Laporan Pelaksanaan

Pendampingan Persiapan Akreditasi

RSUD Kaimana Papua Barat
Tanggal 5-7 Desember 2022

STANDAR EP ADA / TIDAK ADA / ADA BELUM REKOMENDASI

LENGKAP
PPI
PPI 1 Rumah sakit a. Direktur rumah sakit telah Regulasi (R) :
menetapkan menetapkan regulasi PPI □ Bukti direktur rumah sakit telah
Komite/Tim PPI meliputi poin a-m pada menetapkan regulasi PPI
untuk melakukan gambaran umum.
pengkajian, Titik Berat:
perencanaan, □ Fokus Standar Pencegahan dan
pelaksanaan, pengendalian infeksi (PPI) meliputi
pemantauan, dan :
evaluasi kegiatan PPI a) Penyelenggaraan PPI di Rumah
di rumah sakit serta Sakit
menyediakan sumber b) Program PPI
daya untuk c) Pengkajian Risiko
mendukung program d) Peralatan medis dan/atau Bahan
pencegahan dan Medis Habis Pakai (BMHP)
pengendalian infeksi e) Kebersihan lingkungan
f) Manajemen linen
g) Limbah infeksius
h) Pelayanan makanan
i) Risiko infeksi pada konstruksi
dan renovasi
j) Penularan infeksi
 k) Kebersihan Tangan
l) Peningkatan mutu dan program
edukasi
m) Edukasi, Pendidikan dan
Pelatihan

b. Direktur rumah sakit telah Regulasi (R) :

menetapkan Komite/Tim PPI □ Bukti direktur rumah sakit telah
untuk untuk mengelola dan menetapkan Komite/Tim PPI untuk
mengawasi kegiatan PPI di untuk mengelola dan mengawasi
rumah sakit. kegiatan PPI di rumah sakit.
c.Rumah sakit telah Dokumen (D) :
menerapkan mekanisme □ Bukti rumah sakit telah
koordinasi yang melibatkan menerapkan mekanisme koordinasi
pimpinan rumah sakit dan yang melibatkan pimpinan rumah
komite/tim PPI untuk sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan
tujuan Titik Berat :
□ Koordinasi tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk
mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
b) Menetapkan metode
pengumpulan data (surveilans);
c) Membuat strategi untuk
menangani risiko PPI, dan
pelaporannya; dan
d) Berkomunikasi dengan semua
unit untuk memastikan bahwa
 program berkelanjutan dan proaktif.

d. Direktur rumah sakit Dokumen (D) :

memberikan dukungan □ Bukti rumah sakit telah
sumber daya terhadap memberikan dukungan sumber
penyelenggaraan kegiatan daya
PPI meliputi namun tidak terhadap penyelenggaraan kegiatan
terbatas pada maksud dan PPI
tujuan
Titik Berat:
□ Dukungan sumber daya meliputi
tapi tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang
terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan,
untuk mencuci tangan
berbasis alkohol (handrub), dan
mencuci tangan dengan air
mengalir (handwash), kantong
pembuangan sampah infeksius
dll;
d) Sistem manajemen informasi
untuk mendukung penelusuran
risiko, angka, dan tren infeksi yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan; dan
e) Sarana penjang lainnya untuk
menunjang kegiatan PPI yang
dapat mempermudah kegiatan PPI.
PPI 1.1 Direktur rumah sakit a. Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :
menetapkan perawat PPI/ IPCN purna □ Bukti rumah sakit telah
Komite/Tim PPI waktu dan IPCLN menetapkan perawat PPI/IPCN
untuk mengelola dan berdasarkan jumlah dan purna waktu dan IPCLN
mengawasi kegiatan kualifikasi sesuai ukuran berdasarkan
PPI disesuaikan rumah sakit, kompleksitas a) jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan jenis kegiatan, tingkat risiko, ukuran rumah sakit,
pelayanan, kebutuhan, cakupan program dan sesuai b) kompleksitas kegiatan,
beban kerja, dan/atau dengan peraturan perundang c) tingkat risiko,
klasifikasi rumah sakit undangan. d) cakupan program
sesuai sesuai
peraturan perundang
undangan.
b. Ada bukti perawat Dokumen (D) :
PPI/IPCN melaksanakan □ Bukti perawat PPI/IPCN telah
supervisi pada semua melaksanakan supervisi pada
kegiatan pencegahan dan semua
pengendalian infeksi di kegiatan pencegahan dan
rumah sakit pengendalian infeksi di rumah sakit

PPI 2 Rumah sakit a. Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :

menyusun dan kebijakan Program PPI yang □ Bukti rumah sakit telah
menerapkan program terdiri dari kewaspadaan menetapkan kebijakan Program PPI
PPI yang terpadu dan standar dan kewaspadaan yang terdiri dari
menyeluruh untuk transmisi sesuai maksud dan a) kewaspadaan standar dan
mencegah penularan tujuan diatas b) kewaspadaan transmisi
infeksi terkait
pelayanan kesehatan Titik Berat :
berdasarkan □ Jenis kewaspadaan berdasarkan
 pengkajian risiko transmisi sebagai berikut:
secara proaktif setiap a) Melalui kontak
tahun. b) Melalui droplet
c) Melalui udara (Airborne
Precautions)
□ Jenis Kesebelas kewaspadaan
standar
a) Kebersihan tangan
b) Alat Pelindung diri
c) Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
d) Pengendalian lingkungan
e) Pengelolaan limbah
f) Penatalaksanaan linen
g) Perlindungan kesehatan petugas
h) Penempatan pasien
i) Kebersihan pernafasan/etika
batuk dan bersin
j) Praktik menyuntik yang aman
k) Praktik lumbal pungsi yang
aman
b. Rumah sakit melakukan Dokumen (D) :
evaluasi pelaksanaan program □ Bukti rumah sakit telah
PPI melakukan evaluasi pelaksanaan
program PPI

PPI 3 Rumah sakit a. Rumah sakit telah Dokumen (D) :

melakukan pengkajian menerapkan pengolahan □ Bukti rumah sakit telah secara
proaktif setiap sterilisasi mengikuti proaktif telah melaksanakan
tahunnya sebagai peraturan perundang- pengkajian risiko pengendalian
dasar penyusunan undangan. infeksi (ICRA) setiap tahunnya.
program PPI terpadu
untuk mencegah Titik Berat :
penularan infeksi □ Pengkajian risiko tersebut
terkait pelayanan meliputi namun tidak terbatas
kesehatan. pada :
a) Infeksi-infeksi yang penting
secara epidemiologis yang
merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area
yang berisiko tinggi terjadinya
infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan
peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan
berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih
dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan
lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah

b. Rumah sakit telah Dokumen (D) :

melaksanakan surveilans data □ Bukti rumah sakit telah
secara periodik dan dianalisis melaksanakan surveilans data
setiap triwulan meliputi secara periodic dan dianalisis setiap
a) - f) dalam maksud dan triwulan
tujuan.
 Titik Berat:
□ Data surveilans ini meliputi:
a) Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait
intubasi, bantuan ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter,
pembilasan urine, dan lain lain;
c) Alat invasif intravaskular,
saluran vena verifer, saluran vena
sentral, dan lain-lain
d) Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur aseptik,
dan lain-lain;
e) Penyakit dan organisme yang
penting dari sudut epidemiologik
seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen;
dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru
atau timbul kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging
and or Re- Emerging Disease).

PPI 4 Rumah sakit a. Rumah sakit telah Regulasi (R) :

mengurangi risiko menerapkan pengolahan □ Bukti rumah sakit telah
infeksi terkait sterilisasi mengikuti menerapkan pengolahan sterilisasi
peralatan medis peraturan perundang-
dan/atau bahan medis undangan.
habis pakai (BMHP)
dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat.
b. Staf yang memroses Dokumen (D) :
peralatan medis dan/atau □ Bukti staf rumah sakit yang
BMHP telah diberikan memproses peralatan medis
pelatihan dalam pembersihan, dan/atau BMHP telah diberikan
desinfeksi, dan sterilisasi pelatihan dalam pembersihan,
serta mendapat pengawasan. desinfeksi, dan sterilisasi
□ Bukti rumah sakit telah
melakukan pengawasan staf
memproses peralatan medis
dan/atau BMHP

c. Metode pembersihan, Dokumen (D) :

desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di
semua area di rumah sakit.
□ Bukti staf rumah sakit telah
menerapkan metode pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan
secara seragam di semua area di
rumah sakit.

d. Penyimpanan peralatan Dokumen (D) :

medis dan/atau BMHP bersih □ Bukti rumah sakit melakukan
dan steril disimpan dengan penyimpanan peralatan medis
baik di area penyimpanan dan/atau BMHP bersih dan steril di
yang ditetapkan, bersih dan area penyimpanan yang ditelah
kering dan terlindungi dari ditetapkan.
debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang Titik Berat :
 ekstrem. □ Kriteria penyimpanan yang
ditetapkan:
a) bersih
b) kering dan terlindungi dari debu,
c) kelembaban, serta
d) perubahan suhu yang ekstrem.
e. Bila sterilisasi Dokumen (D) :
dilaksanakan di luar rumah □ Bukti rumah sakit telah
sakit harus dilakukan oleh melaksanakan sterilisasi di luar
lembaga yang memiliki rumah sakit harus dilakukan oleh
sertifikasi mutu lembaga yang memiliki sertifikasi
dan ada kerjasama yang mutu dan kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan sterilisasi.
peraturan perundang
undangan
PPI 4.1 Rumah sakit a. Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :
mengidentifikasi dan peralatan medis □ Bukti rumah sakit telah
menetapkan proses dan/atauBMHP yang dapat menetapkan peralatan medis
untuk mengelola digunakan ulang meliputi a) – dan/atau BMHP yang dapat
peralatan medis g) digunakan ulang.
dan/atau bahan medis dalam maksud dan tujuan
habis pakai (BMHP) Titik Berat :
yang sudah □ Rumah sakit menetapkan
kadaluwarsa dan ketentuan tentang penggunaan
penggunaan ulang kembali alat medis sekali pakai
(reuse) alat sekali- sesuai dengan peraturan perundang-
pakai apabila undangan dan standar profesional
diizinkan. meliputi:
a) Alat dan material yang dapat
dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian

b. Rumah sakit menggunakan
proses terstandardisasi untuk
menentukan kapan peralatan
medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak
aman atau tidak layak
digunakan ulang.
c. Ada bukti pemantauan, Dokumen (D) :
evaluasi, dan tindak lanjut □ Bukti rumah sakit telah
pelaksanaan penggunaan melakukan pemantauan, evaluasi,
ulang dari setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien
pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis
pakai yang reuse di rekam medis;
dan
g) Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang di-reuse.
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan
kapan peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan ulang
sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang
kembali (reuse) peralatan dan tindak lanjut pelaksanaan
medis dan/atau BMHP penggunaan kembali (reuse)
meliputi a) – g) dalam peralatan medis dan/atau BMHP.
maksud dan tujuan.
Titik Berat :
□ Rumah sakit menetapkan
ketentuan tentang penggunaan
kembali alat medis sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan standar profesional
meliputi:
a) Alat dan material yang dapat
dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien
pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis
pakai yang reuse di rekam medis;
dan
g) Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
 pakai yang di-reuse.

PPI 5 Rumah sakit a. Rumah sakit menerapkan Regulasi (R) :

mengidentifikasi dan prosedur pembersihan dan
menerapkan standar disinfeksi permukaan dan
PPI yang diakui untuk lingkungan sesuai standar PPI
pembersihan dan
disinfeksi permukaan
dan lingkungan.
b. Rumah sakit melaksanakan
pembersihan dan desinfeksi
tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil
pengkajian risiko
□ Bukti rumah sakit telah
menerapkan prosedur pembersihan
dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area
berisiko tinggi berdasarkan hasil
pengkajian risiko

c. Rumah sakit telah Dokumen (D) :

melakukan pemantauan □ Bukti rumah sakit telah
proses pembersihan dan melakukan pemantauan proses
disinfeksi lingkungan. pembersihan dan disinfeksi
lingkungan

PPI 6 Rumah sakit a. Ada unit kerja pengelola Rgulasi (R) :

menerapkan linen/laundry yang □ Bukti unit pengelola
pengelolaan menyelenggarakan linen/laundry telah
linen/laundry sesuai penatalaksanaan sesuai menyelenggarakan
prinsipi PPI dan dengan peraturan perundang- penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang undangan. peraturan perundang-undangan.
undangan
 Dokumen (D) :
□ Perjanjian Kerjasama (jika
menggunakan pihak ke-3)
b. Prinsip-prinsip PPI Observasi (O) :
diterapkan pada pengelolaan □ Bukti PPI telah menerapkan
linen/laundry, termasuk pengelolaan linen/laundry,
pemilahan, transportasi, termasuk
pencucian, pengeringan, pemilahan, transportasi, pencucian,
penyimpanan, dan distribusi pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
c. Ada bukti supervisi oleh Dokumen (D) :
IPCN terhadap pengelolaan □ Bukti PPI telah menerapkan
linen/laundry sesuai dengan supervisi oleh IPCN terhadap
prinsip PPI termasuk bila pengelolaan linen/laundry sesuai
dilaksanakan oleh pihak luar dengan prinsip PPI
rumah sakit.

PPI 7 Rumah sakit a. Rumah sakit telah Dokumen (D) :

mengurangi risiko menerapkan pengelolaan □ Bukti Rumah sakit telah
infeksi melalui limbah rumah sakit untuk menerapkan pengelolaan limbah
pengelolaan limbah meminimalkan risiko infeksi rumah sakit untuk meminimalkan
infeksius sesuai yang meliputi a) – e) pada risiko infeksi
peraturan perundang maksud dan tujuan.
undangan
Titik Berat:
□ Rumah sakit menyelenggaraan
pengelolaan limbah dengan benar
untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan
 darah serta komponen darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah
infeksius.
b. Penanganan dan Dokumen (D) :
pembuangan darah serta □ Bukti Rumah sakit telah
komponen darah sesuai melakukan Penanganan dan
dengan regulasi, dipantau dan pembuangan darah serta komponen
dievaluasi, serta di tindak darah sesuai dengan regulasi
lanjutnya. □ Bukti Rumah sakit telah
melakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut

c. Pelaporan pajanan limbah Dokumen (D) :

infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
pemantauan, evaluasi, serta
tindak lanjutnya.
d. Bila pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
PPI 7.1 Rumah sakit a. Pemulasaraan jenazah dan Regulasi (R) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melakukan pelaporan pajanan
limbah infeksius
□ Bukti Rumah sakit telah
melakukan pemantauan, evaluasi,
serta tindak lanjutnya
Dokumen (D) :
□ Bila pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit, Rumah sakit memiliki bukti
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
 menetapkan bedah mayat sesuai dengan □ Bukti Rumah sakit telah
pengelolaan kamar regulasi. melakukan Pemulasaraan jenazah
mayat dan kamar dan bedah mayat sesuai dengan
bedah mayat sesuai peraturan
dengan peraturan
perundang-undangan
b. Ada bukti kegiatan kamar Dokumen /Observasi (O)
mayat dan kamar bedah □ Bukti Rumah sakit telah
mayat sudah dikelola sesuai mengelola kegiatan kamar mayat
dengan peraturan perundang- dan kamar bedah mayat sesuai
undangan. dengan peraturan

c. Ada bukti pemantauan dan Observasi (O) :

evaluasi, serta tindak lanjut □ Bukti Rumah sakit telah
kepatuhan prinsip-prinsip PPI melakukan pemantauan dan
sesuai dengan peraturan evaluasi, serta tindak lanjut
perundang-undangan. kepatuhan prinsip-prinsip PPI

PPI 7.2 Rumah sakit a. Benda tajam dan jarum Dokumen (D) :
menetapkan sudah dikumpulkan, disimpan □ Bukti Rumah sakit telah
pengelolaan limbah di dalam wadah yang tidak melakukan pengumpulan Benda
benda tajam dan jarum tembus, tidak bocor, tajam dan jarum dalam wadah yang
secara aman. berwarna kuning, diberi label tidak tembus, tidak bocor, berwarna
infeksius, dan dipergunakan kuning, dan diberi label infeksius.
hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan
perundangundangan.
b. Bila pengelolaan benda Dokumen (D) :
tajam dan jarum dilaksanakan □ Bila pengelolaan benda tajam dan
 oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Ada bukti data dokumen
limbah benda tajam dan
jarum.
d. Ada bukti pelaksanaan
supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit.
e. Ada bukti pelaksanaan
pemantauan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
regulasi.
PPI 8 Rumah sakit a. Rumah sakit menetapkan
mengurangi risiko regulasi tentang pelayanan
infeksi terkait makanan di rumah sakit yang
penyelenggaraan meliputi a) – b) pada maksud
pelayanan makanan. dan tujuan.
jarum dilaksanakan oleh pihak luar,
Rumah sakit melakukan kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah memiliki
data dokumen limbah benda tajam
dan jarum.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan supervisi dan
pemantauan oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan pemantauan
kepatuhan prinsip-prinsip PPI.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit
Titik Berat :
□ rumah sakit menetapkan regulasi
yang meliputi

b. Ada bukti pelaksanaan
yang penyimpanan bahan
makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Ada bukti pelaksanaan
penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.
a) pelayanan makanan di rumah
sakit mulai dari pengelolaan bahan
makanan, sanitasi dapur, makanan,
alat masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai dengan
peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber
lain di luar rumah sakit.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian /
pemorsian, dan distribusi makanan.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan penyimpanan
makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi

PPI 9 Rumah sakit a. Rumah sakit menerapkan Observasi (D) :

menurunkan risiko pengendalian mekanis dan □ Bukti Rumah sakit telah
infeksi pada fasilitas teknis (mechanical dan menerapkan pengendalian mekanis
yang terkait dengan engineering control) minimal dan teknis (mechanical dan
pengendalian mekanis untuk fasilitas yang tercantum engineering control) minimal.
dan teknis pada a) – e) pada maksud dan
(mechanical dan tujuan.
enginering controls) Titik Berat:
serta pada saat □ rumah sakit agar mempunyai
melakukan regulasi pengendalian mekanis dan
pembongkaran, teknis (mechanical dan engineering
konstruksi, dan controls) fasilitas yang antara lain
renovasi gedung. meliputi :
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur.

b. Rumah sakit menerapkan Dokumen (D) :

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang
minimal meliputi a) – f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
yang minimal

Titik Berat:
□ Pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja
di rumah sakit yang meliputi:
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi
 kegiatan proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko
pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi
antara kelompok risiko pasien dan
tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi
berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
c. Rumah sakit telah Dokumen (D) :
melaksanakan penilaian □ Bukti Rumah sakit telah
risiko pengendalian infeksi melaksanakan penilaian risiko
(infection control risk pengendalian infeksi (infection
assessment/ICRA) pada control risk assessment/ICRA) pada
semua renovasi, kontruksi semua renovasi, kontruksi dan
dan demolisi sesuai dengan demolisis.
regulasi.
PPI 10 Rumah sakit a. Rumah sakit menyediakan Dokumen (D) :
menyediakan APD dan menempatkan ruangan □ Bukti Rumah sakit telah
untuk kewaspadaan untuk pasien dengan imunitas menyediakan dan menempatkan
(barrier precautions) rendah ruangan untuk pasien dengan
dan prosedur isolasi (immunocompromised) imunitas rendah
untuk penyakit sesuai dengan peraturan (immunocompromised)
menular melindungi perundang undangan.
pasien dengan
imunitas rendah
(immunocompromised
) dan mentransfer
pasien dengan
airborne diseases di
dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit
serta penempatannya
dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar
dengan tekanan
negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik)
b. Rumah sakit melaksanakan
proses transfer pasien
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit sesuai dengan peraturan
perundangundangan termasuk
di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
c. Rumah sakit telah
menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang
lainnya.
d. Ada bukti pemantauan
ruang tekanan negatif dan
penempatan pasien secara
rutin.
Observasi (O) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan proses transfer
pasien
airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit
(termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya)
Observasi (O) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menempatkan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif.
(termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya)
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melakukan pemantauan ruang
tekanan negatif dan penempatan
 pasien secara rutin

PPI 10.1 Rumah sakit a. Rumah sakit menerapkan Dokumen (D) :

mengembangkan dan proses pengelolaan pasien
menerapkan sebuah bila terjadi ledakan pasien
proses untuk (outbreak) penyakit infeksi
menangani lonjakan air borne.
mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air
borne
b. Rumah sakit menyediakan
ruang isolasi dengan tekanan
negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai
dengan peraturan
perundangan.
c. Ada bukti dilakukan
edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi
air borne.
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan proses pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne
Observasi (O) :
□ Unit Kerja
Observasi (O) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak)
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne

Wawancara (W) :
□ Komite/Tim PPI
□ PPA
PPI 11 Kebersihan tangan a. Rumah sakit telah Dokumen (D) :
menggunakan sabun menerapkan hand hygiene □ Bukti Rumah sakit telah
dan desinfektan yang mencakup kapan, di menerapkan hand hygiene yang
 adalah sarana efektif mana, dan bagaimana mencakup kapan, di mana, dan
untuk mencegah dan melakukan cuci tangan bagaimana melakukan cuci tangan
mengendalikan infeksi mempergunakan sabun (hand mempergunakan sabun (hand wash)
wash) dan atau dengan dan atau dengan disinfektan
disinfektan (hand rubs) serta (hand rubs) serta ketersediaan
ketersediaan fasilitas hand fasilitas hand hygiene.
hygiene.
b. Sabun, disinfektan, serta Observasi (O) :
tissu/handuk sekali pakai □ Bukti Rumah sakit telah
tersedia di tempat cuci tangan menyediakan Sabun, disinfektan,
dan tempat melakukan serta tissu/handuk sekali pakai di
disinfeksi tangan. tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
c. Ada bukti pelaksanaan Dokumen (D) :
pelatihan hand hygiene □ Bukti Rumah sakit telah
kepada semua pegawai melaksanakan pelatihan hand
termasuk tenaga kontrak. hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.

Simulasi (S) :
□ PPA
□ Staf Non Klinis
PPI 11.1 Sarung tangan, a. Rumah sakit menerapkan Observasi (O) :
masker, pelindung penggunaan alat pelindung □ Bukti Rumah sakit telah
mata, serta alat diri, tempat yang harus menerapkan penggunaan alat
pelindung diri lainnya menyediakan alat pelindung pelindung diri, tempat yang harus
tersedia dan diri, dan pelatihan cara menyediakan alat pelindung diri
digunakan secara tepat memakainya. □ Bukti Rumah sakit telah
apabila disyaratkan. melakukan pelatihan cara
pemakaian APD.

Simulasi (S) :
 □ PPA
□ Staf Non Klinis
b. Alat pelindung diri sudah Observasi (O) :
digunakan secara tepat dan □ Bukti staf menggunakan APD
benar. secara tepat dan benar

c. Ketersediaan alat
pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi.
d. Ada bukti pelatihan
penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
Simulasi (S) :
□ PPA
□ Staf Non Klinis
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
menyediakan alat pelindung diri
dalam jumlah yang cukup
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
melakukan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak

Wawancara (W) :
□ Komite/Tim PPI
□ PPA
□ Staf Non Klinis
PPI 12 Kegiatan PPI a. Ada regulasi sistem Dokumen (D) :
diintegrasikan dengan manajemen data terintegrasi □ Bukti rumah sakit telah
program PMKP antara data surveilans dan menetapkan regulasi sistem
(Peningkatan Mutu data indikator mutu di manajemen data terintegrasi antara
dan Keselamatan Komite/ Tim Penyelenggara data surveilans dan data indikator
Pasien) dengan Mutu. mutu di Komite/ Tim
menggunakan Penyelenggara Mutu
indikator yang secara
epidemiologik penting
 bagi rumah sakit.
b. Ada bukti pertemuan
berkala antara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan
didokumentasikan.
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
melakukan pertemuan berkala
antara Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi
□ Bukti rumah sakit telah
menDokumenkan kegiatan
pertemuan berkala

c. Ada bukti penyampaian
hasil analisis data dan
rekomendasi Komite/Tim PPI
kepada Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu setiap
tiga bulan.
Wawancara (W) :
□ Komite/Tim Mutu
□ Komite/Tim PPI
□ PPA
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
menyampaikan hasil analisis data
dan rekomendasi Komite/Tim PPI
kepada Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu setiap tiga bulan

Wawancara (W) :
□ Komite/Tim Mutu
□ Komite/Tim PPI
□ PPA
PPI 13 Rumah sakit a. Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :
melakukan edukasi program pelatihan dan □ Bukti rumah sakit telah
tentang PPI kepada edukasi tentang PPI yang menetapkan program pelatihan dan
staf klinis dan meliputi a) – e) yang ada edukasi tentang PPI
nonklinis, pasien, pada maksud dan tujuan.
keluarga pasien, serta Titik Berat:
petugas lainnya yang
terlibat dalam
pelayanan pasien.
b. Ada bukti pelaksanaan
pelatihan untuk semua staf
klinik dan nonklinik sebagai
bagian dari orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan
praktik program PPI.
c. Ada bukti pelaksanaan Dokumen (D) :
edukasi untuk pasien, □ Bukti rumah sakit telah
keluarga, dan pengunjung
□ rumah sakit agar menetapkan
program pelatihan PPI yang
meliputi
pelatihan untuk :
a) orientasi pegawai baru baik PPA
maupun nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit pelayanan;
b) PPA (profesional pemberi
asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
pengunjung.
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit telah
melaksanakan pelatihan regulasi
dan praktik program PPI untuk
semua staf klinik dan nonklinik
sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru
Wawancara (W) :
□ Komite/Tim PPI
□ PPA
□ Staf Non Klinis
melaksanakan edukasi untuk
pasien,
keluarga, dan pengunjung
Wawancara (W) :
□ Komite/Tim PPI
 □ PPA

SKP EP ADA / TIDAK ADA / ADA BELUM REKOMENDASI

LENGKAP
SKP 1 Rumah sakit a)Rumah sakit telah Regulasi (R) :
menerapkan proses menetapkan regulasi terkait □ Bukti Rumah sakit telah
untuk menjamin Sasaran keselamatan pasien menetapkan regulasi terkait Sasaran
ketepatan identifikasi meliputi keselamatan pasien meliputi poin 1
pasien poin 1 – 6 pada gambaran – 6 meliputi :
umum. 1) Mengidentifikasi pasiendengan
benar;
2) Meningkatkan komunikasiyang
efektif;
3) Meningkatkan keamananobat-
obatan yang harus diwaspadai;
4) Memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang
benarpada pembedahan/tindakan
invasif;
5) Mengurangi risiko infeksiakibat
perawatan kesehatan; dan
6) Mengurangi risiko cederapasien
akibat jatuh.

Titik Berat :
□ Kelengkapan regulasi sesuai
Permenkes Nomor 11 tahun 2017,
Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2021
b) Rumah sakit telah Observasi (O) :
menerapkan proses
identifikasi pasien
menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat
memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
c) Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua
jenis identitas meliputi poin
1) - 4) dalam maksud dan
tujuan.
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan proses identifikasi
pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas
□ Bukti dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
Titik Berat :
□ Rumah sakit secara konsisten
memilih proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, bisa lebih sesuai
penetapan rumah sakit
Dokumentasi (D) :
□ Laporan pelaksanaan proses
identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas
Observasi (O) :
□ Bukti Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua jenis
identitas
Titik Berat :
□ Identifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi
poin 1)-4) dalam maksud dan
tujuan.
 d) Rumah sakit memastikan
pasien teridentifikasi dengan
tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan
tujuan.
Observasi (O) :
□ Bukti Rumah sakit telah
memastikan pasien teridentifikasi
dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label
Titik Berat :
□ Rumah Sakit melalui laporan
telah memastikan pasien
teridentifikasi
dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label, surveior
akan
mengkonfirmasi pada staf

Dokumentasi (D) :
□ Laporan tentang pelaksanaan
identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas
□ Laporan tentang penggunaan 2
identitas pelabelan

SKP 2 Rumah sakit a) Rumah sakit telah Observasi (O) :

menerapkan proses menerapkan komunikasi saat □ Bukti Rumah sakit telah
untuk meningkatkan menerima instruksi melalui menerapkan komunikasi saat
efektivitas komunikasi telepon: menulis/menginput menerima instruksi melalui telepon
lisan dan/atau telepon ke komputer – membacakan – □ Bukti staf telah
di antara para konfirmasi kembali” menulis/menginput ke komputer –
profesional pemberi (writedown, read back, membacakan –konfirmasi kembali”
asuhan (PPA), proses confirmation dan SBAR saat (writedown, read back,
pelaporan hasil kritis melaporkan kondisi pasien confirmation)
pada pemeriksaan kepada DPJP serta di □ Bukti dilaksanakan SBAR saat
diagnostic termasuk dokumentasikan dalam rekam melaporkan kondisi pasien kepada
POCT dan proses medik. DPJP
komunikasi saat serah
terima (hand over) . Titik Berat :
□ Ditemukan penulisan instruksi
telepon di rekam medik CPPT
sesuai standar

Kebutuhan :
□ Panduan SBAR
□ SPO SBAR

Dokumentasi (D) :
□ Laporan pelaksanaan komunikasi
efektif menggunakan SBAR

b) Rumah sakit telah Observasi (O) :

menerapkan komunikasi saat □ Bukti Rumah sakit telah
pelaporan hasil kritis menerapkan komunikasi saat
pemeriksaan penunjang pelaporan hasil kritis pemeriksaan
diagnostic melalui telepon: penunjang diagnostic melalui
menulis/menginput ke telepon
komputer – membacakan – □ Bukti telah melakukan staf
konfirmasi kembali” menulis/menginput ke komputer –
(writedown, read back, membacakan – konfirmasi
confirmation dan di kembali” (writedown, read back,
dokumentasikan dalam rekam confirmation
medik.
Titik Berat
□ Rumah Sakit memiliki bukti

c) Rumah sakit telah
menerapkan komunikasi saat
serah terima sesuai dengan
jenis serah terima meliputi
poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
secara konsisten berupa pelaporan
kritis di rekam medic
Dokumentasi (D) :
□ Laporan komunikasi efektif saat
pelaporan kritis rawat inap dan
rawat jalan
Observasi (O) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan komunikasi saat serah
terima sesuai dengan jenis serah
terima
Titik Berat :
□ Proses timbang terima dilakukan
secara konsisten
1. antar PPA misalkan antar
perawat
2. antar unit perawatan yang
berbeda di dalam rumah sakit
misalkan transfer pasien rawat inap
ke ruang perawatan intensif
3. antar ruang perawatan dengan
unit layanan diagnostik misalkan
radiologi, fisioterapi
Dokumentasi (D) :
□ Laporan Pemantauan Timbang
Terima di Rumah Sakit (Laporan
Unit Pelayanan)
 □ Pelaksanaan Timbang Terima

SKP 3 Rumah sakit a) Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :

menerapkan proses daftar obat kewaspadaan □ Bukti Rumah sakit telah
untuk meningkatkan tinggi (High Alert) termasuk menetapkan daftar obat
keamanan penggunaan obat Look -Alike Sound kewaspadaan tinggi (High Alert)
obat yang Alike (LASA). □ Bukti Rumah sakit telah
memerlukan menetapkan daftar obat Look -
kewaspadaan tinggi Alike Sound Alike (LASA).
(high alert
medication) termasuk Titik Berat :
obat Look - Alike □ daftar obat kewaspadaan tinggi
Sound Alike (LASA). (High Alert) dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA), sesuai
dengan kriteria WHO
□ daftar obat diperbaharui secara
periodik sesuai dengan kebijakan
rumah sakit
b) Rumah sakit menerapkan Dokumentasi (D) :
pengelolaan obat □ Bukti Rumah sakit telah
kewaspadaan tinggi (High menerapkan pengelolaan obat
Alert) termasuk obat Look - kewaspadaan tinggi (High Alert)
Alike Sound Alike (LASA) □ Bukti Rumah sakit telah
secara seragam di seluruh menerapkan pengelolaan obat Look
area rumah sakit untuk -Alike Sound Alike (LASA)
mengurangi risiko dan cedera □ Rumah sakit telah menerapkan
pengelolaan Elektrolit Konsentrat
□ Bukti pelaksanaan seragam untuk
mengurangi risiko dan cedera

Titik Berat :

c) Rumah sakit mengevaluasi
dan memperbaharui daftar
obat High-Alert dan obat
Look -Alike Sound Alike
(LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional.
SKP 3.1 Rumah sakit a) Rumah sakit menerapkan
menerapkan proses proses penyimpanan elektrolit
untuk meningkatkan konsentrat tertentu hanya di
keamanan penggunaan Instalasi Farmasi, kecuali di
elektrolit konsentrat unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera
□ Penerapan pengelolaan High
Alert, Elektrolit Konsentrat dan
LASA mengurangi resiko dan
cedera
Dokumentasi (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
mengevaluasi dan memperbaharui
daftar obat High-Alert sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
□ Bukti Rumah sakit telah
mengevaluasi dan memperbaharui
daftar obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) sekurang-kurangnya
1 (satu) tahun sekali
□ Bukti telah dilakukan
perbandingan dengan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional
Titik Berat
□ Daftar obat yang dikategorikan
High Alert, elektrolit konsentrat
dan LASA
dilakukan pembaruan sekurang
kurangnya setahun sekali
Dokumentasi (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat hanya di
Instalasi Farmasi.
□ Bila penyimpanan elektrolit
konsentrat di unit pelayanan,
pada penggunaan elektrolit Rumah Sakit membuat sistem
konsentrat. dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.

b) Penyimpanan elektrolit
konsentrat di luar Instalasi
Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang
ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Titik Berat :
□ proses penyimpanan elektrolit
konsentrat dilakukan dengan
prinsib
prinsi keamanan sehingga tidak
menimbulkan insiden keselamatan
pasien
Dokumentasi (D) :
□ Bukti Penyimpanan elektrolit
konsentrat di luar Instalasi Farmasi
diperbolehkan hanya dalam untuk
situasi yang ditentukan.
□ Bukti telah ditentukan kriteria
untuk menentukan perlunya
penyimpanan elektrolit konsentrat
di luar Instalasi Farmasi.

Titik Berat :
□ Penyimpanan elektrolit
konsentrat di luar instalasi farmasi
sesuai dengan kriteria situasi yang
ditentukan,
c) Rumah sakit menetapkan Dokumentasi (D) :
dan menerapkan protokol □ Bukti Rumah sakit menetapkan
koreksi hipokalemia, protokol koreksi hipokalemia,
 hiponatremia, hipofosfatemia. □ Bukti Rumah sakit menetapkan
protokol koreksi hiponatremia,
□ Bukti Rumah sakit menetapkan
protokol koreksi hipofosfatemia
□ Bukti Rumah sakit menetapkan
protokol koreksi lain berkaitan
dengan
penggunaan elektrolit konsentrat

Titik Berat :
□ Rumah Sakit memiliki prosedur
penggunaan elektrolit konsentrat
SKP 4 Rumah sakit a) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menetapkan proses melaksanakan proses □ Bukti Rumah sakit telah
untuk melaksanakan verifikasi pra operasi dengan melaksanakan proses verifikasi pra
verifikasi pra opearsi, daftar tilik untuk memastikan operasi dengan daftar tilik untuk
penandaan lokasi benar pasien, benar tindakan memastikan benar pasien, benar
operasi dan proses dan benar sisi. tindakan dan
time-out yang benar sisi
dilaksanakan sesaat
sebelum tindakan Titik Berat :
pembedahan/invasif □ verifikasi pra operasi dengan
dimulai serta proses daftar tilik sesuai Surgical Safety
sign-out yang Checklist WHO
dilakukan setelah □ Verifikasi pra operasi meliputi:
tindakan selesai. 1. Verifikasi sisi yang benar
prosedur yang benar dan pasien
yang benar
2. Memastikan semua dokumen,
foto hasil radiologi atau pencitraan
dan pemeriksaan terkait operasi
tersedia, diberi label dan disiapkan

b) Rumah sakit telah
menetapkan dan menerapkan
tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi
sisi operasi atau tindakan
invasif.
3. Verifikasi produk darah,
peralatan medis khusus dan implan
tersedia sesuai kebutuhan
Dokumentasi (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menetapkan dan menerapkan:
1. tanda yang seragam,
2. mudah dikenali dan
3. tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

Titik Berat :
□ Penandaan sisi operasi
melibatkan pasien (tanda ‘X” tidak
boleh digunakan
□ Tanda yang digunakan konsisten
dan seragam
□ Penandaan dilakukan oleh PPA
yang akan melakukan tindakan
c) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan penandaan sisi □ Bukti Rumah sakit telah
operasi atau tindakan invasif menerapkan penandaan sisi operasi
(site marking) dilakukan oleh atau tindakan invasif (site marking)
dokter operator/dokter asisten dilakukan oleh dokter
yang melakukan operasi atau operator/dokter asisten yang
tindakan invasif dengan melakukan operasi atau tindakan
melibatkan pasien bila invasif dengan melibatkan
memungkinkan. pasien

Titik Berat
 □ Jelas sesuai SKP 4 huruf (2)
d) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan proses Time-Out □ Bukti Rumah sakit telah
menggunakan “surgical check menerapkan proses Time-Out
list” (Surgical Safety menggunakan “surgical check list”
Checklist dari WHO terkini (Surgical Safety Checklist) dari
pada tindakan operasi WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis termasuk tindakan medis invasif.
invasif.
Titik Berat :
□ Persamaan antara “surgical check
list” yang dimiliki rumah sakit
dengan “surgical check list” dari
WHO
SKP 5 Rumah sakit a) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan menerapkan kebersihan □ Bukti Rumah sakit telah
kebersihan tangan tangan (hand hygiene) yang menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) untuk mengacu pada standar WHO (hand hygiene) yang mengacu pada
menurunkan risiko terkini. standar WHO terkini
infeksi terkait layanan
kesehatan. Titik Berat :
□ Persamaan antara kebersihan
tangan (hand hygiene) yang
dimiliki rumah sakit dengan
kebersihan tangan (hand hygiene)
dari WHO
b) Terdapat proses evaluasi Dokumentasi (D) :
terhadap pelaksanaan □ Bukti Rumah sakit memiliki
program kebersihan tangan di proses evaluasi terhadap
rumah sakit serta upaya pelaksanaan program kebersihan
perbaikan yang dilakukan tangan di rumah sakit
untuk meningkatkan □ Bukti rumah sakit telah
 pelaksanaan program. melakukan upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program

Titik Berat
□ Proses evaluasi dilakukan secara
periodik dan terlihat perbaikan
terhadap program kebersihan
tangan
SKP 6 Rumah sakit a) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan proses melaksanakan skrining pasien □ Bukti Rumah sakit telah
untuk mengurangi rawat jalan pada kondisi, melaksanakan skrining pasien
risiko cedera pasien diagnosis, situasi atau lokasi rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
akibat jatuh di rawat yang dapat menyebabkan situasi atau lokasi yang dapat
jalan. pasien berisiko jatuh, dengan menyebabkan pasien berisiko jatuh
menggunakan alat □ Bukti rumah sakit telah
bantu/metode skrining yang menggunakan alat bantu/metode
ditetapkan rumah sakit skrining yang ditetapkan rumah
sakit

Titik Berat
□ Proses skrining dilakukan pada
pasien rawat jalan menggunakan
metode yang terstandarisasi sesuai
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
□ Kondisi pasien meliputi : pasien
geriatri, dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat,
sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
□ Diagnosis misalkan : pasien

b) Tindakan dan/atau
intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada
pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan
dengan diagnosis parkinson
□ Situasi misalkan : pasien yang
mendapatkan sedasi, perubahan
posisi yang akan meningkatkan
resiko jatuh.
□ Lokasi misalkan : area area yang
berisiko pasien jatuh, yaitu tangga,
area yang penerangan kurang.
Dokumentasi (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan tindakan dan/atau
intervensi untuk mengurangi resiko
jatuh pada pasien
□ Bukti rumah sakit telah
mendokumentasikan skrining dan
intervensi di rawat jalan.

Titik Berat
□ Proses skrining dilakukan pada
pasien rawat jalan menggunakan
metode yang terstandarisasi sesuai
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
SKP 6.1 Rumah sakit a) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan proses melakukan pengkajian risiko □ Bukti Rumah sakit telah
untuk mengurangi jatuh untuk semua pasien melaksanakan pengkajian risiko
risiko cedera pasien rawat inap baik dewasa jatuh untuk semua pasien rawat
akibat jatuh di rawat maupun anak menggunakan inap baik dewasa maupun anak
inap metode pengkajian yang baku □ Bukti rumah sakit telah
sesuai dengan ketentuan menggunakan metode pengkajian
rumah sakit. resiko jatuh yang baku.

Titik Berat
 □ Pengkajian resiko jatuh
dilaksanakan secara konsisten pada
seluruh unit/instalasi rawat inap dan
unit/instalasi perawatan intensif
b) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
melaksanakan pengkajian □ Bukti Rumah sakit telah
ulang risiko jatuh pada pasien melaksanakan pengkajian risiko
rawat inap karena adanya jatuh untuk semua pasien rawat
perubahan kondisi, atau inap baik dewasa maupun anak
memang sudah mempunyai □ Bukti rumah sakit telah
risiko jatuh dari hasil menggunakan metode pengkajian
pengkajian. resiko jatuh yang baku.

Titik Berat
□ Pengkajian resiko jatuh
dilaksanakan secara konsisten pada
seluruh unit/instalasi rawat inap dan
unit/instalasi perawatan intensif
c) Tindakan dan/atau
intervensi untuk mengurangi Dokumentasi (D) :
risiko jatuh pada pasien rawat □ Bukti Rumah sakit telah
inap telah dilakukan dan melakukan tindakan dan/atau
didokumentasikan intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien rawat inap
□ Bukti rumah sakit telah
mendokumentasikan tindakan
dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh.

Titik Berat
□ Pengkajian resiko jatuh
dilaksanakan secara konsisten pada
 seluruh unit/instalasi rawat inap dan
unit/instalasi perawatan intensif

PKPO EP ADA / TIDAK ADA / ADA REKOMENDASI

BELUM LENGKAP

PKPO 1 Sistem Pelayanan a. Rumah Sakit telah Regulasi (R) :

Kefarmasian dan menetapkan regulasi tentang □ Bukti Rumah sakit telah
Penggunaan Obat pelayanan kefarmasian dan menetapkan regulasi tentang
dikelola untuk penggunaan obat, termasuk pelayanan
memenuhi kebutuhan pengorganisasiannya sesuai kefarmasian dan penggunaan
pasien sesuai dengan dengan peraturan per undang obat
peraturan perundang – - undangan □ Bukti Rumah sakit telah
undangan menetapkan pengorganisasian
pelayanan
kefarmasian dan penggunaan
obat
b. Rumah Sakit Memiliki Dokumen (D) :
bukti seluruh Apoteker □ Bukti Rumah sakit telah
memiliki izin dan kompeten, memiliki Apoteker memiliki izin
serta telah melakukan dan
supervisi pelayanan kompeten
kefarmasian dan memastikan □ Bukti apoteker telah memiliki
kepatuhan terhadap per melakukan supervisi pelayanan
undang –undangan kefarmasian
□ Bukti Rumah sakit telah
memastikan kepatuhan
terhadap per
undang–undangan

c. Rumah Sakit Memiliki Dokumen (D) :

bukti kajian sistem pelayanan □ Bukti Rumah sakit telah
 kefarmasian dan penggunaan memiliki kajian sistem
obat yang dilakukan setiap pelayanan
tahun kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap
tahun
supervisi pelayanan
kefarmasian

d. Rumah Sakit Memiliki Dokumen (D) :

sumber informasi obat untuk
semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat
□ Bukti Rumah sakit telah
memiliki sumber informasi obat
untuk
semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat (ISO/MIMS)

PKPO 2 Rumah Sakit a. Rumah Sakit telah Regulasi (R) :

menetapkan dan memiliki proses penyusunan □ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan formularium Rumah Sakit memiliki proses penyusunan
Formularium yang secara kolaboratif formularium
digunakan untuk Rumah Sakit secara kolaboratif
peresepan / Dokumen (D) :
permintaan obat / □ Bukti proses penyusunan
instruksi pengobatan. formularium Rumah Sakit
Obat dalam secara
Formularium kolaboratif
senantiasa tersedia di
Rumah Sakit
b. Rumah Sakit melakukan Dokumen (D) :
pemantauan kepatuhan □ Bukti Rumah sakit telah
terhadap formularium baik melakukan pemantauan
dari persediaan maupun kepatuhan
penggunaannya terhadap formularium baik dari
 persediaan maupun
penggunaannya

c. Rumah Sakit melakukan Dokumen (D) :

evaluasi terhadap □ Bukti Rumah sakit telah
formularium sekurang – melakukan evaluasi terhadap
kurangnya setahun sekali formularium
berdasarkan informasi sekurang – kurangnya setahun
tentang efektivitas, keamanan sekali
dan biaya □ Bukti Rumah sakit telah
melakukan evaluasi
berdasarkan informasi
tentang efektivitas, keamanan
dan biaya

d. Rumah Sakit melakukan Dokumen (D) :

pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi
dan BMHP
□ Bukti Rumah sakit telah
melakukan evaluasi terhadap
perencanaan
dan pengadaan sediaan farmasi
dan BMHP

e. Rumah Sakit melakukan Dokumen (D) :

pengadaan sediaan farmasi □ Bukti Rumah sakit telah
dan BMHP melibatkan melakukan pengadaan sediaan
Apoteker untuk memastikan farmasi dan
proses berjalan sesuai BMHP melibatkan Apoteker.
peraturan perundang –
undangan
PKPO 3 Rumah Sakit a. Sediaan farmasi dan Regulasi (R) :
menerapkan dan BMHP disimpan dengan □ Bukti Rumah sakit telah
menetapkan regulasi benar dan aman dalam melakukan penyimpanan
penyimpanan sediaan kondisi yang sesuai untuk Sediaan farmasi
farmasi dan BMHP stabilitas produk, termasuk dan BMHP dengan benar dan
disimpan dengan yang disimpan di luar aman dalam kondisi yang sesuai
benar dan aman sesuai Instalasi Farmasi untuk
peraturan perundang – stabilitas produk (termasuk
undangan yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi)

b. Narkotika dan Psikotropika Observasi (Observasi) :

disimpan dan dilaporkan □ Bukti Rumah sakit telah
penggunaannya sesuai melakukan penyimpanan
peraturan perundang – Sediaan farmasi
undangan dan BMHP dengan benar dan
aman dalam kondisi yang sesuai
untuk
stabilitas produk (termasuk
yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi)

c. Rumah Sakit melaksanakan Dokumen (D) :

supervisi secara rutin oleh
Apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan supervisi secara
rutin oleh
Apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi
dan
BMHP dilakukan dengan benar
dan aman

d. Obat dan zat kimia yang Observasi (O) :

digunakan untuk peracikan □ Bukti Rumah sakit telah
obat diberi label secara akurat menggunakan pelabelan obat
 yang terdiri atas nama zat dan dan zat kimia
kadarnya, tanggal secara akurat yang terdiri atas
kadaluwarsa dan peringatan o nama zat dan kadarnya,
khusus o tanggal kadaluwarsa dan
o peringatan khusus

PKPO 3.1 Rumah Sakit a. Obat yang memerlukan Regulasi (R) :

menetapkan dan penanganan khusus dan □ Bukti Rumah sakit memiliki
menerapkan regulasi bahan berbahaya dikelola regulasi tentang mengelola
pengelolaan obat atau sesuai sifat dan risiko bahan obat yang
produk yang memerlukan penanganan
memerlukan khusus sesuai sifat dan risiko
penanganan khusus , bahan
misalnya obat dan Dokumen (D) :
bahan berbahaya, □ Bukti Rumah sakit
radioaktif, obat menerapkan regulasi tentang
penelitian, produk mengelola obat
nutrisi parenteral, obat yang memerlukan penanganan
/ BMHP dari khusus sesuai sifat dan risiko
program / donasi bahan
sesuai peraturan
perundang-undangan.
b. Radioaktif dikelola sesuai Observasi (O) :
sifat dan risiko bahan □ Bukti Rumah sakit telah
radioaktif mengelola bahan Radioaktif
sifat dan risiko
bahan radioaktif

c. Obat penelitian dikelola Observasi (O) :

sesuai protokol penelitian □ Bukti Rumah sakit telah
mengelola Obat penelitian
sesuai protokol
 penelitian

d. Produk Nutrisi Parenteral Observasi (O) :

dikelola sesuai stabilitas □ Bukti Rumah sakit telah
produk mengelola Produk Nutrisi
Parenteral sesuai
sesuai stabilitas produk

e. Obat/BMHP dari Dokumen (D) :

Program/Donasi dikelola □ Bukti Rumah sakit telah
sesuai peraturan perundang – mengelola Obat/BMHP dari
undangan dan pedoman Program/Donasi
terkait sesuai peraturan

