No :PPI 2018 10 22 62 01

AUDIT PLEBITIS BUNDLE CHECKLIST

Ruangan: Bulan & Tahun:
Tanggal No Nama Pasien/ hand Menggunakan Pembersihan Lokasi Slang infuse Swab alcohol Spuit yang Penutup insersi Perawatan Menggunakan
No Bed hygiene APD kulit dengan pemasangan diganti Setiap injeksi digunakan dengan transparan infus setiap kateter yang
swab alkohol infus sesuai Sesuai standar disposable dressing 4 hari dan sesuai
jika kotor

         

         

         

         

         

         

         

         

         
          

         

         

TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak
No : PPI 2018 10 22 64 01

AUDIT ISK BUNDLE CHECKLIST

Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien Pemasangan APD Pemasangan Hand Segera dilepas jika Pengisian Fiksasi Urine bag
sesuai menggunakan Hygiene kateter
tepat tidak indikasi balon sesuai menggantung
indikasi alat steril dengan
( 30 ml) plester

       
       
       
       
       
       
        
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak No : PPI 2018 10 22 64 01

AUDIT IDO BUNDLE CHECKLIST

Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien Cukur

Dengan
Waktu cukur Mandi Antibiotic Pasien tidak Gula darah
e. clipper ( ± 2 jam) cholrhexidine 1 jam sebelum sedang Terkontrol
sebelum operasi insisi infeksi

 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
   
   
      
     
     
     
     
     
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak