Darmayanti 50 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. Muhammad Rizki 21 1 √ √ √ √ √ √ √
55 Reza Wahyudi 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lidya 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Hanza Putri Azzahra 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Fikri Ramadhan 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
56 Septian Odie 27 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tiara 22 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Asiah Farhana 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
57 Maulana Wijaya 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Putri Aisyah 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. M. HafizhAlqory. W 5 0 1 0 0 √ √ √ √ √ √ √
58 M. Yusuf 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. M. Yusuf 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Yufita Alya Gizera 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Raka Alzian 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
INDIKATOR PHBS
RUMAH TANGGA
mengko
UMUR
PHBS
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
59 Sri Rahayu 33 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Aidil Fitra 12 1 √ √ √ √ √ - √
3. Feny Vera 8 1 √ √ √ √ √ - √
60 Agung Pitra Jaya 36 1 1 1 1 1 1 0 1 0
2. Satriani 32 1 √ √ √ √ √ - √
3. Ihsan Abreily 11 1 √ √ √ √ √ - √
4. Rasyah Dwijaya 8 1 √ √ √ √ √ - √
5. Ahdan Trie Jaya 2 0 1 1 0 √ √ √ √ √ - √
61 Febindo Arwanda 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dewi Silfia Anggraini 24 1 √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH 252 30 25 26 61 61 61 61 61 48 49 48
DALAM % 100.00 83.33 86.67 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 78.69 80.33 78.69
Disusun Oleh,
Pengelola Promkes
Nia Kurniasih, S.KM

NIP.19831010 201902 2 001
HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KELURAHAN SELINDUNG
TAHUN 2020

TANGGA
mengko
NO ditolong Asi banga Jamba Melaku makana Aktifit KET
ANGGOTA KELUARGA Air Tangan Merokok PHBS
BER oleh Ekskl n Bayi n kan n as
UMUR PHBS Bersih Pakai Didalam
tenaga usif dan Sehat PSN dengan Fisik
(√/-) Sabun Rumah(√
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-) gizi (√/-)
(√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
1 Suhanda 33 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Desi Susanti 33 1 √ √ √ √ √ - √
3. Dhanis Al-khakaifani 6 1 √ √ √ √ √ - √
4. Dirga Al Fatih 8 bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
2 Zainudin 28 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Indah Habsari 24 1 √ √ √ √ √ - √
3. Zafar Atnan 8 bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
3 Martopo 40 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Supadmi 37 1 √ √ √ √ √ - √
3. Harya Fitri 15 1 √ √ √ √ √ - √
4. M. Idham Hadi 12 1 √ √ √ √ √ - √
5. Pagitri Afifah 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
4 Alfi Supriyadi 26 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Ellis Atika 21 1 √ √ √ √ √ - √
3. Adham Shaka 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
5 Zulyandi 48 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Rica Haryani 47 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Alifa Syadza 21 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
kesehatan (√/-) Balita (√/-) (√/-) (√/-) gizi (√/-) /-)
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
4. Muhammad Raffa Adilla 12 1 √ √ √ √ √ √ √

6 Firdiansyah 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dewi 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Resti Andini 19 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Dinda Avira 12 1 √ √ √ √ √ √ √
7 Fahorozi 52 0 1 1 1 1 1 0 0 0
2. Evi Zawani 46 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Muhammad Harry Fardhoni 23 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Erika Andraina 19 1 √ √ √ √ √ √ √
8 Hasnah 47 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Rizqi Aulia 4 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - √
9 Abdul Roni 42 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Lianti Wati 39 1 √ √ √ √ √ - √
3. Lany Handaryani 19 1 √ √ √ √ √ - √
4. Zidan Syamriansyah 12 1 √ √ √ √ √ - √
5. Azam Fakih 7 1 √ √ √ √ √ - √
10 Suparti 46 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Multati 41 1 √ √ √ √ √ - √
3. Infa Syafrina 17 1 √ √ √ √ √ - √
4. Syafikri Alfaiz 10 1 √ √ √ √ √ - √
11 Fadli 53 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2. Romaisa 50 1 √ √ √ √ √ - √
3. Fefi Arfina 23 1 √ √ √ √ √ - √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
4. Rapi Erwansyah 19 1 √ √ √ √ √ - √
12 Darmawan 40 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Riguna 33 1 √ √ √ √ √ - √
3. Rayhan 14 1 √ √ √ √ √ - √
4. Keishi 10 1 √ √ √ √ √ - √
5. Havid 2 1 1 0 1 √ √ √ √ √ - √
13 Suharto 59 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Sutina 54 1 √ √ √ √ √ - √
3. Syafriyanto 30 1 √ √ √ √ √ - -
14 Efendi 44 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ira Irwanti 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Amanda Fitria 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Veisya Amelia 12 1 √ √ √ √ √ √ √
15 M. Zalami 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Septia 21 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Natasha Ramadarila 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
16 Syafrizal 39 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Eva Putri 34 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Muhammad Zidan 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Muhammad Ibra 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Khanaya Putri Bianca 3 1 √ √ √ √ √ √ √
17 Imran 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Wessy Ostita 38 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
3. Dhava Ilhvan otista 13 1 √ √ √ √ √ √ √

4. Dhaviz Irphan Ostita 9 1 √ √ √ √ √ √ √
18 Muhadi 59 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Farina 54 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Azira 14 1 √ √ √ √ √ √ √
19 Syahdani 44 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Nurti 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Isti Azzah Murdani 19 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Syifa Aprilia 16 1 √ √ √ √ √ √ √
20 Anwar 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nildawar 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Cindy Rafalsa Sael 17 1 √ √ √ √ √ √ √
21 Franto Utama 33 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Elvi Kutri 36 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Anelia Franciska 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Elva Rizky 3 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Sulisamiati 49 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Afrizal Yudha Pratama 23 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Zulqiana Mandala Putra 19 1 √ √ √ √ √ √ √
23 Rudi Hartono 48 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Efriyani 56 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Hafiz Alfitrah 15 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Anugrah Sya'ban 13 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
24 Roni 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rosidah 38 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Indra 17 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Raihan 13 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Muhammad Zizam 9 1 √ √ √ √ √ √ √
25 Hari Alfitri 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dian Kurnia Noviyanti 42 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Muhammad Rafli Akbar 10 1 √ √ √ √ √ √ √
26 Zubaidah 55 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Budi Kurniawan 35 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Iis Dahlia 22 1 √ √ √ √ √ √ √
27 Rosawadi 46 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Indrayati 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Riris Prisillia 20 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Alifa Malika 13 1 √ √ √ √ √ √ √
28 Upikal 35 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Efrina Kurniasari 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Enggar Agung Iswara 7 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Alika Putri Azzahra 4 1 1 0 1 √ √ √ √ √ √ √
29 Okta Pitriyani 23 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Abid Ahmad Fairuz 3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Muhammad Al faizi 1 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 Sudarman 50 0 1 1 1 1 1 1 0 0
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
2. Supi 45 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nurul Huda 21 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Hamdani 16 1 √ √ √ √ √ √ √
31 Abdul Rahman 63 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nurlela 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Agung Pratama 27 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Jesica Ardi Saputra 23 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Ardila 20 1 √ √ √ √ √ √ √
32 Iwan Budi S. 52 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rini Pidianty 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Annakayyisa Alth 9 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Akhmad I.T.R 6 1 √ √ √ √ √ √ √
33 M. Dewantri 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Herlina 39 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Gustin Rafitna S. 21 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ketrin Fidia Sari 16 1 √ √ √ √ √ √ √
34 Rusdi 40 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Alot 37 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Amafullah P 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ahmad Aldi P 17 1 √ √ √ √ √ √ √
35 Sudarman 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nurlaila 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Akmal Firdaus 19 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
4. Shofi Nabila 15 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Farhan Ramadan 9 1 √ √ √ √ √ √ √
36 Andi Budi P. 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Cahyani Ermawati 24 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Laut Lintang K.L.S 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Gemintang R.H.S.S 7 1 √ √ √ √ √ √ √
37 Agustiawan 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Endang Lestari 37 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ezza Ijjihad P. 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Hafizah D. L 9 1 √ √ √ √ √ √ √
38 Arwan 37 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Wimoa 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Raka 6 1 √ √ √ √ √ √ √
39 Wardi Wargini 65 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Hazani 61 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ery Winanda 18 1 √ √ √ √ √ √ √
40 Wahid 70 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Solbiah 67 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rodiah 29 1 √ √ √ √ √ √ √
41 Supriyadi 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Darni 43 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Alfia 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Amelia Artika 15 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
42 Ardi Saputra 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Friska Marhasyah 27 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Danish Fathullah 8 1 √ √ √ √ √ √ √
43 Abdul Salam 71 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rustilama 66 1 √ √ √ √ √ √ √
44 Darman Efendi 34 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ana Maryana 33 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Iwana Purnama 14 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Muhammad S. 9 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Muhammad Rafka A 6 1 √ √ √ √ √ √ √
45 Edo Fuzirian 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lisa 25 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fabian Alzam 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
46 Delly Supardi 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nyimas Winda Y. 30 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Muhammad Gema R. 11 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Alexander A. 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
47 Rifani Oktavian 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Siti Rahmah 31 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Raniah Zaviera H. 5 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Falihah A.N. 3 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 Suwandi 48 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Suraini 43 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
3. Muhammad Ilham 18 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Muhammad Idil Fitri 12 1 √ √ √ √ √ √ √
49 Harkam 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rohani 41 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Ardila Yunita 20 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Ardina Yunita 20 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Ardiva Amanda 12 1 √ √ √ √ √ √ √
50 Mirza Nugraha 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rina Dwi Anggeraini 28 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Dhiya Jingga Hanania 2 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
51 Lukman Hakim 53 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Rakmawati 49 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Aditiya Fahmi 22 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Muhammad Adzan Zuhri 13 1 √ √ √ √ √ √ √
52 Fikri 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Dedek 30 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Fideniel 10 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Khalifa Dzalika 6 1 √ √ √ √ √ √ √
53 Saparomi 51 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Ainie 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Rahmita Utami 24 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Safira Rahmayuni 22 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Hafizd Farhan 18 1 √ √ √ √ √ √ √
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
6. Puspa Azzara 13 1 √ √ √ √ √ √ √
54 Andri 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Irwana 32 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Khalisa Nawra A. 7 1 √ √ √ √ √ √ √
55 M. Syafei 47 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Martina 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Insanul Fikri 19 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Selfina Afrilia 13 1 √ √ √ √ √ √ √
56 Abd. Rahman 50 1 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Sumislia 48 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Allan Nuari 23 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Wulan dari 18 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Dhafitha Nizza Nur A. 6 1 √ √ √ √ √ √ √
57 Hamzah 49 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Lisa 40 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Nurul Athifa 12 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Indah Aprilia 7 1 √ √ √ √ √ √ √
5. Mahardika M. Hamzah 10 bln 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
58 Rizal 41 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Meratih 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Berry Rizaldy P. 13 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Reaves Raizel Rizaldi 8 1 √ √ √ √ √ √ √
59 Gangga Boy Nanda 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TANGGA
mengko
(√/-) (√/-) seimban
g (√/-)
2. Novita Sari 26 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Salwa Labibah Febiyuma 6 1 √ √ √ √ √ √ √
4. Abizard Faraz Raufa 3 0 1 1 1 √ √ √ √ √ √ √
60 Rahma Umsini 24 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Habib Alfardo 7 1 √ √ √ √ √ √ √
61 Tarmizi 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Linda Wati 44 1 √ √ √ √ √ √ √
3. Imeinta Rahayu 25 1 √ √ √ √ √ √ √
4. M. Lintar Ramadhan 21 1 √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH 16 14 16 61 61 61 61 61 54 45 45
DALAM % 100 87.5 100 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 88.52 73.77 73.77
Disusun Oleh,
Pengelola Promkes
Nia Kurniasih, S.KM

NIP.19831010 201902 2 001
REKAPITULASI HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2021
RUMAH TANGGA INDIKATOR PHBS
Persalinan
ditolong Asi Penimba
oleh tenaga Eksklusif ngan Bayi
& Balita Diet Buah Tidak
NO KELURAHAN JUMLAH YANG kesehatan (untuk yg (untuk yg Air Cuci Jamban Berantas Aktifitas Merokok Hasil Ber KET
BER PHBS Dan
DIPANTAU (untuk yg memiliki memiliki Bersih Tangan Sehat jentik sayur Fisik Didalam PHBS
memiliki bayi dan bayi dan Rumah
bayi dan balita)
balita) balita)
1 Kelurahan Selindung 35 KK 45 16 14 16 61 61 61 61 61 54 45 73.77%
2 Kelurahan Selindung Baru 35 KK 49 11 9 10 61 61 61 61 60 54 53 80.33%
3 Kelurahan Gabek I 35 KK 48 10 9 8 61 61 61 61 61 49 48 78.69%
4 Kelurahan Gabek II 35 KK 48 30 25 26 61 61 61 61 61 48 49 78.69%
5 Kelurahan Jeramba Gantung 35 KK 45 28 21 22 61 61 61 61 61 57 50 73.77%
6 Kelurahan Air Salemba 35 KK 46 13 11 13 61 61 61 61 61 57 46 75.41%
JUMLAH 210 281 108 89 95 366 366 366 366 365 319 291 76.78%
Mengetahui Pengelola Promkes

Kepala UPTD. Puskesmas Selindung
Gustri Olivianti, S.Kep Komariah,S.Kep

NIP.19830822 200903 2 005 NIP.198205012006042020
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2021
Persalinan ditolong oleh Asi Eksklusif (untuk Penimbangan Bayi &

tenaga kesehatan (untuk Balita (untuk yg Tidak Merokok Hasil Ber KET
NO KELURAHAN JUMLAH YANG yg memiliki bayi Air Bersih Cuci Tangan Jamban Sehat Berantas jentik Diet Buah Dan sayur Aktifitas Fisik
BER PHBS yg memiliki bayi dan dan balita) memiliki bayi dan Didalam Rumah PHBS
DIPANTAU balita) balita)
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Kelurahan Selindung 61 KK 45 16 100 14 87.5 16 100 61 100 61 100 61 100 61 100 61 100 54 90.16 45 73.7705 73.77%
2 Kelurahan Selindung Baru 61 KK 49 11 100 9 81.82 10 90.91 61 100 61 100 61 100 61 100 60 98.3607 54 88.52 53 86.89 80.33%
3 Kelurahan Gabek I 61 KK 48 10 100 9 90 8 80 61 100 61 100 61 100 61 100 61 100 49 80.33 48 78.69 78.69%
4 Kelurahan Gabek II 61 KK 48 30 100 25 83.33 26 86.67 61 100 61 100 61 100 61 100 61 100 48 78.69 49 80.33 78.69%
5 Kelurahan Jeramba Gantung 61 KK 45 28 100 21 75 22 78.57 61 100 61 100 61 100 61 100 61 100 57 93.44 50 81.97 73.77%
6 Kelurahan Air Salemba 61 KK 46 13 100 11 84.62 13 100 61 100 61 100 61 100 61 100 61 100 57 93.44 46 75.4098 75.41%
JUMLAH 366 kk 281 108 100 89 82.4074 95 87.963 366 100 366 100 366 100 366 100 365 99.7268 319 61.2022 291 79.5082 76.78%

Gustri Olivianti, S.Kep Komariah,S.Kep

NIP.19830822 200903 2 005 NIP.198205012006042020
REKAPITULASI HASIL SURVEI TATANAN RUMAH TANGGA
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2016
Persalina
JUMLAH n Tidak
NO KELURAHAN ditolong Penimba Diet Buah KET
YANG BER PHBS oleh Asi ngan Bayi Air Cuci Jamban Berantas Dan Aktifitas Merokok Hasil Ber
DIPANTA tenaga Eksklusif & Balita Bersih Tangan Sehat jentik sayur Fisik Didalam PHBS
U Rumah
kesehata
n
1 Kelurahan Selindung 25 KK 15 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 15 60%
2 Kelurahan Selindung Baru 25 KK 18 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 18 72%
3 Kelurahan Gabek I 25 KK 20 KK 4 4 4 25 25 25 25 25 25 20 80%
4 Kelurahan Gabek II 25 KK 17 KK 4 4 4 25 25 25 25 25 25 17 68%
5 Kelurahan Jeramba Gantung 25 KK 20 KK 3 3 3 25 25 25 25 25 25 20 80%
6 Kelurahan Air Salemba 25 KK 15 KK 3 3 3 25 25 25 25 25 25 15 60%
JUMLAH 150 KK 105 KK 18 18 18 150 150 150 150 150 150 105 70%
REKAPITULASI HASIL SURVEI TATANAN RUMAH TANGGA
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2017
Persalina
JUMLAH n Tidak
NO KELURAHAN ditolong Penimba Diet Buah
YANG BER PHBS oleh Asi ngan Bayi Air Cuci Jamban Berantas Dan Aktifitas Merokok Hasil Ber KET
DIPANTA tenaga Eksklusif & Balita Bersih Tangan Sehat jentik sayur Fisik Didalam PHBS
U Rumah
kesehata
n
1 Kelurahan Selindung 25 KK 20 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 20 80%
2 Kelurahan Selindung Baru 25 KK 18 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 18 72%
3 Kelurahan Gabek I 25 KK 20 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 20 80%
4 Kelurahan Gabek II 25 KK 18 KK 4 4 4 25 25 25 25 25 25 18 72%
5 Kelurahan Jeramba Gantung 25 KK 22 KK 3 3 3 25 25 25 25 25 25 22 88%
6 Kelurahan Air Salemba 25 KK 18 KK 3 3 3 25 25 25 25 25 25 18 72%
JUMLAH 150 KK 116 KK 16 16 16 150 150 150 150 150 150 116 77%

Kepala Puskesmas Selindung
Emi Yuliani,SKM Wina Mirna Sari

NIP.19710705 199103 2 001 NIP.19800106 200501 2 015
QUESSIONER PHBS RUMAH TANGGA
TAHUN 2018
NAMA KK
KELURAHAN /RT/RW
NAMA PENGUMPUL DATA
INDIKATOR PHBS
Persalina
n Tidak
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL JENIS ditolong Penimba Diet Buah KET
LAHIR/UMUR KELAMIN oleh Asi ngan Bayi Air Cuci Jamban Berantas Dan Aktifitas Merokok Hasil Ber
tenaga Eksklusif & Balita Bersih Tangan Sehat jentik sayur Fisik Didalam PHBS
kesehata Rumah
n
REKAPITULA
RUMAH TANGGA Persalinan ditolong

JUMLAH oleh tenaga Asi Eksklusif (untuk
NO KELURAHAN YANG BER PHBS kesehatan (untuk yg yg memiliki bayi
DIPANTA memiliki bayi dan dan balita)
U balita) %
Jumlah Jumlah
1 Kelurahan Selindung 25kk 45 16 100 14
2 Kelurahan Selindung Baru 25kk 49 11 100 9
3 Kelurahan Gabek I 25kk 48 10 100 9
4 Kelurahan Gabek II 25kk 48 30 100 25
5 Kelurahan Jeramba Gantung 25kk 45 28 100 21
6 Kelurahan Air Salemba 25kk 46 13 100 11
JUMLAH 366 kk 281 108 100 89
Mengetahui
Gustri Olivianti, S.Kep

