DAFTAR TILIK PPI

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI

Peraturan/Regulasi PPI Meliputi : a.

Direktur rumah sakit telah
menetapkan regulasi PPI meliputi
a.
poin a) - m) pada gambaran
umum.
Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
PK (D) g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan
renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program
edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI untuk Direktur rumah sakit telah Perturan penetapan Komite PPI
PK (D)
melakukan menetapkan Komite/Tim PPI beserta UTW
pengelolaandan b. untuk untuk mengelola dan
pengawasan kegiatan mengawasi kegiatan PPI di rumah Penjelasan uraian tugas komite/Tim
PP Komite/Tim PPI RS
PP1 1 PPI di rumah sakit sakit. PPI
serta menyediakan
sumber daya untuk
mendukung program Rumah sakit telah menerapkan Pejelasan mekanisme koordinasi
PP Komite/Tim PPI RS
pencegahan dan mekanisme koordinasi yang program PPI
pengendalian infeksi melibatkan pimpinan rumah sakit
c.
dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI Pengamatan lapangan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan. PL Unit Pelayanan
berdsakan hasil koordinasi

Penyelenggaraa
n PPI di Rumah Komite PPI dapat menjelaskan
Sakit Ketua Komite/Tim dukungan sumber daya terhadap
PP
PPI RS penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Direktur rumah sakit memberikan
dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
Ketersediaan fasilitas
pada maksud dan tujuan
penyelenggaraan program PPI
PL Unit Pelayanan
contohnya fasilitas kebersihan tangan
dll

Peraturan penetapan perawat PPI /

Rumah sakit menetapkan IPCN purna waktu dan IPCLN
perawat PPI/IPCN purna waktu berdasarkan jumlah dan kualifikasi
dan IPCLN berdasarkan jumlah PK (D) sesuai ukuran rumah sakit,
Direktur rumah sakit dan kualifikasi sesuai ukuran kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
a. cakupan program lengkap dengan
menetapkan rumah sakit, kompleksitas
Komite/Tim PPI untuk kegiatan, tingkat risiko, cakupan uraian tugasnya
mengelola dan program dan sesuai dengan
perawat PPI / IPCN purna waktu dan
mengawasi kegiatan peraturan perundang -undangan.
PP IPCN/IPCLN IPCLN dapat menjelaskan uraian
PPI disesuaikan
tugasnya
dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan,
kebutuhan, beban perawat PPI/IPCN dapat
kerja, dan/atau PP IPCN/IPCLN
menejelaskan hasil laporan supervisi
klasifikasi rumah sakit Ada bukti perawat PPI/IPCN
sesuai sesuai melaksanakan supervisi pada
peraturan perundang b. semua kegiatan pencegahan dan
undangan. pengendalian infeksi di rumah Pelaksanaan supervisi oleh
sakit Staf RS ,Pasien & IPCNLaporan supervisi kegiatan PPI
PL
kelg yang ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan ka unit

Peraturan/keputusan direktur
mengenai Program PPI terdiri dari
PK (D)
kewaspadaan standar dan
Rumah sakit Rumah sakit menetapkan
kewaspadaan transmisi
menyusun dan kebijakan Program PPI yang
menerapkan program a. terdiri dari kewaspadaan standar
PPI yang terpadu dan dan kewaspadaan transmisi Penjelaskan Program PPI
Program menyeluruh untuk sesuai maksud dan tujuan diatas PP Komite/Tim PPI RS kewaspadaan standar &
Pencegahan dan mencegah penularan kewaspadaan transmisi
PPI 2
Pengendalian infeksi terkait
Infeksi pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
proaktif setiap tahun.
 Rumah sakit
menyusun dan kebijakan Program PPI yang
menerapkan program a. terdiri dari kewaspadaan standar
PPI yang terpadu dan dan kewaspadaan transmisi Penjelaskan Program PPI
Program menyeluruh untuk sesuai maksud dan tujuan diatas PP Komite/Tim PPI RS kewaspadaan standar &
Pencegahan dan mencegah penularan kewaspadaan transmisi
PPI 2
Pengendalian infeksi terkait
Infeksi pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko Pengamatan evaluasi pelaksanaan
proaktif setiap tahun. program PPI Dokumen laporan
Rumah sakit melakukan evaluasi
b. PL Unit Pelayanan Evaluasi Program PPI yang ditanda
pelaksanaan program PPI
tanagi ketua komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada Direktur

