CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit :UGD
Bulan :17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
TOTAL 90%

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100%

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan 
non kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan 
pasien
TOTAL 100%

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
5 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia  Sebagian staf belum
mengerti
6 Spill kit tersedia lengkap 
7 Tidak dijumpai seranggga dan tikus 
8 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area 
9 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis 
yang tepat.
10 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 80 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

E PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang 
jelas
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
 4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten 
FIFO
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani 
linen bersih
Linen Kotor
1 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi 
linen
2 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ 
penuh
3 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
4 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen 
infeksius
5 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PENEMPATAN PASIEN
1 Pasien penyakit menular melalui udara segera ditangani 
utk segera ditransfer ke ruangan
2 Pasien penyakit menular melalui airbone dan droplet 
difasilitasi masker bila memungkinkan.
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan 
infeksius
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS
Unit :Kamar Operasi
Bulan :17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada setiap pintu kamar operasi 
3 Tersedianya ruang cuci tangan, tissu, handsoap,dan tempat 
sampah
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu mempraktekkan kebersihan tangan bedah 
8 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
9 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi 
10 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
11 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
12 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non 
kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi  Sebagian Vinyl meja operasi
rusak
2 Ketersediaan fasilitas sesuai standar OK 
3 Penempatan alat diruangan tepat 
4 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
5 Ada jadwal dan bukti pemeliharaan/penggantian filter hepa dan 
exhausfan
6 Tersedia alur zona ruangan 
7 Petugas memahami karakteristik setiap zona 
8 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
9 Spill kit tersedia lengkap 
10 Tidak dijumpai seranggga dan tikus 
11 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
12 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan 
dosis yang tepat.
13 Gorden RR bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 92,3 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen 
bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh 
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor sebelum diambil 
laundry.
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

K LUMBAL PUNKSI
1 Tersedia SPO penatalaksanaan lumbal punksi 
2 Petugas patuh menjalankan SPO 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit :NICU
Bulan :17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A. KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianyahandrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,dan tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampumenjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi 
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
11 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
12 Ada edukasi HH terhadap keluarga yang berkunjung 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B. ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C. PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non 
kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D. PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1. Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2. Penempatan alat diruangan tepat 
3. Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4. Ada bukti pemeliharaan AC 
5. Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
6. Spill kit tersedia lengkap 
7. Tidak dijumpai seranggga dan tikus 
8. Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
9. Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan 
dosis yang tepat.
10. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 90 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E. PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F. PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen 
bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh 
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G. PENEMPATAN PASIEN/PENEMPATAN PASIEN DI ISOLASI
1 Pasien penyakit menular melalui udara dirawat di ruang isolasi 
bila memungkinkan.
2 Pasien penyakit menular melalui air borne ditempatkan pada 
ruang isolasi yang difasilitasi exhaustfan/hepafilter atau dengan
kohorting ( jarak ˃ 1 m )
3 Tersedia SPO penggunaan ruang isolasi 
4 Petugas memahami penggunaan ruang isolasi 
5 Pasien bersih dan rapi 
6 Fasilitas ruang isolasi sesuai standar 
7 Petugas patuh dalam menjalankan SPO penggunaan ruang isolasi 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H. PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I. PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Tersedia ruang dispensing sesuai standar 
4 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
J. ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

K. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL
1 Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur 
2 Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit : Nursery
Bulan :17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN 
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
11 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
12 Ada edukasi HHterhadap keluarga 
TOTAL 92 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 

4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 

5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non 
kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
5 Spill kit tersedia lengkap 
6 Tidak dijumpai seranggga dan tikus 
7 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
8 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan 
dosis yang tepat.
9 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 89 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen 
bersih
Linen Kotor
6 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
7 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh 
8 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
9 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
10 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN

1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN

1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
100 %
TOTAL

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit : Kamar Bersalin

Bulan :17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
TOTAL 90 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI

1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN

1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non 
kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
6 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
7 Spill kit tersedia lengkap 
8 Tidak dijumpai seranggga dan tikus 
9 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area
10 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan 
dosis yang tepat.
11 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 100 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen 
bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh 
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PENEMPATAN PASIEN
1 Pasien penyakit menular melalui udara segera ditangani utk 
segera ditransfer ke ruangan
2 Pasien penyakit menular melalui airbone dan droplet difasilitasi 
masker bila memungkinkan.
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN

1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN

1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 

TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit :Lantai 3 Samanhudi

Bulan : 17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
11 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
12 Ada edukasi HH terhadap keluarga 
TOTAL 92 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan 
non kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
5 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
6 Spill kit tersedia lengkap 
7 Tidak dijumpai serangga dan tikus 
8 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
9 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan 
dengan dosis yang tepat.
10 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 90 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani 
linen bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ 
penuh
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PENEMPATAN PASIEN
1 Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang 
tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol
lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah.
2 Pasien bersih dan rapi 
3 Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah 
dilakukan kohorting.
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Tersedia ruang dispensing sesuai standar 
4 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
L PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL
1 Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur 
2 Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit :Lantai 4 Samanhudi

Bulan : 17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
11 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
12 Ada edukasi HH terhadap keluarga 
TOTAL 92 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan 
non kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
5 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
6 Spill kit tersedia lengkap 
7 Tidak dijumpai serangga dan tikus 
8 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
9 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan 
dengan dosis yang tepat.
10 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 90 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani 
linen bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ 
penuh
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PENEMPATAN PASIEN
1 Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang 
tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol
lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah.
2 Pasien bersih dan rapi 
3 Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah 
dilakukan kohorting.
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Tersedia ruang dispensing sesuai standar 
4 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
L PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL
1 Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur 
2 Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit :Lantai 3 Juanda

Bulan : 17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
11 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
12 Ada edukasi HH terhadap keluarga 
TOTAL 92 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan 
non kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
5 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
6 Spill kit tersedia lengkap 
7 Tidak dijumpai serangga dan tikus 
8 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
9 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan 
dengan dosis yang tepat.
10 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 90 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani 
linen bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ 
penuh
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PENEMPATAN PASIEN
1 Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang 
tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol
lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah.
2 Pasien bersih dan rapi 
3 Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah 
dilakukan kohorting.
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Tersedia ruang dispensing sesuai standar 
4 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
L PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL
1 Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur 
2 Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
 CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit :Lantai 4 Juanda

Bulan : 17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station 
3 Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah 
4 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
5 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
6 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
7 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
8 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi  Kadang - kadang
9 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
10 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
11 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
12 Ada edukasi HH terhadap keluarga 
TOTAL 92 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
7 Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan 
non kritikal
8 Identifikasi alat steril jelas 
9 Peralatan steril terbungkus dengan baik 
10 Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain 
11 Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril 
12 Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
5 Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia 
6 Spill kit tersedia lengkap 
7 Tidak dijumpai serangga dan tikus 
8 Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan 
area.
9 Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan 
dengan dosis yang tepat.
10 Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal 
TOTAL 90 %
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PENANGANAN LINEN
Linen Bersih
1 Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih 
2 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar 
3 Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO 
4 Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya 
5 Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara 
6 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani 
linen bersih
Linen Kotor
7 Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen 
8 Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ 
penuh
9 Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor 
10 Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius 
11 Petugas patuh dalam penanganan linen 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

G PENEMPATAN PASIEN
1 Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang 
tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol
lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah.
2 Pasien bersih dan rapi 
3 Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah 
dilakukan kohorting.
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

H PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

I PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman 
2 Petugas bekerja sesuai SPO 
3 Tersedia ruang dispensing sesuai standar 
4 Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

J ETIKA BATUK
1 Tersedia poster etika batuk 
2 Petugas memahami etika batuk 
3 Petugas menjalankan etika batuk 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
L PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL
1 Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur 
2 Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS

Unit : Laboratorium
Bulan : 17 Juli 2018

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedianya SPO kebersihan tangan 
2 Tersedianya handrub di ruang 
3 Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar 
4 Staf mampu menyebutkan 5 momen HH 
5 Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH 
6 Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH 
7 Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi 
8 Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) 
9 Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. 
10 Petugas patuh dalam pelaksanaan HH 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

B ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar 
2 APD ditempatkan pada tempat yang bersih 
3 APD digunakan sesuai indikasi dan SPO 
4 Petugas patuh dalam penggunaan APD 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Ada SPO penggunaan setiap peralatan 
2 Petugas memahami SPO penggunaan peralatan 
3 Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. 
4 Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan 
5 Kondisi alat bersih dan layak pakai 
6 Peralatan dikalibrasi setiap tahun 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

D PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan/ruangan bersih dan rapi 
2 Penempatan alat diruangan tepat 
3 Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) 
4 Ada bukti pemeliharaan AC 
TOTAL 100 %
 NO ITEM YA TDK KETERANGAN
E PENANGANAN LIMBAH
1 Limbah dipisah sesuai klasifikasi 
2 Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas 
3 Limbah dibuang setelah ¾ penuh 
4 Limbah langsung dibuang oleh si pemakai 
5 Petugas patuh dalam penanganan limbah 
TOTAL 100 %

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

F PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1 Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan 
mendapatkan imunisasi
2 Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius 
3 Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan 
infeksius
4 Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius 
5 Petugas dalam keadaan sehat 
TOTAL 100 %

Keterangan :

1.Sangat baik : > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur

2.Baik : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
3.Cukup : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
4.Kurang : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
5.Sangat kurang : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur