ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.

M DENGAN KASUS ANEMIA

DIRUANG VIP RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO
PROV. KEP. BANGKA BELITUNG

Tanggal Masuk: 04 Oktober 2021 Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2021

IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny.M Tn. E
Umur : 31 tahun 34 tahun
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : IRT ASN
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Jl. Liong boen no 79 RT Melintang,kec Rangkui
06/RW 02 Pangkalpinang
Dx Medik : Anemia
PENGKAJIAN
Alasan utama ating ke RS : pusing sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T) : klien mengeluh pusing sejak 2 minggu yang lalu,disertai

mual,perdarahan aktif dan fasif disangkal .Ada nyeri ulu

hati, skala ringan ,nyeri bertambah bila ditekan atau terlambat

makan.

Keluhan Utama (Saat Pengkajian) : pusing

Riwayat Kesehatan Lalu : klien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit dan sakit

seperti ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama seperti

klien

Riwayat Pengobatan dan Alergi : Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap obat.

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum

Sakit/nyeri : skala ringan ( 2-3)

Status Gizi : normal (BB: 69,5 kg ) T: 162Cm

 Sikap : tenang

Personal hygiene :

- Mandi : 2x/hari

- Kuku : bersih

- Rambut: bersih

- Kulit : bersih

Lain-lain : pasien tidak ada mengalami penurunan BB selama sakit.

Masalah Keperawatan : -

2. Data Sistemik

a. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : normal kiri dan kanan tidak ada keluhan.

Penglihatan : normal tanpa alat bantu/kacamata

Pengecapan : pasien tidak mengalami masalah pengecapan dan penghidu

Peraba : indera peraba pasien masih normal

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

b. Sistem Penglihatan

Nyeri tekan : OD/OS masih dalam batas normal ini dibuktikan pasien jelas dan bisa

menyebut objek dengan jarak 2 meter.

Lapang pandang : normal

Kesemitrisan mata : simetris

Alis : pertumbuhan rambut sempurna

Kelopak mata : normal tidak ada edema dll

Konjungtiva : anemis

Sklera : warna putih normal

Kornea : normal
 Reflek : normal kiri dan kanan

Pupil : isokor

Respon cahaya : ada

Masalah Keperawatan : gangguan perfusi jaringan

c. Sistem Pernapasan

Frekuensi : 20x/mnt

Kualitas : baik

Batuk : ada menurut klien batuk sejak berada didalam ruangan ber AC

Bunyi napas : vesikuler

Sumbatan jalan nafas : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : -

d. Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah : 140/86 mmHg

Denyut nadi : 104x/mnt

Irama : teratur

Bunyi jantung : lup dub(normal)

Kekuatan : normal

Akral : hangat

Pengisian kapiler : ˃ 2 detik

Edema : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : perfusi jaringan perifer

e. Sistem Saraf Pusat

1. Kesadaran :GCS : E4 M6 V5

Bicara : spontan
Kordinasi : baik

Status motorik : normal

Kekuatan Otot : derajat 5

Gaya berjalan dan keseimbangan : langkah normal

Rangsangan minengeal : tidak ada kaku kuduk

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : -

2. Saraf-saraf Otak

Nervus olfaktorius(N I)

Penciuman : kanan dan kiri normal

Anosmia : pasien masih bisa membau seperti sebelum sakit

Hyposmia : tidak ada

Parosmia : tidak ada

Masalah Keperawatan : -

Nervus Optikus ( N II)

Visus : normal

Lapang pandang : normal

Fundus Oculi ( Fundus Copy ) : papilla tidak ada enema ataupun atropi

Masalah Keperawatan : -

Nervus Oculomotorius,Trachealis dan Abdusen ( N III,IV,VI)

Diplopia : tidak ada

Celaha mata : normal

Ptosis : tidak ada

Sikap bola mata : tidak ada tekanan

Strabismus : tidak ada

Exopthalmus : normal
Enophtalmus : tidak ada

Gerakan bola mata

- Kaku

- Kesegala arah

(lateral,lateral atas,medial,lateral kanan

dan lateral kiri semua masih normal

- Bentuk : normal

- Isokor : bola mata pasien isokor

- Midriasis ketika diberi rangsang cahaya

- Reflek cahaya : baik(langsung)

- Reflek pupil normal

Masalah Keperawatan : -

Nervus Trigeminus ( N V )

Motorik

- Mengunyah : normal

- Membuka mulut : normal

- Menggigit : normal

- Reflek kornea : normal

- Sensoris/sensibilitas : normal

- Wajah : normal bisa merasa dengan raba

- Dagu : bisa merasakan rasa suhu hangat/dingin

- Pipi : normal(bisa merasakan getar)

Masalah Keperawatan : -

Nervus Fasialis ( N VII)

Motorik :

- Mengerutkan dahi : kanan dan kiri normal

 - Menutup Mata : kanan dan kiri normal

- Menunjukkan gigi : normal

- Lipatan nasobialis : normal

- Sensorik : normal

- 2/3 depan lidah : normal

Masalah Keperawatan : -

Nervus statoakustikus/Nervus Vestibulo Kokhlearis ( N VIII)

Pendengaran

- Suara bisikan : kanan dan kiri normal

- Detik arloji : kanan dan kiri normal

- Test weber : tidak dilakukan

- Test Rinne : tidak dilakukan

- Keseimbangan : Pasien bisa berjalan dengan baik

Masalah Keperawatan : -

Nervus Glasso Faringeus ( N IX)

- Disartia : tidak cadel/pelo

- Disfagia : tidak ada

- Disfonia : tidak ada afonia(suara pasien jelas)

- Reflek : normal

- Muntah : tidak ada

- Batuk : tidak ada

- Lain- lain : -

- Takikardia/bradikardia : -

Masalah Keperawatan : -

Nervus Vagus ( N X )
 - Posisi uvula : tengah

- Suara : normal

- Reflek menelan : normal

- Denyut jantung : teratur

Masalah Keperawatan : -

Nervus Aksesorius ( N XI )

- Memutar kepala : bisa

- Angkat bahu : bisa

- Masalah Keperawatan : -

Nervus Hipoglosus ( N XII)

Menjulur lidah dan menarik kembali ; bisa

Masalah Keperawatan : -

3. Reflek

1. Replek tendon : ++

2. Reflek brakhioradialis : ++

3. Reflek trisep : ++

4. Reflek lutut : ++

5. Reflek Archiles : ++

Masalah Keperawatan : -

4. Kesimpulan

GCS : 15

Kordinasi : baik

Status Motorik : normal

Kekuatan otot : derajat 5

Gaya berjalan : normal

Rasangan Meningeal : tidak ada kaku kuduk

 Saraf-saraf Otak : normal

Nervus I : normal

Nervus II : normal

Nervus III : normal

Nervus IV : normal

Nervus V : normal

Nervus VI : normal

Nervus VII : normal

Nervus VIII : normal

Nervus IX : normal

Nervus X : normal

Nervus XI : normal

Nervus XII : normal

5. Reflek : normal

6. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Laboratorium( Darah Rutin),EKG

USG Abdomen.

7. Diagnosa Keperawatan : -

f. Sistem Gastrointestinal

Nafsu makan : menurun

Diet : MB tinggi Fe

Porsi makan : seperempat

Keluhan : mual

Bibir : kering

Mulut dan tenggorokan : normal

Kemampuan mengunyah : normal

Kemampuan menelan : normal

 Perut : nyeri tekan pada epigastrium

Colon dan rectum : BAB ( - ) sejak 5 hari

Rectal toucher : tidak dilakukan

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : konstipasi

g. Sistem muskuloskletal

Rentang gerak : normal

Keseimbangan dan cara jalan : tegap

Kemampuan memenuhi kebutuhan sehari-hari : dibantu sebagian

Genggaman tangan : kuat kanan dan kiri

Akral : hangat

Fraktur : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan :-

h. Sistem Integument

Warna kulit : sawo matang

Turgor : baik

Luka : tidak ada

Memar : tidak ada

Kemerahan : tidak ada

Lain- lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : -

i. Sistem Reproduksi

Infertil : tidak ada

Payudara : tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah menstruasi : tidak ada

 Lain- lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : -

j. Sistem Perkemihan

Urine : kurang lebih 3500cc/24 jam

Warna : kuning jernih

Lain-lain : klien rajin minum air putih

Masalah Keperawatan : -

3. Data Penunjang

Laboratorium darah : Darah Rutin,tgl 04 -10 -2021

- Leukosit : 7,24 rb/UL (4-11)

- Eritrosit : 2,75 juta/UL (4,5-6,5)
- Hemoglobin : 4,9 g/DL (13,5-17,5)
- Hematokrit : 18 % (42-52)
- MCV : 67 fl (80-100)
- MCH : 18 pg (22-34)
- MCHC : 27 g/dl ( 32-36)
- Trombosit : 547 rb/UL ( 150-450)
- RDW : 19,2 % ( 11,5-15,5)
- MPV : 7,9 ( 7-11 )
- P-LCR : 9,9 ( 15-25 )
- Golongan Darah : O/RH(+)

4. Terapi yang diberikan

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1 Infusan Nacl elektrolit 20x/mnt transfusi Asidosis natrium
 0,9% klorida
2 Esomeprazole Penghambat 1x40mg Asam Reaksi

pompa proton lambung alergi:gatal,sulit

bernapas,pembeng

kakan

wajah,bibir,lidah

dan tenggorokan
3 Sucralfat Anti Ulceran 3x2 cth Asam Toksisitas

lambung alumunium
4 Asam Folat Suplement/vit 3x1 tab Defisiensi Masking effect

amin Fe
5 Metronidazole Antibiotik 3x infeksi Diskradia

500mg darah,kegagalan

fungsi hepar
6 Meropenem Antibiotik 3x1gr Infeksi Alergi,pusing
PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
PSIKOKLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah : sedih karena meninggalkan kedua anaknya dirumah
Cara mengatasi perasaan tersebut : berdoa dan minta didoa oleh keluarga
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan : menjadi Ibu Rumah tangga,dengan kegiatan rutin
sebagai seorang Ibu dan istri
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan dia akan terus berusaha untuk sembuh.
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada bahwa sakitnya kekurangan darah sehingga harus
ditransfusi
SOSIAL
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah sebagai seorang Ibu muda yang aktif ikut kegiatan arisan
dan senam aerobik.
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah banyak orang yang masih sibuk mengurus urusan orang
lain.
Cara mengatasinya bila ada temannya yang masih melakukan hal tersebut memilih diam.
Pandangan klien tentang aktifitas social di lingkungannya lingkungan tempat tinggalnya semua tetangga
dan lingkungannya ramah.
BUDAYA
Budaya yang diikuti adalah budaya Melayu yang aktifitasnya adalah sebagai Ibu Rumah Tangga dengan
dua orang anak.
Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah sebagai warga dia tidak bisa lagi kumpul
kumpul seperti sebelum sakit
Cara mengatasinya keberatan tersebut adalah banyak mengisi harinya dengan berdoa.
SPIRITUAL
Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah. Solat dan membaca al qur”an
Kegiatannya keagamaan yang biasanya dilakukan adalah ikut pengajian.
Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah pengajian.
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut sedih.
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut berdoa supaya cepat sembuh.
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
Dialami.
pasien yakin bahwa sakitnya akan menggugurkan dosa – dosa nya selama ini.
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.M Diagnosa Medis : Anemia
Jenis kelamin : perempuan No.Med Record : 00-15-77
Kamar/Bed : Tulip 3 Hari/Tanggal : 06 0ktober 2021

No Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf

Perawat
1. - Anemis Gangguan Perfusi jaringan
- Hb : 4,9 g/DL perifer

- CRT ˃ 2 detik
- TD 140/86 mmHg
- Pols : 104x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 38,1 ºC
2. - Nafsu makan turun Resiko defisit nutrisi
- Lemas
- Porsi makan ½
- Bibir lembab
- Hb 4,9g/DL
- BB 69,5 kg
- mual
3. - menggigil Hipertermi
- frontal teraba panas
- T 38,1ºC
- Anemis

MASALAH KEPERAWATAN

2. Hipertermi
3. Resti penurunan Nutrisi
4. Perfusi jaringan Perifer
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi Jaringan Berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dalam darah
2. Hipertermi Berhubungan Dengan Infeksi Pada Hepar
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan mual dan nafsu makan turun

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan Perfusi Jaringan
2. Hipertermi
3. Resiko defisit Nutrisi

NURSING PLANING
Nama pasien :Ny.M Diagnosa Medis : Anemia
Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Rabu/06-10-2021
Kamar/Bed : Tulip 3 Shif : Sore

No Diagnosa Jam SLKI SIKI Paraf

Keperawatan perawat
(SDKI)
1 Perfusi Jaringan tidak Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
efektif tindakan keperawatan Observasi:
Definisi : selama 3x 24 jam 1.Periksa Sirkulasi
Penurunan sirkulasi diharapkan perfusi Perifer
darah pada level kapiler perifer meningkat 2.Identifikasi faktor
yang dapat memenuhi kriteria resiko gangguan
mengganggu hasil : sirkulasi
metabolisme tubuh 1. Konjungtiva merah 3.Monitor panas,adanya
2. Turgor kulit kemerahan,nyeri atau
Batasan Karakteristik : membaik bengkak pada
1. Anemis 3. CRT < 3 detik ektrimitas
2. CRT˃ 3 detik 4. Akral hangat Teraupetik:
3. Turgor kulit 1.Hindari pemasangan
menurun infus dan pengambilan
4. Akral teraba dingin darah pada area
keterbatasan perfusi
2.Hindari pengukuran
Faktor-faktor yang tekanan darah pada
berhubungan: area keterbatasan
 1.Tromboplebitis perfusi
2.DM 3.Lakukan pencegahan
3.Anemia Infeksi
4.Gagal jantung 4.Lakukan hidrasi
Kongestif
2 Hipertermi Setelah dilakukan Observasi :
Pengertian: tindakan keperawatan 1.Identifikasi penyebab
Suhu tubuh meningkat selama 1x 24 jam hipertermi
diatas rentang normal diharapkan suhu tubuh 2.Monitor Suhu tubuh
tubuh klien tetap dalam 3.Monitor kadar
Faktor-Faktor yang rentang elektrolit
berhubungan: normal,memenuhi 4.monitor haluaran urine
1.proses Infeksi kriteria hasil : 5.monitor komplikasi
2.Hipertiroid 1. Suhu rentang akibat hipertermi
3.Stroke Normal Teraupetik:
4.Dehidrasi 2. Ektrimitas tidak 1.Sediakan lingkungan
5.Trauma kemerahan,nyeri yang dingin
6.Prematurisasi dan bengkak 2.Longgarkan atau
3. Frontal teraba lepaskan pakaian
hangat 3.Basahi atau kipasi
4. Tidak menggigil permukaan tubuh
4.Berikan cairan oral
5.Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
Edukasi:
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
1.Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit

3 Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen gangguan

dibuktikan dengan tindakan keperawatan makan :
Ketidakmampuan selama 3x 24 jam 1. Monitor asupan dan
menelan makanan diharapkan kondisi keluarnya makanan
klien memenuhi kriteria dan cairan serta
hasil : kebutuhan kalori
Definisi : beresiko 1. Porsi makanan 2. Timbang berat badan
 mengalami asupan klien
yang dihabiskan
nutrisi tidak cukup 3. Diskusi perilaku
meningkat
memenuhi makan dan jumlah
2. Berat badan
kebutuhan aktivitas fisik yang
meningkat
metabolisme seusai
3. Nafsu makan
4. Lakukan kontak
meningkat
Faktor resiko : perilaku
4. Perasaan cepat
1. Ketidakmampuan 5. Dampingi klien ke
kenyang meningkat
menelan makanan kamar mandi unutk
2. Ketidakmampuan pengamatan perilaku
mencerna makanan memuntahkan
3. Ketidakmampuan makanan
mengabsorbsi 6. Beri penguatan positif
nutrien 7. Rencanakan program
4. Peningkatan pengobatan untuk
kebutuhan perawatan dirumah
metabolisme 8. Anjurkan membuat
5. Faktor ekonomi catatan harian tentang
tidak mencukupi perasaan dan situasi
6. Faktor psikologis pemicu pengeluaran
(stress, makanan
keengganan untuk 9. Ajarkan pengaturan
makan) diet yang tepat
10.Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
makan
11.Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang target
berat badan kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny.M Diagnosa Medis : Anemia
Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Rabu/06 Okt 2021
Kamar/Bed : Tulip 3 Shif : Sore

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
1. Perfusi perifer wib 1.Memeriksa pengisian darah S : Klien mengatakan
masih pusing
tidak efektif kapiler
berhungan 2.Mengidentifikasi faktor resiko
dengan gangguan sirkulasi
O : tampak lemas
kurangnya suplai 3.Memonitor panas, nyeri,
RR : 20x/mnt
oksigen dalam kemerahan atau bengkak pada
TD : 140/86 mmHg
darah ektremitas
Pols : 104x/mnt
Karakteristik : 4.Memberi therapi kolaborasi
T : 38,1 ºC
1.Lemas Inj.Meropenem 1g
CRT ˃ 3 detik
2.CRT ˃ 2 detik Inf.Metronidazole 500mg
Anemis
3.Anemis 5.Memberi transfusi darah WB
4.Akral panas 250CC A : Masalah belum
- teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

2. Hipertermi 18.00 1.Mempertahankan suhu S : Klien mengatakan

wib
berhubungan ruangan tetap dingin Rasa dingin mau
dengan infeksi 2.Memonotor suhu tubuh klien menggigil
Hepar 3.Memonitor kadar elektrolit O : TD : 140/86 mmHg
Karekteristik: 4.Memonitor Haluaran Urin Pols : 104x/mnt
1.Suhu tubuh Klien RR : 20 x/mnt
diatas rentang 5.Memberikan transfusi darah T : 38,1ºC
normal WB 250CC Tampak pucat
2. Frontal teraba 6.Menganjurkan klien untuk Frontal teraba panas
panas tirah baring/istirahat. Ektrimitas
 3.menggigil kemerahan
4.Meringis A : Masalah belum
Teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
3. 16.30 1.Memonitor asupan dan S : Klien mengatakan
Resiko defisit wib
kurang nafsu makan
nutrisi keluaran makanan dan cairan
2.Mendiskusikan perilaku O : Porsi makan habis
dibuktikan
1/2 porsi
makan pasien
dengan Ketidak
3.Menimbang BB klien A : masalah belum
mampuan Teratasi
BB 69,5kg.
menelan
4.Berkolaborasi dengan ahli gizi
makanan
tentang pemberian nutrisi
P : intervensi
klien ( diet MB tinggi Fe ) dilanjutkan