Peraturan tentang pengkajian risiko

Rumah sakit secara proaktif telah
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
melaksanakan pengkajian risiko
tahunnya terhadap tingkat dan
pengendalian infeksi (ICRA) PL
kecenderungan infeksi layanan
setiap tahunnya terhadap tingkat
kesehatan sesuai poin a) - k) pada
dan kecenderungan infeksi
maksud dan tujuan
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
- k) pada maksud dan tujuan dan
Rumah sakit
selanjutnya menggunakan data
melakukan Penejelaskan hasil laporan tsb serta
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
pengkajian proaktif Ketua Komite/Tim menjelaskan fokus pada program PPI
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada PP
setiap tahunnya PPI RS berdasarkan peraturan yg ditetapkan
(Infection Program PPI
sebagai dasar RS
Control Risk PPI 3
penyusunan program
Assesment/ICRA
PPI terpadu untuk
)
mencegah penularan Pelaksanaan surveilans data-data
infeksi terkait diunit Laporan surveilans data secara
pelayanan kesehatan. periodik mencangkup poin a) - f)
Rumah sakit telah melaksanakan PL Unit Pelayanan pada maksud dan tujuan (analisis ,
surveilans data secara periodik interprestasidata dan penetapan
b. dan dianalisis setiap triwulan prioritas untuk menurunkan angka
meliputi poin a) - f) pada maksud infeksi)
dan tujuan.

Membenarkan Pelaksanaan
PP Staf RS ,& IPCLN
surveilans

Peraturan tentang pengelolahan

PK (D) Sterilisasi sesuai Peraturan
Rumah sakit telah menerapkan Perundang-undnagan
a. pengolahan sterilisasi mengikuti
peraturan perundang-undangan.
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan kegiatan
PL
Pelayanan pengelolahan stelisasi

Pejelasaan proses Pembersihan,

PP Ka Unit /Staf CSSD desinfeksi dan stelisasi berdasarkan
hasil pelatihan
Staf yang memroses peralatan
medis dan/atau BMHP telah
diberikan pelatihan dalam
b. Pengamatan Pelaksanaan kegiatan
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengelolahan Pembersihan,
Unit CSSD/Unit
pengawasan PL desinfeksi dan stelisasi Dokumen
Pelayanan
pelatihan dan Pengawasan proses
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi terkait
peralatan medis Pejelasaan metode Pembersihan,
dan/atau bahan Ka Unit /Staf
PP desinfeksi dan stelisasi secara
medis habis pakai CS,Pely
seragam
PPI 4 (BMHP) dengan Metode pembersihan, desinfeksi,
memastikan dan sterilisasi dilakukan secara
kebersihan, c.
seragam di semua area di rumah Pengamatan Pelaksanaan metode
desinfeksi, sterilisasi, sakit Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
dan penyimpanan Unit CSSD/Unit
PL Dokumen Supervisi pelaksanaan
yang memenuhi Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
syarat
stelisasi disemua area RS

SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO

Penyimpanan peralatan medis
dan/atau BMHP bersih dan steril
PK (D)
disimpan dengan baik di area
d. penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi
Peralatan medis dari debu, kelembaban, serta
dan/atau Bahan perubahan suhu yang ekstrem
Medis Habis
PL
Pakai
Penyimpanan alat medis steril.
Dokumen Bukti inventaris
penyimpanan peralatan medis steril
disimpan sesuai aturan yang
ditetapkan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan
Pelayanan Penyimpanan peralatan medis steril

Memiliki sertifikasi mutu dan ada

kerjasama yang menjamin Pengamatan Dokumen Pelaksanaan
e. kepatuhan proses sterilisasi PL Unit CSSD sertifikasi Mutu CSSD dan ada
sesuai dengan peraturan kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan

Rumah sakit menetapkan
peralatan medis dan/atau BMHP
a. yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses Rumah sakit menggunakan
untuk mengelola proses terstandardisasi untuk
peralatan medis menentukan kapan peralatan
dan/atau bahan b. medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1. medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak digunakan
kadaluwarsa dan ulang
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
peralatan medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan
prosedur pembersihan dan
a.
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan
mengidentifikasi dan
pembersihan dan desinfeksi
menerapkan standar
Kebersihan b. tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5 PPI yang diakui untuk
Lingkungan berdasarkan hasil pengkajian
pembersihan dan
risiko
disinfeksi permukaan
dan lingkungan
Rumah sakit telah melakukan
c. pemantauan proses pembersihan
dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola
linen/laundry yang
a. menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6 linen/laundry sesuai
pada pengelolaan linen/laundry,
prinsipi PPI dan
termasuk pemilahan,
peraturan perundang b dokumen supervisi ke pihak ke 3
transportasi, pencucian,
undangan
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Peraturan /Kebijakkan Peralatan
Medis dan/atau BMHP yang dapat
PK (D) diulang seperti (single use) yg
digunakan kembali (reuse) meliputi
a) – g) dalam maksud dan tujuan
Ka Unit Farmasi/ PenjelasanPetugas Peraturan
PP
Ka Unit CSSD tersebut
Pengamatan Pelaksanaan
Unit
pencatataan batas kadarluasa
PL Farmasi/CSSD/
peralatan medis dipakai ulang
Pelayanan
dan/atau BMHP
Penjelsaan pelaksanaan sesuai
PP Staf Pelayanan
peraturan yang ditetapkan
Pejelasaan Supervisi dan tindak
Ka Unit /Staf lanjut pelaksanaan penggunaan
PP
CS,Pely kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi
Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
PL
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pembersihan dan desinfeksi
PK (D)
Permukaan Lingkungan
Pengamatan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Pengamtan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Penjelsanaan pelaksanaan
Staf RS / Cleaning
PP Pembersihan dan desinfeksi diarea
Service
berisiko tinggi
Pelaksanaan Supervisi proses
pembersihan dan disinfeksi
PL Unit Pelayanan lingkungan Dokumen Supervisi
proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi
Staf RS / Cleaning
PP proses pembersihan dan disinfeksi
Service
lingkungan
Penetapan Unit Kerja Linen atau
penaggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing) &
PK (D)
Peraturan Pengelolahan Linen sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
Penjelasan Pengelolan unit sesuai
PP Ka Unit/Staf Linen
peraturan yang ditetapkan
Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi.
PL Unit Linen
Dokumen pengelohan linen sesuai
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
 Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6 linen/laundry sesuai
pada pengelolaan linen/laundry,
prinsipi PPI dan
termasuk pemilahan,
peraturan perundang b
transportasi, pencucian,
undangan
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi

Penjelasaan pengelohan linen sesuai

PP Staf Pelayanan
peraturan yang ditetapkan

Ada bukti supervisi oleh IPCN IPCN & Ka Unit Dokumen Supervisi Pengelolahn linen
PL
terhadap pengelolaan Linen juga dengan Pihak ke 3
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar Penjelasaan Pelaksaan supervisi
rumah sakit PP Staf Linen
pengelolan linen

Peraturan pengelolaan limbah rumah

PK (D) sakit i meliputi a) – e) pada maksud
Rumah sakit telah menerapkan
dan tujuan
pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan Ketua Komite/Tim
PP Penjelasaan Peraturan tersebut
PPI RS

Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah Penjelasaan Pelaksaan Penganan dan
Staf IPAL, Komite
b. sesuai dengan regulasi, dipantau PP pembuangan darah serta
PPI
dan dievaluasi, serta di tindak komponenya
lanjutnya

Rumah sakit
mengurangi risiko Komite Mutu/TIM Dokumen laporanPajanan limbah
infeksi melalui PK (D)
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
PPI 7 pengelolaan limbah Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan perundang c.
dan dilaksanakan monitoring,
undangan evaluasi, serta tindak lanjutnya Komite Mutu/TIM Penjelasan laporanPajanan limbah
PP
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev

Pengamatan pelaksaan pengelolahan

limbah rumah sakit sesuai peraturan
Bila pengelolaan limbah yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
dilaksanakan oleh pihak luar Unit Pelayanan
PL kerjasama RS dengan pihak luar RS ,
rumah sakit harus berdasar atas /TPS
Bukti ijin transporter, ijin
d. kerjasama dengan pihak yang pengelolahan limbah B-3 dan bukti
memiliki izin dan sertifikasi mutu sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Penanggung jawab Penjelasaan Pelaksanaan
PP
MFK/K3 pengelolahan limbah

Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran
PK (D)
jenazah dan bedah mayat

Pemulasaraan jenazah dan bedah

a.
mayat sesuai dengan regulasi
Ketua Komite/Tim
PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut
PP
Pemulasaraan diatas
jenasah

Pengamatan Pelaksaan proses

pengelolahan pemulasaran kamar
Rumah sakit Unit Pemulasaraan
PL jenazah dan bedah mayat Dokumen
menetapkan Jenazah
Ada bukti kegiatan kamar mayat laporan kegiatan pemulasaran
pengelolaan kamar jenazah dan bedah mayat
dan kamar bedah mayat sudah
PPI 7.1 mayat dan kamar b.
dikelola sesuai dengan peraturan
bedah mayat sesuai
perundang-undangan
dengan peraturan
perundang-undangan Staf RS/ Staf
Penjelasaan pelaksanaan proses
PP Pemulasaraan
pengelolahanh kamar jenazah
jenasah

Pengamataan Pelaksanaan supervisi

serta tindak lanjut pemulasaran
Ada bukti pemantauan dan Unit Kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen
PL
evaluasi, serta tindak lanjut Jenazah Pelaksanaan supervisi serta tindak
Limbah c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI lanjut pemulasaran jenazah dan
Infeksius sesuai dengan peraturan bedah mayat
perundang-undangan
Staf RS/
Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
PP Pemulasaraan
tersebut
Kamar Jenazah
Infeksius
PK (D)
Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan
jarum dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar
b. atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti data dokumen limbah
Rumah sakit c.
benda tajam dan jarum
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring
e.
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
PK (D)
Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan makanan di
a.
rumah sakit yang meliputi a-b
pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang
Rumah sakit
penyimpanan bahan makanan,
mengurangi risiko
Pelayanan pengolahan,
PPI 8 infeksi terkait
Makanan b. pembagian/pemorsian, dan
penyelenggaraan
distribusi makanan sudah sesuai
pelayanan makanan
dengan peraturan perundang-
undangan
SPO penetapan pengelolahan limbah
benda tajam dan jarum sesuai prinsip
- prinsip PPI
Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
PL pengelolahan limbah benda tajam
sampai TPS
dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Penjelasan tentang pelaksanaan
Pengelolahan limbah Dokumen
pelaksanaan kerjasama RS dengan
PP K3
pihak luar RS , bukti transporter, izin
pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi
mutu
Ketua Komite/Tim Pengamatan Dokumen Data-data
PL PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Ketua Komite/Tim Penjelasaan tentang data-data
PP PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Pelaksaan supervisi dan monitoring
tersebut dan Dokumen pelaksanaan
Unit Layanan smpi supervisi dan monitoring oleh IPCN
PL
TPS terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI
juga bila dikelolah pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan
PP IPCN
supervisi dan monitoring tersebut
Pengamatan Pelaksanan supervisi
dan monitoring . Dokumen
pelaksanaan supervisi dan monitoring
Unit Layanan smpi
PL oleh IPCN terhadap pengelolaan
TPS
benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI juga bila dikelolah
pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan
PP Komite/Tim PPI RS
supervisi dan monitoring tersebut
Peraturan tentang pelayanan
makanan di RS yang meliputi a-b
pada maksud dan tujuan
Komite/TIM PPI,
Penjelasaan tentang pelayanan
PP Kepala Instalasi
makanan di RS
Gizi
Pengamatan Pelaksanaan
pengelohan gizi mulai daro
penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai
Unit Gizi/
PL distribusi Dokumen Pelaporan
pelayanan
pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan
distrubusi sesuai peraturan yang
telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Penjelasaan pelaksanaan sesuai
PP
Pelayanaan peraturan yang ditetapkan
 Ada bukti pelaksanaan
penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
c.
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
Pelaksanaan penyimpanan makanan
dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
Unit Gizi/ lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
PL
pelayanan pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan dan dokumen Ceklist
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi

Rumah sakit menerapkan

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
a.
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e)
pada maksud dan tujuan
pejelasaan pengendalian mekanis
Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
PP
PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum

Panduan/pedoman/SPO penilaian
Rumah sakit
risiko pengendalian infeksi mekanis
menurunkan risiko
dan teknis i (infection control risk
infeksi pada fasilitas PK (D)
assessment/ICRA) yang minimal
yang terkait dengan
Rumah sakit menerapkan meliputi a) – f) yang ada pada
pengendalian
penilaian risiko pengendalian maksud dan tujuan
Risiko infeksi mekanis dan teknis
infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
assessment/ICRA) yang minimal
dan renovasi enginering controls)
meliputi a) – f) yang ada pada
serta pada saat
maksud dan tujuan perawat PPI/IPCN dapat
melakukan Ketua Komite/Tim
pembongkaran, PP menejelaskan penilaian risiko
PPI RS /IPCN /K3
konstruksi, dan pengendalian infeksi ICRA Renovasi
renovasi gedung

Rumah sakit telah melaksanakan

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk Staf RS /Tim K3
c. PP Penjelasaan Proses ICRA renovasi
assessment/ICRA) pada semua RS/IPRS
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi

Peraturan Penempatan pasien

Rumah sakit menyediakan dan dengan imunitas rendah
menempatkan ruangan untuk PK (D) (immunocompromised) sesuai
pasien dengan imunitas rendah dengan peraturan perundang
a.
(immunocompromised) sesuai undangan
dengan peraturan perundang
undangan Komite /TIM PPI , Pengamatan ruangan untuk pasien
PL
kepala ruang dengan imunitas rendah
Rumah sakit
menyediakan APD
untuk kewaspadaan Rumah sakit melaksanakan
Pengamatan pelaksanaan proses
(barrier precautions) proses transfer pasien airborne
transfer pasien airborne diseases di
dan prosedur isolasi diseases di dalam rumah sakit
dalam rumah sakit dan keluar rumah
untuk penyakit b. dan keluar rumah sakit sesuai PL R Isolasi & IGD
sakit juga termasuk diruang gawat
menular melindungi dengan peraturan perundang-
darurat dan dokumen data pasien di
pasien dengan undangan termasuk di ruang
rujuk
imunitas rendah gawat darurat dan ruang lainnya
(immunocompromise
d) dan mentransfer
PPI 10 pasien dengan
airborne diseases di
Pelaksanaan ruang isolasi pasien
dalam rumah sakit
infeksi “air borne”dalam waktu
dan keluar rumah
Rumah sakit telah menempatkan Unit Isolasi IGD singkat jika rumah sakit tidak
sakit serta PL
pasien infeksi “air borne” dalam dan Ranap mempunyai kamar dengan tekanan
penempatannya
waktu singkat jika rumah sakit negatif termasuk Ruang gawat
dalam waktu singkat
tidak mempunyai kamar dengan darurat
jika rumah sakit tidak c.
tekanan negatif sesuai dengan
mempunyai kamar
peraturan perundang-undangan
dengan tekanan
termasuk di ruang gawat darurat
negatif (ventilasi
dan ruang lainnya Penjelasaan pelaksanaan ruang
alamiah dan mekanik) PP IPCNL,Staf RS
isolasi

Penularan
Pengamataan Pelaksanaan ruang
Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang isolasi pasien infeksi “air
Unit Isolasi IGD
d. tekanan negatif dan penempatan PL borne”Dokumen laporan Supervisi
dan Ranap
pasien secara rutin pemantauan ruangan tekanan
negatif

Peraturan tetap proses pengelolaan

PK (D) pasien bila terjadi ledakan pasien
Rumah sakit menerapkan proses (outbreak) penyakit infeksi air borne
pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
 Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne Ketua Komite/Tim
Penjelasaan tentang peraturan
PP PPI RS /Ka
tersebut
Pelayanan

Rumah sakit Pengamataan Pelaksaan

mengembangkan dan ketersediaan ruang isolasi dengan
Rumah sakit menyediakan ruang
menerapkan sebuah Ketua Komite/Tim tekanan negatif bila terjadi ledakkan
isolasi dengan tekanan negatif
proses untuk PPI RS /Ka Dokumen bukti skenario/simulasi
PPI 10.1 b. bila terjadi ledakan pasien
menangani lonjakan Pelayanan pengelolaan pasien bila terjadi
(outbreak) sesuai dengan
mendadak (outbreak) ledakan pasien (outbreak) penyakit
peraturan perundangan
penyakit infeksi air infeksi air borne
borne

Dokumen pelaksanaan edukasi

Ketua Komite/Tim
Ada bukti dilakukan edukasi
PK (D)
kepada staf tentang pengelolaan
c. pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
PP
kepada staf tentang pengelolaan
PPI RS /Ka
pasien infeksius jika terjadi ledakan
Pelayanan
pasien
Penjelasan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius
Staf RS
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne

Rumah sakit telah menerapkan Peraturan penerapaan hand hygiene

hand hygiene yang mencakup PK (D) sesuai peraturaan perundang-
kapan, di mana, dan bagaimana undangan
melakukan cuci tangan
Penjelasan tentang penerapan hand
a. mempergunakan sabun (hand
hygiene yang mencakup kapan, di
wash) dan atau dengan
Ketua Komite/Tim mana, dan bagaimana melakukan
disinfektan (hand rubs) serta
PP PPI RS /Ka cuci tangan mempergunakan sabun
ketersediaan fasilitas hand
Pelayanan (hand wash) dan atau dengan
hygiene
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Kebersihan tangan
menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta
dan desinfektan tissu/handuk sekali pakai tersedia Ketersediaan fasilitas kebersihan
PPI 11 adalah sarana efektif b. PL Unit Layanan
di tempat cuci tangan dan tempat tangan
untuk mencegah dan melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan
infeksi
Dokumen bukti pelaksanaan
pelatihan hand hygiene kepada
PK (D)
semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
Ada bukti pelaksanaan pelatihan
c. hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
PC Staf RS Peragaan contoh cuci tangan

Kebersihan Peraturan penerapan penggunaan

Rumah sakit menerapkan PK (D) alat pelindung diri sesuai perundang-
Tangan
penggunaan alat pelindung diri, undangan
a. tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan Ketua Komite/Tim Penjelasaan Peraturan tersebut dan
cara memakainya. PP
PPI RS /IPCN proses pelatihannya

Staf RS/ Cleaning

PC Cara pemgunaan APD
Alat pelindung diri sudah Service
b. digunakan secara tepat dan
benar Pengamatan Penerapan pengunaan
PL Unit layanan
Sarung tangan, APD sesuai peraturan
masker, pelindung
mata, serta alat Pengamataan Keersediaan APD
PL Unit layanan
pelindung diri lainnya Ketersediaan alat pelindung diri sesuai peraturan
PPI 11.1
tersedia dan c. sudah cukup sesuai dengan
digunakan secara regulasi Penjelasaan Ketersedian APD yang
PP K3
tepat apabila cukup
disyaratkan

Dokumen bukti pelatihan

Diklat, komite/tim penggunaan alat pelindung diri
PK (D)
Ppi,K3 kepada semua pegawai termasuk
Ada bukti pelatihan penggunaan tenaga kontrak
d. alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak

Staf RS /Cleaning Peragaan cara Penggunaan APD

PC
Service yang Efektif dan benar
 Ada regulasi sistem manajemen Panduan/SPO pengelolaan data
data terintegrasi antara data terintegrasi antara data surveilans
a. PK (D)
surveilans dan data indikator dan data indikator mutu di komite
mutu di komite mutu mutu.
Kegiatan PPI
diintegrasikan dengan
program PMKP
(Peningkatan Mutu Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan Dokumen bukti pertemuan berkala
dan Keselamatan antara Komite mutu dan
mutu dan PPI 12 Komite mutu, antara Komite mutu dan Komite/Tim
Pasien) dengan b. Komite/Tim PPI untuk PK (D)
program edukasi komite /tim PPI PPI untuk berkoordinasi dan
menggunakan berkoordinasi dan
didokumentasikan
indikator yang secara didokumentasikan
epidemiologik penting
bagi rumah sakit
Ada bukti penyampaian hasil Dokumen laporan penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi Komite mutu, analisis data dan rekomendasi
c. PK (D)
Komite/Tim PPI kepada Komite komite /tim PPI Komite / Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan mutu setiap tiga bulan sekali.

Rumah sakit menetapkan

program pelatihan dan edukasi
a. tentang PPI yang meliputi a) – e)
yang ada pada maksud dan
tujuan
Dokumen Penetapan Program
Pelatihan dan Edukasi tentang PPI
PK (D)
yang meliputi a) – e) yang ada pada
maksud dan tujuan

Ada bukti pelaksanaan pelatihan Dokumen Pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinik dan untuk semua staf klinis, non klinis
Rumah sakit Ketua Komite/Tim
b. nonklinik sebagai bagian dari PK (D) oleh narasumber yang kompeten .
melakukan edukasi PPI RS /IPCN
orientasi pegawai baru tentang Bukti Orientasi Pegawai Baru dan
tentang PPI kepada regulasi dan praktik program PPI mahasiswa PKL
Edukasi, staf klinis dan
Pendidikan dan PPI 13 nonklinis, pasien,
Pelatihan keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang Dokumen pelaksanaan edukasi
Iunit layanan /
terlibat dalam PK (D) untuk pasien keluarga dan
Kerja
pelayanan pasien pengunjung
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung
PI
/Pengunjung mendapat edukasi
 TEMUAN PIC

Peraturan Direktur (revisi) dr. nova

SK Komite
nova

ND ke unit, Balasan ND, Laporan IPCN

Poster, Fasilitas

SK Purnawaktu

berti

Form supervisi, Audit HH

 Laporan bulanan IPCN

Panduan ICRA nisa

Laporan ICRA

ppi 1.
Pedoman dan Panduan IST
kak rosa

Telusur lapangan

Wawancara

kak rosa

Dokumen pelatihan
Monitoring proses sterilisasi

Wawancara: petugas cssd dalam

bekerja sudah sesuai SOP (di mulai dari
penerimaan alat kotor, dekontaminasi,
pencucian,paking dan sterilsai) juga
sudah di catatt di setiap tahapannya
kak rosa

Dokumen monitoring

SPO
kak rosa

Uji mikrobiologi dengan labkesda

kak rosa
mojokerto
 Panduan, SPO,
kak rosa

sharing dengan PKPO

Monitoring

kak rosa

wawancara (oke)

wawancara (oke) + melihat

dokumentasi bukti

Sosialisasi/pelatihan: minta foto

SPO Pembersihan (ada)

Monitoring/checklist (ada) berti

Bukti telah dilakukan disinfeksi (ada)
checklist sesuai SPO pembersihan
(belum ada)

Checklist sesuai SPO

Form Tanggal dilakuakn
pembersihan/sterilisasi (ada)

berti

Wawancara CS

Checklist sesuai SPO

Form Tanggal dilakuakn
pembersihan/sterilisasi (ada)
berti

Wawancara CS

SK Linen
Pedoman Pelayanan, Pedoman
Organisasi

kak rosa

Wawancara

Unit:
IDG,
Tempat linen infeksius dan tidak di ruangan ponek,
seharusnya sudah berbeda alamanda
Wawancara
2 bak dengan perbedaan kresek (kuning untuk
infeksius)
kak rosa
Nota dinas dari koordinator untuk
memisahkan lemari linen
 kak rosa

Wawancara

TDD

berti

MOU
Peraturan Direktur
Pedoman/SPO
Ijin pengelolaan Limbah cair (Laborat)
all, berti, rosa

Wawancara

Wawancara berti

Pelaporan setiap bulan (ada): SPO Alur

sampah

berti
Wawancara: Observasi CS membawa
sampah
Trasnporter: sepatu boot, apron,
handscoon

Observasi CS membawa sampah

Trasnporter: sepatu boot, apron, handscoon
Dokumen MOU
Ijin/pengelolaan dari pihak 3
(+transporter) SPO Alur sampah
berti

Wawancara di MFK
K3;?
Anteroom di kamar jenazah --> turun
Pedoman, Panduan,
ambulans, buka APD di IGD
SK direktur tidak melakukan
pembedahhan
SPO Alur
SPO waktu Covid
dr. nova

Wawancara: Anteroom di kamar jenazah

--> turun ambulans, buka APD di IGD

TDD

Wawancara dr. nova

Dokumen supervisi BERTI

Wawancara penjelasan dari staff

 SPO (ada)

ALL
Telusur lapangan (pakai transporter
pihak 3)

Wawancara NISA

Dokumen supervisi sanitasi

Dokumen pengambilan, selama
transport bagaimana
Manifest setiap pengambilan
NISA

Wawancara

Dokumen supervisi IPCN

(mengarang) dokumen supervisi ke
pihak 3
berti,

Mas ALL

Wawancara

Dokumen supervisi IPCN

(mengarang) dokumen supervisi ke
pihak 3
Mbak BERTI

Mas ALL

Wawancara

NORA

Monitoring suhu mesin pencuci

penyimpanan
Monitoring suhu mesin pencuci

minta tempat piring kotor+label

minta tempat piring kotor+label

 NORA

Wawancara
Rekomendasi PPI (kalau diminta dari k3)

audit, icra, surveilans, supervisi

Panduan ICRA kosntruksi, Laporan ICRA
Renovasi Laporan eval progja 2021: BERTI

ICRA HaiS:

Wawancara: disampaikan PPI tidak SPO:

dilibatkan
ICRA Renov COVID:

Pedoman, panduan:

Wawancara: disampaikan PPI tidak

dilibatkan

Panduan Isolasi (ada)

HENI
SPO terkait covid (alur)

Form monitoring tekanan negatif

(mengarang)

SPO Alur (ada)

Transport
APD
Pengamatan

Ada
Pengamatan

BERTI

Wawancara

Pengamatan ruang tekanan negatif

Form tekanan dan suhu (APOTIK,
DAPUR, CSSD, AKASIA)

Panduan outbreak (revisi) Surveilans , nota dinas outbreak

ND Rekom ditiadakan

HENI
 HENI

Wawancara: Tanya pak rohim,

, mekanisme pelaksanaan
mekanisme pelaksanaan
SK

Pengamatan

Edukasi APD level, HH

HENI, BERTI

Wawancara (bercerita)

Panduan cuci tangan, ND pengajuan Panduan:

fasilitas hand hygiene
SPO cuci tangan
Form audit cuci tangan SPO:

Audit: BERTI

Wawancara

Pengamata; ND Pengajuan (ada) TETET

Foto

BERTI, TETET

Peragaan

SPO APD (ada)

Panduan APD (BERTI)
BERTI, NOVA

Wawancara

Peragaan

Pengamatan

Pengamatan di gudang dan farmasi

(ada stok)

Wawancara

UNDAM

NISA

Peragaan
 minta:
dr. NOVA, BERTI
SPO dari PMKP ttg data

UANG (undangan, absen, notulen, dr. NOVA, BERTI

gambar)

laporan bulanan dari PPI

dr. NOVA, BERTI
dan rekom dinas dari pmkp

foto foto edukasi NISA

foto ALL

NISA

Peragaan