Icra Program 2023

PENGKAJIAN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI/INFECTION CONTROL
RISK ASSESMENT ( ICRA ) PROGRAM TAHUNAN KOMITE PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SKAIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN
ACEH UTARA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KOMITE PPI RSUCM Page 1

RUMAH SAKIT……
PENGKAJIAN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI/INFECTION CONTROL

RISK ASSESMENT ( ICRA ) PROGRAM TAHUNAN KOMITE
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH
SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA
A. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan Program
Tahunan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit di tuntut untuk
dapat memberikan Program Tahunan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah
ditentukan. Untuk meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit dan fasilitas
Program Tahunan kesehatan lainnya perlu diterapkan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), yaitu kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan,
pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit (PPIRS) sangat penting
untuk dilaksanakan di rumah sakit sebagai tempat fasilitas Program Tahunan
kesehatan, disamping sebagai tolak ukur mutu Program Tahunan juga untuk
melindungi pasien, petugas, pengunjung dan keluarga serta lingkungan dari resiko
tertular penyakit infeksi karena perawatan, bertugas dan berkunjung ke rumah sakit.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka untuk pendukung kegiatan tersebut perlu
di susunnya Infection Control Risk Assesment ( ICRA ) yang dikerjakan setahun sekali.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui derajat resiko terjadinya infeksi di rumah sakit berdasarkan
skala prioritas yang mengikuti pedoman penilaian yang ada.. Rumah sakit dalam
Meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
melalui pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, meliputi kualitas pelayanan, manajemen risiko,
clinical governance, serta kesehatan dan keselamatan kerja.
2. Tujuan Khusus :
a) Sebagai pedoman bagi direktur rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dalam menjalankan tugas dan program PPI
b) Mengetahui prioritas penyelesaian masalah dari program kerja PPIRS
berdasarkan skala resiko yang ada dalam melaksanakan kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi.
c) Pengkajian Risiko
Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan pengkajian risiko

pengendalian infeksi (ICRA) terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi
layanan kesehatan yang akan menjadi priotitas fokus Program PPI dalam upaya
pencegahan dan penurunan risiko. Pengkajian tersebut meliputi:
a. Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data surveilans
b. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi
c. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko tinggi
d. Prosedur / Tindakan-tindakan berisiko tinggi
e. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
f. Pelayanan sterilisasi alat

g. Kebersihan permukaan dan lingkungan
h. Pengelolaan linen/laundri
i. Pengelolaan sampah
j. Penyediaan makanan
k. Pengelolaan kamar Jenazah

d) Penutup
Demikianlah Infection Control Risk Assesment ( ICRA ) ini dibuat, dengan

harapan kegiatan ini dapat menjadi acuan dalam rangka meminimalkan risiko
terjadinya infeksi di Rumah Sakit dan, dengan adanya Infection Control Risk
Assesment ( ICRA ) maka pelaksanaan kegiatan pekerjaan PPI ini dapat
dilaksanakan dengan baik sesuai skala prioritas yang ada dan sesuai kemampuan
anggaran rumah sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
Desember 2021
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
IPCN Ketua Komite PPIRS

FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA
RISK IMPACT CURRENT SYSTEM/

PROBABILITY (HEALTH, PREPAREDNESS SCOR
POTENSIAL FINANCIAL, E
RISK/PROBLEM LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
a). Infeksi – infeksi yang penting secara epidemioligis yang merupakan data surveilans
a. COVID 19 4 5 2 40
b. TB 3 3 2 18

c. Pneumonia 3 3 2 18
d. HIV-AIDS 3 3 1 9
e. Demam berdarah 2 3 2 12
f. Diare 4 3 1 12

RISK/PROBLEM LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Surveilans HAIs
Pemakaian Alat
a. Phlebitis 2 2 2 8
b. ISK 1 1 1 1
c. VAP 4 4 3 48
d. IAD (PLABSI) 2 3 2 12

e. IAD (CLABSI) 2 3 2 12
Tindakan Operasi
f. IDO SC 3 3 3 27
g. IDO App 1 3 2 6

PERENCANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (IC PLAN)
No Kelompok Sko Prioritas Tujuan Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa W
Risiko / r Umum t
Masalah
1. COVID 19 40 1 Mencegah dan Komite RS…. H

1. Petugas, pasien, 1. Tingkatkan 1. Melakukan
mengendalikan PPI d
dan pengunjung pengetahuan tentang sosialisasi tentang
infeksi bu
mampu COVID 19 dan COVID 19 dan
menular
memahami transmisinya transmisinya
COVID 19
tentang COVID
2. Petugas paham cara 2. Melakukan
19 dan
penempatan pasien sosialisasi standar
transmisinya
APD yang
3. Buat standar APD
2. Petugas mampu digunakan
4. Edukasi/Penyuluhan
memahami
3. Edukasi pada
standar APD
petugas mengenai

yang sesuai penempatan pasien
4. Melakukan edukasi
melalui duta Prokes
2. TB 18 2 Mencegah dan Komite RS… Bu

mengendalikan PPI, Da
infeksi Petugas sew
mampu TB Paru dan TB Paru dan
menular TB Poli TB,
Paru Humas
tentang TB Paru
dan transmisinya
2. Petugas mampu APD yang
3. Buat standar APD
memahami digunakan
standar APD
3. Edukasi pada
yang sesuai 5. Imunisasi BCG
petugas mengenai
6. Lakukan pelaporan penempatan pasien
jumlah kasus ke

Dinas Kesehatan 4. Melakukan
edukasi /
Penyuluhan tentang
TB Paru
5. Melakukan
penyuluhan
imunisasi BCG
6. Melaporkan jumlah
kasus TB Paru
secara berkala ke
Dinas Kesehatan
3. Pneumonia 18 3 Mencegah dan Komite RS…. Bu

infeksi Petugas sew
mampu Pneumonia dan Pneumonia dan

Pneumonia Poli TB,
dari petugas ke Promkes
tentang
petugas, dari Diklat
Pneumonia dan
pasien ke
transmisinya
APD yang
pasien, dan 3. Buat standar APD
digunakan
dari pasien ke yang digunakan
petugas 3. Edukasi pada
4. Edukasi
petugas mengenai
penempatan pasien
4. Melakukan edukasi /
Penyuluhan tentang
Pneumonia
4. Diare 12 4 Mencegah dan Komite RS…. Bu
infeksi Diare Diklat sew
mampu Diare dan Diare dan
dari petugas ke
petugas, dari
tentang Diare

pasien ke
dan transmisinya penempatan pasien sosialisasi standar
pasien, dan
APD yang
2. Petugas mampu 3. Buat standar APD
dari pasien ke
digunakan
memahami
petugas serta 4. Edukasi/Penyuluhan
standar APD 3. Edukasi pada
kebalikannya
yang sesuai petugas mengenai
penempatan pasien
4. Melakukan edukasi /
Penyuluhan tentang
Diare
5. Demam 12 5 Mencegah dan Komite Bu

Petugas, pasien, 1. Tingkatkan 1. Melakukan
Berdarah mengendalikan PPI Da
dan pengunjung pengetahuan sosialisasi tentang
infeksi Diklat sew
mampu tentang Demam Demam Berdarah
Pneumonia
memahami berdarah dan dan transmisinya
dari petugas ke
tentang demam transmisinya
2. Edukasi pada
petugas, dari
berdarah dan
2. Petugas paham cara petugas mengenai
pasien ke

pasien, dan
transmisinya penempatan pasien penempatan pasien
dari pasien ke
3. Edukasi/Penyuluhan 3. Melakukan
petugas serta
edukasi /
kebalikannya
Penyuluhan tentang
Demam berdarah
6. HIV-AIDS 9 6 Mencegah dan Komite RS…. Bu
infeksi Petugas sew
mampu HIV-AIDS dan HIV-AIDS dan
menular HIV- VCT,
AIDS Diklat
tentang HIV-
AIDS dan
transmisinya
APD yang
3. Buat standar APD
2. Petugas mampu digunakan
memahami
3. Edukasi pada
standar APD
petugas mengenai
yang sesuai
penempatan pasien

4. Melakukan
edukasi /penyuluhan
pada keluarga pasien
No Kelompok Skor Prioritas Tujuan Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa W
Risiko / Umum t
Masalah

1. HAIs VAP 48 1 Komite PPI RS..
1. Petugas mampu 1. Tingkatkan 1. Melakukan
Mencegah dan Ka ru bu
memahami pengetahuan edukasi dan
mengendalikan IPCLN
tentang HAIs tentang HAIs VAP pelatihan tentang
infeksi pada
VAP VAP
pemasangan 2. Tingkatkan
ventilasi 2. Petugas mampu pengetahuan 2. Melakukan
mekanik melaksanakan petugas mengenai pelatihan ulang

bundles VAP bundles VAP tentang bunldes
dengan benar VAP
3. Evaluasi
3. Petugas mampu pelaksanaan 3. Melakukan
mengurangi dan bundles VAP evaluasi
mencegah petugas di IPI pelaksanaan
terjadinya VAP bundles VAP bagi
4. Lapor kebagian
petugas IPI
PMKP dan bidang
keperawatan dan 4. Melaporkan
pelayanan temuan HAIs VAP
ke PMKP dan

bidang
Keperawatan dan
pelayanan
2. HAIs IAD 12 3 Mencegah dan Komite PPI RS….

1. Petugas mampu 1. Tingkatkan 1. Melakukan edukasi
(CLABSI mengendalikan Ka Ru bu
memahami pengetahuan dan pelatihan ulang
dan infeksi pada IPCLN
tentang HAIs tentang HAIs IAD tentang bundles
PLABSI) pasien
IAD IAD
2. Tingkatkan
terpasang vena
2. Petugas mampu pengetahuan 2. Melakukan
periver dan
melaksanakan petugas mengenai evaluasi
vena central
bundles IAD bundles IAD pelaksanaan
dengan benar bundles IAD
3. Evaluasi
3. Petugas mampu pelaksanaan 3. Melaporkan
mengurangi dan bundles IAD temuan HAIs IAD
mencegah petugas di ruangan ke PMKP dan
terjadinya IAD bidang
4. Lapor kebagian

PMKP dan bidang Keperawatan dan
keperawatan dan pelayanan
pelayanan
3 HAIs IDO Mencegah dan Komite RS…

1. Petugas mampu 1. Tingkatkan 1. Melakukan edukasi
SC mengendalikan PPIRS Bu
memahami pengetahuan dan pelatihan ulang
infeksi pada Ka Ru
tentang HAIs tentang HAIs IDO tentang bundles
pasien post IPCLN
IDO IDO
2. Tingkatkan
operasi
2. Petugas mampu pengetahuan 2. Melakukan
melaksanakan petugas mengenai evaluasi
bundles IDO bundles IDO pelaksanaan
dengan benar bundles IDO bagi
3. Evaluasi
petugas ruangan
Petugas mampu pelaksanaan
mengurangi dan bundles IDO 3. Melaporkan
mencegah petugas di ruangan temuan HAIs IDO
terjadinya IDO ke PMKP dan
4. Lapor kebagian

PMKP dan bidang bidang
keperawatan dan Keperawatan dan
pelayanan pelayanan
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Jenis Kegiatan BULAN

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des

1. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden
infeksi rumah sakit
2. Melakukan edukasi / penyuluhan penyakit infeksi

terbanyak di rumah sakit terkait wabah penyakit
infeksi baik di internal maupun
eksternal/community
3. Melakukan koordinasi dengan pelayanan dalam

fasilitas pendukung penerapan PPI di unit-unit
pelayanan, seperti APD, fasilitas kebersihan
tangan, ruang isolasi, dan perlengkapan imunisasi
4. Bekerja sama dengan Dinas Kesehatan setempat

dalam pelaporan penyakit menular di rumah sakit
5. Melakukan edukasi dan pelatihan ulang tentang

bundles VAP, IDO, IAD
6.
Melakukan evaluasi pelaksanaan bundles
POTENSIAL RISK/PROBLEM RISK IMPACT CURRENT SYSTEM/

PROBABILITY (HEALTH, PREPAREDNESS SC

FINANCIAL, O
LEGAL, RE
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
b). Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi
1. Ruang OK (Kamar Bedah)
h. Fasilitas pengatur/pengukur
suhu udara, kelembaban udara,
4 3 5 60
ventilasi udara dan penyaring
udara belum tersedia.
i. Alat pembuangan limbah cair

4 2 5 40
(spoelhook) belum tersedia
4 3 3 36
j. Sistem kerja: Pembagian shift
pagi sore malam on call dan

libur di hari minggu kecuali
ada cito, yang belum
maksimal
d. Resiko tertusuk benda tajam 1 3 2 6
e. Kondisi dinding dan lantai OK

: dinding gypsum retak, pecah,
3 3 5
berjamur ; lantai tergores dan 45
bercak karat
f. Petugas yang masuk ke dalam

ruang bedah melebihi standar 3 3 3 27
petugas
g. Pembersihan ruang operasi

3 3 4 36
yang tidak maksimal

h. Pelaksanaan bundles IDO, pre
op,intra op. dan post operasi 4 3 3 36
yang belum maksimal
2. Hemodialisa
a. Tindakan aseptic yang tidak

2 3 3 18
maksimal
b. Pemprosesan dializer yang

2 3 2 12
tidak benar
c. Pengelolaan sampah yang

tidak benar (limbah melebihi 4 3 3 36
¾ penuh)
d. Penggunaan APD yang tidak

3 3 3 27
tepat

e. Peletakan linen bersih dan
4 3 4 48
linen kotor yang berdekatan
f. Pengendalian lingkungan yang

belum baik ( lingkungan
limbah, linen, pencucian
4 3 4 48
dializer, masih bergabung
dalam 1 ruangan, belum ada
pemisahan pintu)
g. Jarak penempatan pasien yang

4 3 5 60
belum standar
3. Ruang Isolasi
a. Kurangnya maintenance alat

tekanan negative di ruang 4 3 4 48
Asoka

b. Pintu isolasi sering terbuka 4 3 3 36
c. Alat pengukur suhu dan

4 2 4 32
kelembaban tidak tersedia
4. Ruang IPI (Instalasi Perawatan Intensive)
a. Kepatuhan petugas dalam

4 4 3 48
penerapan bundles VAP
b. Kurangnya kepatuhan petugas

dalam melakukan pembersihan 4 3 3 36
alat medis di IPI
c. Kebutuhan botol handrub yang

4 3 4 48
terbatas di ruang IPI
4 2 3 24
d. Belum patuhnya petugas
dalam menutup semua pintu

yang ada di dalam ruang IPI
5. IGD
a. Resiko tertusuk benda tajam 2 3 2 12
b. Kepatuhan kebersihan tangan di

IGD sesuai 5 momen masih 4 3 3 36
kurang
c. Penggunaan APD yang tidak

tepat saat melakukan Tindakan 3 3 3 27
invasive
d. Resiko terpajannya petugas dari

3 2 3 18
cairan tubuh pasien
6. NICU

a. Resiko tertusuk benda tajam 2 3 3 18
b. Kepatuhan kebersihan tangan

2 3 3 18
sesuai 5 momen masih kurang
c. Penggunaan APD yang tidak

tepat saat melakukan Tindakan 4 3 3 36
invasive
d. Resiko terpajannya petugas dari

3 2 3 18
cairan tubuh pasien
e. Pelaksanaan bundles yang

4 3 3 36
belum berjalan baik
7. VK (Ruang bersalin)
a. Terpajan darah dan cairan tubuh

4 3 2 24
pasien ke petugas

b. Pembersihan ruangan sesudah
2 3 2 12
Tindakan belum maksimal
c. Penempatan linen bersih dan

kotor masih dalam 1 tempat 4 3 3 36
yang berdekatan
d. Penggunaan APD lengkap saat

2 3 2 12
tindakan belum maksimal
No Kelompok Risiko / Skor Prior Tujuan Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa Wak

Masalah i tas Umum t
1. Kamar OK: Komite RS… 6

1. Agar kualitas 1. Buat 1. Membuat
PPI, bulan
a. Fasilitas udara kamar permohonan permohonan dari
60 1 Ka.Ru
pengatur/penguku jenazah standar dari bagian bagian kamar
terkait
r suhu udara, dengan adanya kamar bedah bedah kebutuhan
IPCLN
kelembaban pengukur suhu kebutuhan pengukur suhu dan
udara, ventilasi dan pengukur suhu kelembaban dan
udara dan kelembaban, dan alat tekanan positif
penyaring udara dan penyaring kelembaban magnahelig
belum tersedia udara dan alat
2. Melaporkan ke
45 2 Mencegah tekanan positif
b. Kondisi dinding 2. Agar kondisi bagian PPTK
dan magnahelig
dan lantai OK : lingkungan bangunan kondisi
mengendali
dinding gypsum kamar bedah 2. Lapor ke lingkungan kamar
kan infeksi
retak, pecah, tidak adanya bagian PPTK bedah dinding dan
di kamar
berjamur ; lantai jamur dan bangunan lantai berjamur dan
bedah
tergores dan sesuai standar kondisi tergores

bercak karat kamar bedah lingkungan 3. Membuat
40 3
kamar bedah permohonan
c. Alat pembuangan 3. Agar
spoelhook
limbah cair pembuangan 3. Buat
(spoelhook) belum limbah cair permohonan 4. Melakukan
tersedia infeksius spoelhook pelatihan ulang PPI
36 4 sesuai standar tentang bundles
d. Pelaksanaan 4. Lakukan
IDO
bundles IDO, pre 4. Petugas pelatihan ulang
op,intra op. dan mampu PPI 5. Melakukan edukasi
post operasi yang memahami dan ulang pada petugas
5. Lakukan
belum maksimal 36 5 melaksanakan kebersihan
edukasi ulang
bundles IDO khususnya di kamar
e. Pembersihan pada petugas
per, intra, dan bedah
ruang operasi kebersihan
post operasi
yang tidak
maksimal 5. Petugas
kebersihan
mampu

melakukan
pembersihan di
kamar bedah
dengan benar
dan standar
2. Hemodialisa Komite RS… Bulan

1. Kewaspadaan 1. Atur jarak antar 1. Memberi saran
PPI, Dan
a. Jarak penempatan standar berjalan tempat tidur pengaturan antar bed
60 1 Ka.Ru sewak
pasien yang belum dengan baik di minimal 1 meter minimal 1 meter
terkait
standar unit hemodialisa
2. Lakukan 2. Menyarankan
IPCLN
b. Pengendalian 48 2 2. Tidak terjadinya pengendalian pengendalian
lingkungan yang infeksi pada lingkungan lingkungan dengan
belum baik Mencegah pasien akibat dengan benar di benar di unit HD:
(lingkungan dan pemprosesan unit HD limbah tidak lebih ¾
limbah, linen, mengendali dializer harus dibuang, tempat
3. Limbah tidak
pencucian dializer, kan infeksi sampah tertutup, linen
lebih ¾ diikat dan
di

Hemodializ
masih bergabung dibuang bersih dan kotor tidak
a
dalam 1 ruangan, boleh
4. Gunakan APD
belum ada berdekatan,kebersihan
dengan benar
pemisahan pintu) lingkungan HD
sesuai paparan
c. Pengelolaan 36 3 dan indikasi 3. Melakukan edukasi
sampah yang tidak ulang pada petugas
5. Edukasi ulang
benar (limbah CS mengenai limbah
6. Pantau dari
melebihi ¾ penuh)
petugas CSSD
d. Penggunaan APD 27 4 ulang pada petugas
terhadap
yang tidak tepat mengenai APD yang
pemprosesan
18 5 tepat
e. Tindakan aseptic dializer di
yang tidak hemodialisa 5. Menyarankan petugas
maksimal CSSD untuk
memantau dan
f. Pemprosesan 12 6
mengevaluasi petugas
dializer yang tidak
HD dalam
benar

pemrosesan dializer
dengan benar
3. Ruang Isolasi Komite RS… 6
1. Mencegah 1. Buat 1. Membuat
PPI, Bulan
a. Kurangnya infeksi dari alat permohonan dari permohonan dari unit
48 1 Ka.Ru Dan
maintenance alat tekanan unit ke bagian ke bagian IPSRS
terkait sewa
tekanan negative negative yang IPSRS untuk untuk melakukan
IPCLN
di ruang Asoka Mencegah tidak melakukan maintenance alat
36 2 dan dimaintanance maintenance alat

b. Pintu isolasi 2. Tutup semua pintu
sering terbuka mengendali 2. Mencegah 2. Tutup semua ruang isolasi untuk
kan infeksi sirkulasi dari pintu ruang mempertahankan
c. Alat pengukur
32 3 di dalam keluar isolasi untuk sirkulasi yang baik
suhu dan
Hemodializ mempertahankan
kelembaban tidak 3. Terpenuhinya 3. Buat permohonan
a sirkulasi yang
tersedia alat pengukur kebutuhan alat
baik
suhu dan pengukur suhu dan
kelembaban 3. Buat kelembaban udara
ruangan tekanan permohonan

negatif kebutuhan alat
pengukur suhu
dan kelembaban
udara
4. Ruang IPI (Instalasi Perawatan Intensive)

Komite RS… 6
a. Kebutuhan botol 1. Terpenuhinya 1. Buat 1. Membuat
48 1 PPI, Bulan
handrub yang fasilitas permohonan ke permohonan ke
Ka.Ru Dan
terbatas di ruang kebersihan manajemen manajemen
terkait sewak
IPI tangan kebutuhan kebutuhan fasilitas
IPCLN
fasilitas kebersihan tangan
b. Kepatuhan 48 2 2. Terlaksananya
,
Mencegah kebersihan
petugas dalam bundles di IPI 2. Melakukan evaluasi
dan tangan
penerapan bundles penerapan bundles
3. Terlaksananya
VAP mengendali 2. Lakukan pada petugas IPI
kebersihan
kan infeksi evaluasi
c. Kurangnya lingkungan di 3. Mengedukasi ulang
36 3 di IPI penerapan
kepatuhan petugas IPI dengan baik dalam pembersihan
bundles
dalam melakukan lingkungan IPI

pembersihan alat 4. Perubahan 3. Edukasi ulang 4. Berkoordinasi
medis di IPI prilaku individu dalam dengan bagian
yang menjadi pembersihan keperawatan untuk
d. Belum patuhnya 24 4
lebih baik lingkungan IPI merubah prilaku
petugas dalam
petugas dalam
menutup semua 4. Rubah prilaku
penerapan PPI di IPI
pintu yang ada di petugas dalam
dalam ruang IPI penerapan PPI di
IPI
5. IGD
Komite RS…. Bulan
a. Kepatuhan 1. Meningkatkan 1. Evaluasi 1. Melakukan
PPI, dan
kebersihan tangan kepatuhan pelaksanaan evaluasi
36 1 Ka.Ru sewak
di IGD sesuai 5 kebersihan kebersihan pelaksanaan
terkait
momen tangan sesuai 5 tangan 6 kebersihan tangan
Mencegah
IPCLN
momen langkah 6 langkah

dan
b. Penggunaan APD 2. Meningkatkan 2. Lakukan 2. Membuat pelatihan
27 2 mengendali
yang tepat saat kepatuhan pelatihan ulang ulang PPI pada
kan infeksi
melakukan petugas dalam PPI pada semua petugas
di ruang
Tindakan invasive penggunaan petugas
3. Melakukan
IGD
APD yang
c. Resiko 3. Edukasi evaluasi kepatuhan
18 3 tepat
terpajannya petugas resiko petugas dalam
petugas dari 3. Meningkatkan pajanan dan penggunaan APD
cairan tubuh kewaspadaan resiko tertusuk
pasien petugas pada benda tajam
ulang pada petugas
resikon
d. Resiko tertusuk 12 4 dalam penanganan
pajanan
benda tajam luka tusuk jarum
4. Meningkatkan dan pajanan
kepatuhan
petugas dalam
melakukan
recapping