NIP.19830822 200903 2 005
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2021
INDIKATOR PHBS
Asi Eksklusif (untuk Penimbangan Bayi &
Balita (untuk yg
yg memiliki bayi memiliki bayi dan Air Bersih Cuci Tangan Jamban Sehat Berantas jentik
dan balita) balita)
% Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah
87.5 16 100 61 100 61 100 61 100 61
81.82 10 90.91 61 100 61 100 61 100 61
90 8 80 61 100 61 100 61 100 61
83.33 26 86.67 61 100 61 100 61 100 61
75 22 78.57 61 100 61 100 61 100 61
84.62 13 100 61 100 61 100 61 100 61
82.4074 95 87.963 366 100 366 100 366 100 366
GGA
Tidak Merokok Hasil Ber KET

Berantas jentik Diet Buah Dan sayur Aktifitas Fisik Didalam Rumah PHBS
% Jumlah % Jumlah % Jumlah %
100 61 100 54 90.16 45 73.7705 73.77%
100 60 98.3607 54 88.52 53 86.89 80.33%
100 61 100 49 80.33 48 78.69 78.69%
100 61 100 48 78.69 49 80.33 78.69%
100 61 100 57 93.44 50 81.97 73.77%
100 61 100 57 93.44 46 75.4098 75.41%
100 365 99.7268 319 61.2022 291 79.5082 76.78%
Pengelola Promkes
Komariah,S.Kep
NIP.198205012006042020

Laporan Hasil Phbs Tahun 2020 - Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Hasil Phbs Tahun 2020 - Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KELURAHAN SELINDUNG BARU

UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG

RUMAH INDIKATOR PHBS

Persalinan Penim mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Nia Kurniasih, S.KM

RUMAH INDIKATOR PHBS

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Nia Kurniasih, S.KM

Persalinan Penim Cuci mengkonsu Tidak

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

4. Hazmi Fairul Azam 9 1 √ √ √ √ √ √ √

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

Persalinan Penim mengkonsu

55 Musli Bin Mustar 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Persalinan Penim mengkonsu

Nia Kurniasih, S.KM

44 Lie Hian Ngiu 74 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Nia Kurniasih, S.KM

2. Syarifah Serli Sobri 34 1 √ √ √ √ √ √ √

5. Meihasya Griselda BR.S 14 1 √ √ √ √ √ √ √

Nia Kurniasih, S.KM

RUMAH INDIKATOR PHBS

4. Muhammad Raffa Adilla 12 1 √ √ √ √ √ √ √

3. Dhava Ilhvan otista 13 1 √ √ √ √ √ √ √

Nia Kurniasih, S.KM

1 Kelurahan Selindung 35 KK 45 16 14 16 61 61 61 61 61 54 45 73.77%

2 Kelurahan Selindung Baru 35 KK 49 11 9 10 61 61 61 61 60 54 53 80.33%

3 Kelurahan Gabek I 35 KK 48 10 9 8 61 61 61 61 61 49 48 78.69%

4 Kelurahan Gabek II 35 KK 48 30 25 26 61 61 61 61 61 48 49 78.69%

5 Kelurahan Jeramba Gantung 35 KK 45 28 21 22 61 61 61 61 61 57 50 73.77%

6 Kelurahan Air Salemba 35 KK 46 13 11 13 61 61 61 61 61 57 46 75.41%

Mengetahui Pengelola Promkes

Gustri Olivianti, S.Kep Komariah,S.Kep

RUMAH TANGGA INDIKATOR PHBS

Persalinan ditolong oleh Asi Eksklusif (untuk Penimbangan Bayi &

Mengetahui Pengelola Promkes

Gustri Olivianti, S.Kep Komariah,S.Kep

RUMAH TANGGA INDIKATOR PHBS

1 Kelurahan Selindung 25 KK 15 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 15 60%

2 Kelurahan Selindung Baru 25 KK 18 KK 2 2 2 25 25 25 25 25 25 18 72%

3 Kelurahan Gabek I 25 KK 20 KK 4 4 4 25 25 25 25 25 25 20 80%