6. NICU
36 1 Komite RS… Bulan
a. Pelaksanaan 1. Meningkatkan 1. Evaluasi 1. Melakukan
PPI, dan
bundles yang kepatuhan pelaksanaan evaluasi
Ka.Ru sewak
belum berjalan kebersihan kebersihan pelaksanaan
terkait
baik tangan sesuai 5 tangan 6 kebersihan tangan
IPCLN
momen langkah 6 langkah
b. Penggunaan 36 2
APD yang tidak 2. Meningkatkan 2. Lakukan 2. Membuat pelatihan
tepat saat kepatuhan pelatihan ulang ulang PPI pada
Mencegah
melakukan petugas dalam PPI pada semua petugas
dan
Tindakan penggunaan petugas
3. Melakukan
mengendali
invasive APD yang tepat
3. Edukasi evaluasi kepatuhan
kan infeksi
c. Kepatuhan 18 3 3. Meningkatkan petugas resiko petugas dalam
di ruang
kebersihan kewaspadaan pajanan dan penggunaan APD
NICU
tangan sesuai 5 petugas pada resiko tertusuk
momen masih resikon pajanan benda tajam
ulang pada petugas
kurang
4. Meningkatkan dalam penanganan

18 4
d. Resiko tusuk kepatuhan luka tusuk jarum
jarum dan petugas dalam dan pajanan
pajanan cairan melakukan
tubuh recapping
6. VK (Ruang bersalin)
Komite RS… Bulan
a. Penempatan 1. Meningkatkan 1. Kontrol 1. Memonitoring
36 1 PPI, dan
linen bersih dan kepatuhan penempatan tempat linen kotor
Ka.Ru sewak
kotor masih kebersihan yang benar dan linen bersih
terkait
dalam 1 tempat tangan sesuai 5 untuk linen yang benar
Mencegah
IPCLN
yang berdekatan momen
dan 2. Evaluasi 2. Melakukan
b. Terpajan darah mengendali 2. Meningkatkan pelaksanaan evaluasi
dan cairan tubuh 24 2 kan infeksi kepatuhan kebersihan pelaksanaan
pasien ke di ruang petugas dalam tangan 6 kebersihan tangan
petugas VK penggunaan langkah 6 langkah
APD yang tepat
c. Penggunaan 12 3 3. Lakukan 3. Membuat pelatihan
APD lengkap 3. Meningkatkan pelatihan ulang ulang PPI pada

saat tindakan kewaspadaan PPI pada semua petugas
belum maksimal petugas pada petugas
4. Melakukan
resikon pajanan
4. Edukasi evaluasi kepatuhan
4. Meningkatkan petugas resiko petugas dalam
kepatuhan pajanan dan penggunaan APD
petugas dalam resiko tertusuk Melakukan edukasi
melakukan benda tajam ulang pada petugas
recapping dalam penanganan luka
tusuk jarum dan
pajanan


1. Membuat permohonan dari unit ke bidang
masing-masing mengenai fasilitas kebersihan
tangan, alat pengukur suhu dan kelembaban,
spoelhook, maintenance alat JAF dll
2. Melaporkan ke bagian PPTK bangunan kondisi

lingkungan kamar bedah dinding dan lantai

berjamur dan tergores
3. Melakukan pelatihan ulang PPI pada petugas

4. Melakukan edukasi ulang pada petugas
kebersihan
5. Menyarankan pengendalian lingkungan dengan
benar di unit HD: limbah tidak lebih ¾ harus
dibuang, tempat sampah tertutup, linen bersih dan
kotor tidak boleh berdekatan,kebersihan
lingkungan HD dll
6. Menyarankan petugas CSSD untuk memantau dan

mengevaluasi petugas HD dalam pemrosesan
dializer dengan benar
7. Melakukan evaluasi dalam proses dializer
8. Berkoordinasi dengan bagian keperawatan untuk
merubah prilaku petugas dalam penerapan PPI

9. Melakukan evaluasi pelaksanaan kebersihan
tangan dan penggunaan APD dengan benar
POTENSIAL RISK CURRENT

RISK/PROBLE PROBA IMPACT SYSTEM/ SC
M BILITY (HEALT PREPAREDN O
H, ESS RE
FINANCI
AL,

LEGAL,
REGULA
TORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
c). Pelayanan yang menggunakan peralatan yang beresiko infeksi
a. Biosafety cabinet (BSC) dan PCR di Lab Mikrobiologi Biosafety cabinet (BSC)
1. Kurangnya
maintenance
alat BSC dan 4 3 4 48
JAF di
mikrobiologi
3 3 3 27
2. Resiko
terpaparnya
petugas dari
sampel

pemeriksaan
b. Instrumen Bedah di unit-unit
a. Pemprosesan
alat
instrument 1 3 2 6
bedah yang
tidak standar
b. Penggunaan
alat steril
yang 2 3 2 12
terkontamina
si lingkungan
3 3 4 36
c. Pembersihan
alat

instrument
bedah
ditemukan di
ruangan poli
c. Pemrosesan alat perawatan pasien dari unit ke CSSD
1. Tidak
mengetahui
alat tersebut
termasuk 4 3 3 36
kritikal, semi
kritikal atau
non kritikal,
3 3 3 27
2. Alat kritikal

ditemukan
tidak segera
dibawa ke
CSSD

No Kelompok Risiko / Skor Prior Tujuan Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa Wa
1. Biosafety cabinet Komite RS…

1. Agar sirkulasi 1. Buat 1. Membuat
(BSC) di Lab PPI, bula
udara dari alat permohonan permohonan dari
Mikrobiologi Ka.Ru
JAF berfungsi dari bagian bagian lab mikro
terkait
a. Kurangnya baik mikro untuk maintenance
48 1
IPCLN
maintenance alat maintenance JAF dan BSC di lab
2. Agar petugas
BSC dan JAF di Mencegah dan dari IPSRS mikro
tidak terpapar
mikrobiologi mengendalika atas 2. Evaluasi 2. Melakukan evaluasi
b. Resiko n infeksi di pekerjaannya petugas dalam ulang petugas dalam
27 2 Lab
terpaparnya penggunaan penggunaan APD
3. Petugas
petugas dari mikrobiologi APD
mampu 3. Melakukan edukasi
sampel
memahami ulang pada petugas

pemeriksaan APD yang 3. Lakukan kebersihan
digunakan edukasi ulang
pada petugas
kebersihan
2. Instrumen Bedah di unit-unit
Komite RS… Bul
a. Pembersihan alat 1. Pembersihan 1. Lakukan 1. Melakukan
36 1 Mencegah dan PPI, d
instrument bedah peralatan evaluasi dari evaluasi dari CSSD
mengendalika Ka.Ru sew
ditemukan di dilakuan CSSD Bersama Bersama PPI
n infeksi pada terkait
ruangan poli dalam 1 PPI instrument instrument yang
penggunaan IPCLN
central, yang ada di ada di setiap unit
b. Penggunaan alat instrument
12 2 kecuali alat setiap unit
steril yang bedah 2. Melakukan edukasi
khusus yang
terkontaminasi 2. Lakukan mencegah
tidak bisa
lingkungan edukasi terjadinya
dibawa ke
mencegah kontaminasi alat
CSSD
terjadinya dengan lingkungan
2. Mencegah kontaminasi dari CSSD dan PPI
terjadinya alat dengan

infeksi silang lingkungan
3. Pemrosesan alat perawatan pasien dari unit ke CSSD

Komite RS.. Bul
a. Tidak 1. Petugas 1. Lakukan 1. Melakukan edukasi
36 1 PPI, d
mengetahui alat memahami edukasi ulang ulang kategori alat
Ka.Ru sew
tersebut kategori kategori alat menurut
Mencegah dan terkait
termasuk dr.spoulding menurut dr.spoulding dari
mengendalika IPCLN
kritikal, semi dr.spoulding bagian CSSD
n infeksi dari 2. Mencegah
kritikal atau non
pemrosesan terjadinya 2. Edukasi pada 2. Melakukan edukasi
kritikal,
alat perawatan infeksi silang petugas di pada petugas di
b. Alat kritikal 27 2 dan korosif lapangan agar lapangan agar
pasein
ditemukan tidak pada alat semua alat semua alat segera
segera dibawa ke segera dibawa dibawa setelah
CSSD setelah dipakai dipakai agar
agar terhindar terhindar dari

dari korosif korosif


1. Membuat permohonan dari unit ke IPSRS dalam
maintenance BSC dan JAF di lab mikro

2. Melakukan evaluasi ulang petugas dalam
penggunaan APD
3. Melakukan edukasi ulang pada petugas

kebersihan
4. Melakukan evaluasi dari CSSD Bersama PPI

instrument yang ada di setiap unit
5. Melakukan edukasi mencegah terjadinya

kontaminasi alat dengan lingkungan dari CSSD
dan PPI
6. Melakukan edukasi ulang kategori alat menurut
dr.spoulding dari bagian CSSD
7. Melakukan edukasi pada petugas di lapangan agar

semua alat segera dibawa setelah dipakai agar

terhindar dari korosif

RISK CURRENT
PROBA IMPACT SYSTEM/ SC
BILITY (HEALT PREPAREDN O
H, ESS RE
POTENSIAL
FINANCI
RISK/PROBLE
AL,
M
LEGAL,
REGULA
TORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
d). Prosedur/Tindakan-tindakan berisiko infeksi
1. Hemodialisa Biosafety cabinet (BSC)
a. Proses reuse
dialyzer yang 3 3 2 18
tidak standar

b. Melakukan
funksi pada
akses HD
AV Shut dan
2 3 2 12
memulai
Tindakan HD
yang tidak
aseptik
3. Melakukan
dressing pada
akses HD 2 3 2 12
yang tidak
aseptik
2 3 2 12
4. Tindakan
mengakhiri

HD yang
tidak aseptik
2. Endoscopy
a. Tindakan
3 3 1 9
gastroscopy
b. Tindakan
3 3 1 9
biopsy
c. Tindakan
2 3 1 6
APC
3 1 1 3
d. Tindakan
aseptic di
ruang
endoscopy
tidak sesuai

standar
3. Poli gigi
a. Dekontamin
asi alat
masih
3 1 3 9
ditemukan
dilakukan di
poli
4 3 3 36
b. Pengaplusa
n cairan
khusus
lebih dari
24 jam
masih
ditemukan

disimpan di
lemari
c. Penggunaan
alat steril
4 3 3 36
yang tidak
tepat

No Kelompok Risiko / Skor Prior Tujuan Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa Wak

1. Komite RS… 3
Hemodialisa 1. Terlaksananya 1. Buat evaluasi 1. Membuat evaluasi
PPI, bulan
kegiatan dari bagian dari bagian CSSD
a. Proses reuse 18 1 Ka.Ru
proses reuse CSSD proses pada proses kegiatan
dialyzer yang
terkait
dializer yang kegiatan reuse reuse dializer HD
tidak standar
IPCLN
standar tanpa dializer HD
2. Melakukan evaluasi
b. Melakukan
12 2 Mencegah dan adanya infeksi
2. Lakukan dan edukasi ulang
funksi pada
mengendalika ke pasien
evaluasi dan petugas dalam
akses HD AV
n infeksi di 2. Petugas edukasi ulang pelaksanaan
Shut dan
Hemodialisa mampu pada petugas Tindakan HD yang
memulai
melaksanakan dalam aseptik
Tindakan HD
proses pelaksanaan
yang tidak
Tindakan HD Tindakan HD
aseptic
yang aseptik yang aseptik
12 3
c. Melakukan
dressing pada
akses HD yang
tidak aseptik

2. Komite RS… Bulan
Tindakan yang ada 1. Mencegah 1. Lakukan 1. Melakukan evaluasi
9 1 Mencegah dan PPI, dan
di endoscopy terjadinya evaluasi dari dari CSSD Bersama
mengendalika Ka.Ru sewa
infeksi silang CSSD Bersama PPI instrument yang
n infeksi di terkait
pada Tindakan PPI instrument ada di setiap unit
endoscopy IPCLN
yang yang ada di
2 dilakukan di setiap unit
mencegah
endoscopy
2. Lakukan terjadinya
edukasi kontaminasi alat
mencegah dengan lingkungan
terjadinya dari CSSD dan PPI
kontaminasi
alat dengan
lingkungan
3. Poli gigi
Komite RS… Bulan
a. Penggunaan alat 1. Petugas 1. Lakukan 1. Melakukan edukasi

36 1 PPI, dan
steril yang tidak memahami edukasi ulang ulang kategori alat
Ka.Ru sewa
tepat kategori kategori alat menurut
Mencegah dan terkait
dr.spoulding menurut dr.spoulding dari
b. Pengaplusan 36 2 mengendalika IPCLN
dr.spoulding bagian CSSD
cairan khusus n infeksi di 2. Mencegah
lebih dari 24 jam Poli gigi terjadinya 2. Edukasi ulang 2. Melakukan edukasi
masih ditemukan infeksi pada petugas di ulang pada petugas
disimpan di silang dari poli gigi poli gigi tentang
lemari alat yang tentang kewaspadaan
telah dibuka kewaspadaan standar
c. Dekontaminasi
9 3
standar
alat masih 3. Petugas
ditemukan memahami
dilakukan di poli kewaspadaa
n standar di
poli gigi


1. Membuat evaluasi dari bagian CSSD pada proses
kegiatan reuse dializer HD
2. Melakukan evaluasi dan edukasi ulang petugas

dalam pelaksanaan Tindakan HD yang aseptik
3. Melakukan evaluasi dari CSSD Bersama PPI
instrument yang ada di setiap unit
4. Melakukan edukasi mencegah terjadinya
kontaminasi alat dengan lingkungan dari CSSD

dan PPI
5. Melakukan edukasi ulang kategori alat menurut
dr.spoulding dari bagian CSSD
6. Melakukan edukasi ulang pada petugas poli gigi

tentang kewaspadaan standar

RISK/PROBLEM LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
e). Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor

a. Distribusi linen bersih tidak
menggunakan trolli linen 0 3 1 0
bersih yang tertutup
b. Distribusi linen kotor tidak

menggunakan trolli linen 0 3 1 0
khusus

RISK/PROBLEM LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
f). Pelayanan sterilisasi alat
4 3 4 48
a. APD (Tidak tersedia apron

panjang sampai mata kaki
berlengan panjang berkaret di
bagian pergelangan tangan)
b. Pengendalian Lingkungan
4 3 4 48
(dinding berjamur)
c. APD (Sarung Tangan

terbatas/Kurang jumlahnya 4 2 4 32
dan ukurannya)
d. Pengendalian Lingkungan
3 3 3 27
(Ditemukan tong Air Berlumut)

No Kelompok Risiko / Skor Pri Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa Wa
Masalah ori t
tas
1. Buat surat Komite RS… 6B
Pelayanan sterilisasi 1. Untuk
1 permohonan ke 1. Membuat surat PPI,
alat melindungi
bagian permohonan ke Ka.Ru
petugas dari
a. APD (Tidak 48 1 bagian penunjang
penunjang untuk terkait
kecelakaan
tersedia apron untuk pengadaan
pengadaan apron IPCLN
kerja
panjang sampai apron yang sesuai
yang sesuai
mata kaki 2. Mencegah dengan CSSD
dengan CSSD
berlengan panjang terjadinya
berkaret di bagian kontaminasi 2. Buat telaah 2. Membuat telaah
Mencegah dan
pergelangan jamur dari kebutuhan apron. kebutuhan apron.
mengendalikan
tangan) lingkungan ke
infeksi di
alat 3. Bbuat surat 3. Membuat surat
b. Pengendalian 48 2 CSSD
Lingkungan permohonan ke permohonan ke

bagian bagian penunjang
(dinding
penunjang untuk untuk perbaikan
berjamur)
perbaikan dinding yang
c. APD (Sarung 32 3 dinding yang berjamur sesuai
Tangan
berjamur sesuai Standar CSSD
terbatas /Kurang
Standar CSSD
jumlahnya dan 4. Membuat surat
ukurannya) 4. Buat surat permohonan ke
d. Pengendalian permohonan ke bagian penunjang
27 4
Lingkungan bagian untuk pengadaan
(Ditemukan Air penunjang untuk sarung tangan sesuai
Berlumut) pengadaan kebutuhan dan
sarung tangan ukuran nya juga
sesuai kebutuhan harus sesuai.
dan ukuran nya
juga harus 5. Membuat telaah
sesuai. kebutuhan sarung

tangan
5. Buat telaah
kebutuhan
sarung tangan

1. Membuat surat permohonan ke bagian penunjang
untuk pengadaan apron yang sesuai dengan CSSD

untuk perbaikan dinding yang berjamur sesuai

Standar CSSD

untuk pengadaan sarung tangan sesuai kebutuhan
dan ukuran nya juga harus sesuai.
POTENSIAL RISK/PROBLEM RISK IMPACT CURRENT SYSTEM/

PROBABILITY (HEALTH, PREPAREDNESS SCORE
FINANCIAL,
LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
g). Kebersihan permukaan dan lingkungan
a. Alat kebersihan : Alat 4 3 5 60

pengepel hanya 1 setiap
ruangan; Ember yang tersedia
1 per ruangan; Alat
kebersihan : sapu. pengepel,
lobi duster digunakan
berpindah pindah; Kain lap
untuk membersihkan
permukaan hanya 1 setiap
ruangan; sikat kamar mandi 1

setiap ruangan.
a. Petugas Kebersihan : Sering

berganti-ganti; tidak ada
4 3 4 48
pelatihan/orientasi sebelum
bekerja.
b. Sistem kerja : membersihkan

lantai dari debu dengan
menggunakan sapu, pagi dan
sore; mengelap permukaan 4 2 4 32
dilakukan pagi dan sore di

semua ruangan belum berjalan
baik

N Kelompok TUJUAN TUJUA

o Risiko/ Skor Prio UMUM N STRATEGI RINCIAN PIC TEMPAT WAK
Masalah ritas KHUSUS KEGIATAN TU
1 Alat 60 1 Untuk Alat 1. Membuat telaah 1. Mengkonsep telaah Komite RS… 6

Kebersihan mencegah kebersihan kebutuhan alat 2. Mengkonsep surat PPI, Bula
Kurang infeksi terpenuhi kebersihan . 3. Menyerahkan surat Ka.Ru
silang dari sesuai zona 4. Memfollow up surat terkait

zona resiko resiko 2. Membuat surat IPCLN
sangat tinggi permintaan
ke resiko penambahan alat
rendah kebersihan.
2 Pengetahuan 48 2 Prosedur Petugas 1. Membuat surat 1. Mengkonsep surat Komite RS… 6 Bul
petugas tentang kebersih an kebersihan permohonan ke 2. Menyerahkan surat PPI,
prosedur kerja dilakuka n mematuhi bagian umum 3. Memfollow Ka.Ru
kurang sesuai SOP prosedur untuk dilakukan up surat terkait
kerja sosialisasi SOP IPCLN
Kebersihan
Lingkungan
3. Sistem kerja 32 3 Kebersi han Lingkungan 1. Membuat telaah 1. Mengkonsep telaah Komite RS…. 6 Bul
tidak sesuai lingkun gan Rumah Sakit kebutuhan 2. Mengkonsep surat PPI,
prinsip PPI Rumah Sakit bersih tidak Orientasi PPI bagi 3. Menyerahkan surat Ka.Ru
dikelol a menjadi Petugas 4. Memfollow up surat terkait
sesuai media Kebersihan IPCLN
prinsip PPI pertumbuha 2. Membuat surat

n patogen permohonan ke
bagian umum
untuk Pelatihan
PPI Petugas CS

1. Membuat telaah kebutuhan alat kebersihan
Membuat surat permintaan penambahan alat
kebersihan
2. Membuat surat permohonan ke bagian
umum untuk dilakukan sosialisasi SOP
Kebersihan Lingkungan
3. Membuat telaah kebutuhan Orientasi PPI
bagi Petugas Kebersihan
Membuat surat permohonan ke bagian umum
untuk Pelatihan PPI Petugas Kebersihan
4. Evaluasi Progres kegiatan

FINANCIAL,
POTENSIAL RISK/PROBLEM
LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
h). Pengelolaan Linen/Laundry
a. Kebersihan Lingkungan
(Exhaust fan kotor, jamur,
2 5 40
maintenance kebersihan air 4
dan mesin)
4 2 4 32
b. Sarana dan Prasarana Laundry
Lainnya (eye washer dan

timbangan)
c. Ketersediaan BHP (Chemical

laundry tidak khusus rumah 3 2 5 30
sakit)
d. Kebersihan Tangan dan

4 1 4 16
Fasilitasnya (Tissue terbatas)
e. Penyimpanan Linen
(Pemantauan suhu tidak
3 2 2 12
berjalan baik dan kelembapan
tidak berjalan baik)

N Kelompok TUJUAN TUJUAN

o Risiko/ Masalah Sk Pr UMUM KHUSUS STRATEGI RINCIAN KEGIATAN PIC TEMPAT WA
or ior
ita
s
1 Kebersihan Lingkungan 40 1 Meningkata Koordinasi jadwal Komite Laundry Mai
1. Exhaust fan 1. Membuat surat koordinasi
(Exhausfan kotor, jamur, n maintenance PPI, nce
bersih kebagian umum untuk di
maintenance kebersihan kebersihan pembersihan (air, Ka.Ru mes

air dan mesin) dan exhauspan dan mesin) terkait dan
sepanjang tindak lanjutkan kebagian
kesehatan dengan ipsrs IPCLN kali
waktu IPSRS dan Kesling
diruang sebu
2. Tidak 2. Menerima jadwal
laundry exha
ditemukan maintanance dari IPSRS
fan
jamur di dan Kesling
(seb
laundry
3. Pelaksanaan kegiatan seka
3. Maintanan maintanance dari jadwal
ce yang telah diberikan
kebersihan
air berjalan
lancar
4. Maintanan
ce mesin
berjalan baik
2 Sarana dan Prasarana 32 2 Tersedia Eye Membuat surat Mengkonsep surat, Komite Laundry 6 bu
1. Eye washer,

Laundry Lainnya (eye washer dan permohonan ke membuat surat, PPI,
mencegah
washer dan timbangan ) timbangan bagian umum menyerahkan surat dan Ka.Ru
terjadinya
kebutuhan untuk menindaklanjuti surat terkait
pajanan ke
penyediaan eye IPCLN
petugas
washer dan
2. Timbangan,
timbangan
untuk
menghitung
unit cost
secara
keseluruh an
3. Efektivitas
pengguna an
bahan
chemical
dan air

3. Ketersediaan BHP 30 3 Sesuai Terjaminnya Surat pengajuan Mengkonsep surat, Komite Laundry 3 Bu
(Chemical laundru dengan kebersihan kebutuhan chemical membuat surat, PPI,
tidak khusus rumah standar linen khusus laundry ke menyerahkan surat dan Ka.Ru
sakit) chemical infeksius bagian umum menindaklanjuti surat terkait
rumah sakit IPCLN
4. Keterbatasan Tissue 16 4 Terpenuhi Proses Surat pengajuan Mengkonsep surat, Komite Laundry 3 Bu
fasilitas kebersihan kebutuhan tissue ke membuat surat, PPI,
kebersihan tangan bagian umum menyerahkan surat dan Ka.Ru
tangan terlaksana menindaklanjuti surat terkait
sesuai IPCLN
standar
5. Penyimpanan Linen 12 5 Terpenuhi Mempertaha Membuat permohonan Mengkonsep surat, Komite Laundry 3 Bu
(Pemantauan suhu tidak suhu dan n kan penambahan dan membuat surat, PPI,
berjalan baik dan kelembapan kualitas maintenance AC menyerahkan surat dan Ka.Ru
kelembapan tidak sesuai linen menindaklanjuti surat terkait
berjalan baik) standar tersimpan IPCLN

laundry bersih dan
mencegah
kontaminasi
silang
No Jenis Kegiatan Bulan

1 Membuat surat koordinasi jadwal
maintenance pembersihan (air, exhauspan
dan mesin) koordinasi kebagian umum
untuk di tindak lanjutkan kebagian IPSRS

dan Kesling
2 Menerima jadwal maintanance dari IPSRS

dan Kesling
3 Melaksanaan kegiatan maintanance dari

jadwal yang telah diberikan
4 Membuat surat permohonan ke bagian

umum kebutuhan untuk penyediaan eye
washer dan timbangan
5 Membuat surat pengajuan kebutuhan

chemical khusus laundry ke bagian umum
6 Membuat surat pengajuan kebutuhan tissue

ke bagian umum

7 Membuat permohonan penambahan dan
maintenance AC
8 Evaluasi

FINANCIAL,
LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
i). Pengelolaan Sampah
a. Safty box lebih dari ¾ baru

4 5 2 40
dibuang
b. Sampah infeksius non

3 3 2 18
infeksius masih bercampur
3 3 2 18
c. Sampah infeksius dan non

infeksius lebih dari ¾ baru
dibuang
d. Tong sampah tidak dicuci setiap

3 3 1 9
2hari sekali

No Kelompok Skor Prioritas Tujuan Tujuan Khusus Strategi Rincian Kegiatan PIC Tempa Wa
Risiko / Umum t
Masalah
1. Safty box 40 1 Komite PPI, RS… Har

1. Petugas, 1. Tingkatkan 1. Melakukan
¾ belum Ka.Ru terkait da
mampu pengetahuan tentang sosialisasi
dibuang IPCLN bula
memahami penanganan limbah tentang limbah
dampak
Mencegah dan 2. Petugas paham cara 2. Melakukan

mengendalikan
tertusuk benda pengelolaan sampah sosialisasi
infeksi pada
tajam standar
3. Buat standar
pengelolaan
penanganan
2. Petugas mampu penanganan limbah
sampah
limbah benda
memahami benda tajam
tajam
standar
pembuangan 3. Edukasi pada
limbah benda petugas
tajam yang mengenai
benar pemusnahan
limbah
2. Sampah 18 2 Mencegah dan Komite PPI, RS… Bula

infeksius mengendalikan Ka.Ru terkait Dan
pasien, dan pengetahuan tentang sosialisasi ulang
non infeksi silang IPCLN sewa
pengunjung pemilahan sampah tentang sampah
infeksius dari
mampu infeksius dan non infeksius dan non
masih pengelolaan
memahami infeksius infeksius
bercampur sampah yang

tidak benar
tentang sampah 2. Petugas paham 2. Melakukan
infeksius dan dampak dari sosialisasi ulang
non infeksius pencampuran pemilahan
sampah yang tidak sampah
2. Petugas mampu
tepat
memahami
pemilahan
sampah
infeksius dan
non infeksius
3. Sampah 18 3 Mencegah dan Komite PPI, RS … Bula

infeksius mengendalikan Ka.Ru terkait Dan
pasien, dan pengetahuan tentang sosialisasi
dan non infeksi akibat IPCLN sew
pengunjung dampak limbah tentang
infeksius sampah yg
mampu infeksius dan non pembuangan
lebih dari meluber
memahami infeksius sampah dengan
¾ baru
tentang baik
2. Petugas paham cara

dibuang
dampak limbah pengelolaan sampah 2. Melakukan
yang dikelola dengan baik sosialisasi ulang
dengan tidak tentang
3. Buat SOP penangan
baik pengelolaan
limbah infeksius dan
sampah
2. Petugas non infeksius
mampu 3. Edukasi pada
memahami petugas tentang
standar sampah SOP
yang harus pembuangan
dibuang sampah infeksius
non infeksius
4. Tong 12 4 Mencegah bau Komite PPI, RSUD Bula

1. Petugas 1. Tingkatkan 1. Melakukan
sampah dan Kesling ,CS HAT Dan
Clening sevice pengetahuan sosialisasi ulang
tidak mengendalikan sewa
mampu Clening service tentang
dicuci 2 penyebaran
memahami tentang penyebaran penyebaran
hari sekali infeksi dari
cara

tong sampah
pembersihan kuman kuman
yg tidak dicuci
tong sampah
2. Tingkatkan 2. Melakukan
2. Petugas pengetahuan sosialisasi ulang
mampu Clening service tentang SOP
memahami tentang standar stnadar
standar waktu waktu pembersihan pembersihan
pencucian tong sampah tong sampah
tempat sampah

Melakukan edukasi ulang pengelolaan sampah
1.
infeksius dan non infeksius
Melakukan koordinasi dengan Bagian umum

2.
clening service dalam fasilitas pendukung
penerapan PPI di unit-unit pelayanan,
Bekerja sama dengan PJ clening service kesling

3.
dalam pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius

FINANCIAL,
LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
j). Penyediaan Makanan
a. Fasilitas Kebersihan Tangan

4 4 4 64
(Tissue terbatas)
b. Kebersihan ruangan gizi

(Tumpukan limbah bangunan
4 2 2 16
dekat saluran gizi , kurangnya
kebersihan exhaust fan dan

Vector Tikus)
c. Cara Pencucian (Bak I bak

pencuci (wash) ; air hangat
150℉ + sabun tidak sesuai,
4 1 2 8
Bak II (Pembilasan/ Rinse ) air
hangat 160-170 0
F tidak
sesuai, dan Bak III (final
Rinse) air hangat 180 0F tidak
sesuai.
d. Suhu lemari pendingin tidak

3 2 4 24
sesuai

o Risiko/ Skor Priorit UMUM KHUSUS STRATEGI RINCIAN KEGIATAN PIC TEMPAT WAKTU
Masalah as
1 Fasilitas Kebersihan 64 1 Terpenuhi Terlaksana 1. Mengajukan 1. Berkoordinasi Komite Gizi 3Bulan
Tangan ( tissue nya nya permintaan dengan manajemen PPI,
terbatas) fasilitas fasilitas kepada dan bagian Ka.Ru
kebersihan kebersihan manajemen pengadaan. terkait
tangan tangan dan

sesuai pengadaan
standar barang untuk
pengadaan
tissu
2 Kebersihan Ruangan 16 2 1. Mencegah 1. Pest Control 1. Melakukan Komite Gizi Setiap

Gizi: pencemara 2. Pembersihan monitoring PPI, bulan
1. Vector Tikus Mencegah n makanan ruangan kebersihan gizi Ka.Ru
2.Tumpukan limbah dan 2. Kualitas rutin 2. Berkoordinasi terkait
bangunan dekat mengendal udara 3. Cek kondisi dengan Kesling bila
pembuangan Gizi. ikan ruangan infrastruktur ada vector
3. Kebersihan infeksi di baik 4. Berkoordina 3. Monitoring dan
exhaust fan gizi si dengan evalusi kepatuhan
IPSRS staf dalam membuang
Umum sisa makanan dan
5. Membuat menjaga kebersihan
jadwal ruangan
pembersihan 4. Memeriksa

Exhaust fan kondisi
fasilitas/infrastr
uktur yang
menjadi jalan
masuk vektor
5. Membuat surat
penjadwalan
pembersihan
exhaust fan
6. Monitoring
kebersihan
exhaust fan
3. Suhu lemari 24 3 Mencegah Terpenuhinya 1. Buat 1. Muat permohonan dari Komite Gizi Sewaktu
pendingin tidak kerusakan standar suhu di permohonan unit perbaikan lemari PPI,
sesuai bahan lemari dari unit pendingin Ka.Ru
makanan pendingin perbaikan 2. Membuat evaluasi terkait
lemari maintenance lemari
pendingin pendingin

2. Buat
evaluasi
maintenance
lemari
pendingin

4. Cara Pencucian 8 4 Suhu air 1. Menghila 1. Berkoordina 1. Membuat surat ke Gizi Setiap
(Bak I bak pencuci hangat bak ngkan si dengan IPSRS untuk Bulan
(wash) ; air hangat pencucian lemak di IPSRS untuk perbaikan fasilitas
150℉ + sabun sesuai peralatan penyesuaian 2. Pengadaan alat
tidak sesuai, Bak makan suhu alat pengukur suhu air
II (Pembilasan/ pasien. pemanas air. hangat
Rinse ) air hangat 2. Mematika 2. Membuat 3. Membuat list suhu
160-170 0 F tidak n kuman jadwal hasil pengecekan air
sesuai, dan Bak III pada pengecekan hangat bak
(final Rinse) air peralatan suhu air pencucian
hangat 180 0F makan hangat bak
tidak sesuai. pasien. pencucian


1 Mengajukan permintaan kepada manajemen
dan pengadaan barang untuk pengadaan
tissu

2 Berkoordinasi dengan Kesling bila ada
vector, dan permohonan Pest Control
3 Monitoring dan evalusi kepatuhan staf

dalam membuang sisa makanan dan
menjaga kebersihan ruangan
4 Memeriksa kondisi
fasilitas/infrastruktur yang menjadi
jalan masuk vektor
5 Berkoordinasi dengan IPSRS Umum
6 Membuat jadwal pembersihan Exhaust fan

7 Berkoordinasi dengan IPSRS untuk
penyesuaian suhu alat pemanas air

8 Membuat jadwal pengecekan suhu air
hangat bak pencucian I,II,III

FINANCIAL,
LEGAL,
REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
k). Pengelolaan Kamar Jenazah
4 3 4 48
a. Saluran pembuangan limbah
tidak berjalan baik
4 3 3 36
b. Petugas tidak memakai APD
sesuai paparan (N95 tidak
dipakai saat tindakan otopsi)
4 2 4 32
c. Pengelolaan linen infeksius
dan non infeksius belum patuh

4 2 4 32
d. Tidak tersedia fasilitas Eye
washer
4 2 4 32
e. Tidak mandi sebelum pulang
setelah melakukan tindakan
pemulasaran jenazah


o Risiko/ Masalah Skor Prior UMUM KHUSUS STRATEGI RINCIAN PIC TEMPA WAK
itas KEGIATA T U
N
1. Saluran pembuangan 48 1 Saluran Limbah tidak 1. Membuat surat laporan 1. Mengkon Komite Instalasi 3 bula
limbah tidak lancar pembuang mencemari kerusakan saluran pembuangan sep surat, PPI Jenazah
an lingkungan limbah ke bagian IPSRS menyera Ka unit
menjadin hkan terkait
lancar surat dan
mengeval
uasi surat
2. Petugas tidak 32 4 Pengguna 1. Petugas 1. Membuat pengamprahan APD 1. Menyedia Komite Kamar Setiap
memakai APD sesuai an APD terhindar N95 kan buku PPI Jenazah bulan
paparan (N95 tidak sesuai dari amprahan Ka
dipakai saat tindakan dengan penyakit unit
otopsi) paparan infeksi terkait
dan 2. APD

transmisi tersedia
3. Kegiatan
di
pemulasar
an jenazah
berjalan
baik
3 Pengelolaan linen 32 5 Pengelola 1. Alur 1. Pengamprahan wadah linen 1. Membuat Komite Kamar Bula
infeksius dan non an linen pengelolaa infeksius dan non infeksius permohon PPI Jenazah n da
infeksius sesuai n linen 2. Pengamprahan plastik linen an Ka unit sewa
jenisnya kotor infeksius dan non infeksius pengadaan terkait u
berjalan infeksius 3. Linen kotor di tempatkan di wadah
baik dan non wadah yang sesuai linen dan
infeksius 4. Linen bersih tidak tercampur plastik
berjalan dengan linen kotor linen
baik 5. Disediakan tempat linen bersih infeksius
2. Alur 6. Adanya jadwal pencucian dan non
pengelola

an linen gorden infeksius
bersih 7. Pengantaran linen kotor dengan 2. Menyedia
berjalan wadah tertutup kan tempat
baik khusus
linen
bersih
3. Menyusun
jadwal
pergantian
gorden
1. Tidak mandi sebelum 32 6 Terjagan Petugas tidak 1. Edukasi staf mengenai 1. Memberi Komite Kamar Setia
pulang setelah ya terkontaminasi pentingnya mandi setelah edukasi PPI Jenazah bula
melakukan tindakan kebersiha silang dari tindakan pemulasaran jenazah staff Ka unit
pemulasaran jenazah n petugas infeksi terkait
setelah
tindakan
pemulasa

ran
jenazah
6. Tidak tersedia 32 7 Tersedian Pertolongan 1. Membuat permohonan 1. Mengkons Komite Kamar 1 bula
fasilitas Eye washer ya pertama penyediaan fasilitas eye washer ep surat, PPI Jenazah
fasilitas pajanan ke menyerahk Ka unit
eye mata an surat terkait
washer dan a
mengevalu
asi surat


1 Membuat surat laporan kerusakan saluran
pembuangan limbah ke bagian IPSRS
2 Membuat amprahan kantong jenazah ke

bagian penunjang
3 Membawa semua peralatan yang sudah di

gunakan dalam keadaan bebas darah ke
CSSD
4 Membuat pengamprahan APD N95

5 Membuat permohonan pengadaan wadah
linen dan plastik linen infeksius dan non
infeksius
6 Menyediakan tempat khusus linen bersih
7 Menyusun jadwal pergantian gorden
8 Edukasi staf mengenai pentingnya mandi

setelah tindakan pemulasaran jenazah
9 Membuat permohonan penyediaan fasilitas
eye washer
10 Evaluasi


Icra Program 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Icra Program 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI/INFECTION CONTROL

RISK ASSESMENT ( ICRA ) PROGRAM TAHUNAN KOMITE PENCEGAHAN DAN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KOMITE PPI RSUCM Page 1

PENGKAJIAN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI/INFECTION CONTROL

KOMITE PPI RSUCM Page 2

Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan pengkajian risiko

b. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi

c. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko tinggi

d. Prosedur / Tindakan-tindakan berisiko tinggi

e. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor

f. Pelayanan sterilisasi alat

KOMITE PPI RSUCM Page 3

k. Pengelolaan kamar Jenazah

KOMITE PPI RSUCM Page 4

Demikianlah Infection Control Risk Assesment ( ICRA ) ini dibuat, dengan

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

IPCN Ketua Komite PPIRS

KOMITE PPI RSUCM Page 5

RISK IMPACT CURRENT SYSTEM/

KOMITE PPI RSUCM Page 6

KOMITE PPI RSUCM Page 7

KOMITE PPI RSUCM Page 8

KOMITE PPI RSUCM Page 9

1. COVID 19 40 1 Mencegah dan Komite RS…. H

KOMITE PPI RSUCM Page 10

2. TB 18 2 Mencegah dan Komite RS… Bu

KOMITE PPI RSUCM Page 11

3. Pneumonia 18 3 Mencegah dan Komite RS…. Bu

KOMITE PPI RSUCM Page 12

KOMITE PPI RSUCM Page 13

5. Demam 12 5 Mencegah dan Komite Bu

KOMITE PPI RSUCM Page 14

KOMITE PPI RSUCM Page 15

PERENCANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (IC PLAN)

KOMITE PPI RSUCM Page 16

ventilasi 2. Petugas mampu pengetahuan 2. Melakukan

mekanik melaksanakan petugas mengenai pelatihan ulang

KOMITE PPI RSUCM Page 17

2. HAIs IAD 12 3 Mencegah dan Komite PPI RS….

KOMITE PPI RSUCM Page 18

3 HAIs IDO Mencegah dan Komite RS…

KOMITE PPI RSUCM Page 19

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Jenis Kegiatan BULAN

KOMITE PPI RSUCM Page 20

2. Melakukan edukasi / penyuluhan penyakit infeksi

3. Melakukan koordinasi dengan pelayanan dalam

4. Bekerja sama dengan Dinas Kesehatan setempat

5. Melakukan edukasi dan pelatihan ulang tentang

KOMITE PPI RSUCM Page 21

POTENSIAL RISK/PROBLEM RISK IMPACT CURRENT SYSTEM/

KOMITE PPI RSUCM Page 22

b). Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi

1. Ruang OK (Kamar Bedah)

i. Alat pembuangan limbah cair

KOMITE PPI RSUCM Page 23

d. Resiko tertusuk benda tajam 1 3 2 6

e. Kondisi dinding dan lantai OK

f. Petugas yang masuk ke dalam

g. Pembersihan ruang operasi

KOMITE PPI RSUCM Page 24