PKPO 3.2 Rumah Sakit a. Obat dan BMHP untuk Regulasi (R) :
menetapkan dan kondisi emergensi yang □ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan regulasi tersimpan di luar Instalasi mengelola secara seragam Obat
pengelolaan obat dan Farmasi termasuk di dan BMHP
BMHP untuk kondisi Ambulans dikelola secara untuk kondisi emergensi yang
emergensi yang seragam dalam hal tersimpan di luar Instalasi
disimpan di luar penyimpanan, pemantauan, Farmasi
Instalasi Farmasi penggantian karena termasuk di Ambulans
untuk memastikan digunakan, rusak atau Titik berat
selalu tersedia, kadaluwarsa, dan dilindungi □ Pengelolaan seragam dalam
dimonitor dan aman dari kehilangan dan hal:
pencurian. o penyimpanan,
o pemantauan,
o penggantian karena
digunakan,
381
o rusak atau kadaluwarsa, dan
o dilindungi dari kehilangan dan

b. Rumah Sakit menerapkan
tata laksana obat emergensi
untuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan
pemberian obat
pencurian.
Dokumen (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan tata laksana obat
emergensi
untuk meningkatkan ketepatan
dan kecepatan pemberian obat

PKPO 3.3 Rumah Sakit a. Batas waktu obat dapat Observasi (O) :
menetapkan dan digunakan (beyond used date) □ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan regulasi tercantum pada label obat menerapkan penggunaan label
penarikan kembali tentang
(recall) dan Batas waktu obat dapat
pemusnahan sediaan digunakan (beyond used date)
farmasi, BMHP dan
implan sesuai
peraturan perundang –
undangan
b. Rumah Sakit memiliki Dokumen (D) :
sistem pelaporan sediaan □ Bukti Rumah sakit telah
farmasi dan BMHP memiliki sistem pelaporan
substandar (rusak) sediaan farmasi
dan BMHP substandar (rusak)
c. Rumah Sakit menerapkan Dokumen (D) :
proses recall obat, BMHP dan □ Bukti Rumah sakit telah
implan yang meliputi menerapkan proses recall obat,
identifikasi, penarikan dan BMHP dan
pengembalian produk yang di implan
– recall Titik Berat
□ Proses recall obat, BMHP dan
implan meliputi:
o identifikasi,
 o penarikan dan
o pengembalian produk yang di
– recall
d. Rumah Sakit menerapkan Dokumen (D) :
proses pemusnahan sediaan □ Bukti Rumah sakit telah
farmasi dan BMHP menerapkan proses
pemusnahan sediaan
farmasi dan BMHP

PKPO 4 Rumah Sakit Regulasi (R) :

a. Rumah Sakit menerapkan
menetapkan dan • Bukti Rumah sakit telah
rekonsiliasi obat saat pasien
menerapkan regulasi menerapkan rekonsiliasi obat
masuk rumah sakit, pindah
rekonsiliasi obat Titik Berat
antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dan sebelum • Rekonsiliasi obat dilakukan
pasien pulang pada :
o pasien masuk rumah sakit,
o pindah antar unit pelayanan
di dalam rumah sakit dan
sebelum
pasien pulang
b. Hasil rekonsiliasi obat Dokumen (D) :
didokumentasikan • Bukti Rumah sakit telah
dokumentasikan rekonsiliasi
obat di rekam
medik
PKPO 4.1 Rumah Sakit a. Resep dibuat lengkap Dokumen (D) :
menetapkan dan sesuai regulasi • Bukti Rumah sakit telah
menerapkan membuat regulasi resep
regulasi
peresepan/perminta
an obat dan
BMHP/instruksi
pengobatan sesuai
peraturan
perundang –
undangan
b. Telah dilakukan evaluasi Dokumen (D) :
terhadap penulisan • Bukti Rumah sakit telah
resep/instruksi pengobatan melakukan evaluasi terhadap
yang tidak lengkap dan tidak penulisan
terbaca resep/instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak
terbaca

c. Telah dilaksanakan proses Dokumen (D) :

untuk mengelola resep khusus • Bukti Rumah sakit telah
seperti emergensi, automatic mengelola resep khusus seperti
stop order, tapering emergensi,
automatic stop order, tapering

d. Daftar obat yang Dokumen (D) :

diresepkan tercatat dalam
rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika
dipindah/transfer
• Bukti PPA telah
mendokumentasikan Daftar
obat yang diresepkan
dalam rekam medis pasien dan
disertakan pada pasien ketika
dipindah/transfer

e. Daftar obat pulang Dokumen (D) :

diserahkan kepada pasien • Bukti Rumah sakit telah
disertai edukasi menyerahkan daftar obat
penggunaannya pulang kepada
pasien
• Bukti Rumah Sakit telah
 memberikan edukasi
penggunaan obat
pulang kepada pasien

PKPO 5 Rumah Sakit a. Telah memiliki sistem Regulasi (R) :

menetapkan dan distribusi dan dispensing • Bukti Rumah sakit telah
menerapkan yang sama/seragam memiliki sistem distribusi dan
regulasi dispensing diterapkan di rumah sakit dispensing
sediaan farmasi dan sesuai peraturan perundang- yang sama/seragam
bahan medis habis undangan Dokumen (D) :
pakai sesuai • Bukti Rumah sakit telah
standar profesi dan menerapkan sistem distribusi
peraturan dan dispensing
perundang – yang sama/seragam
undangan
b. Staf yang melakukan Dokumen (D) :
dispensing sediaan obat non • Bukti PPA yang kompeten
steril kompeten telah melakukan dispensing
sediaan obat
non steril

c. Staf yang melakukan Dokumen (D) :

dispensing sediaan obat steril • Bukti PPA yang kompeten dan
non sitostatika terlatih dan terlatih telah melakukan
kompeten dispensing
sediaan obat steril non
sitostatika
d. Staf yang melakukan Dokumen (D) :
pencampuran sitostatika • Bukti PPA yang kompeten dan
terlatih dan kompeten terlatih telah melakukan
pencampuran sitostatika
 e. Tersedia fasilitas Observasi (O) :
dispensing sesuai standar Bukti rumah sakit menyediakan
praktik kefarmasian fasilitas dispensing sesuai
standar
praktik kefarmasian
f. Telah melaksanakan Observasi (O) :
penyerahan obat dalam Bukti rumah sakit telah
bentuk yang siap diberikan melaksanakan penyerahan obat
untuk pasien rawat inap dalam bentuk
yang siap diberikan untuk
pasien rawat inap
g. Obat yang sudah disiapkan Observasi (O) :
diberi etiket yang meliputi • Bukti rumah sakit telah
identitas pasien, nama obat, memberikan etiket pada Obat
dosis atau konsentrasi, cara yang sudah
pemakaian, waktu pemberian, disiapkan untuk pasien
tanggal dispensing dan Titik Berat
tanggal kadaluwarsa/ Beyond • Spesifikasi etiket yang
Use Date (BUD) meliputi:
o identitas pasien,
o nama obat,
o dosis atau konsentrasi,
o cara pemakaian,
o waktu pemberian,
o tanggal dispensing dan
o tanggal kadaluwarsa/ beyond
use date (BUD)
PKPO 5.1 Rumah Sakit a. Telah melaksanakan Dokumen (D) :
menetapkan dan pengkajian resep yang • Bukti rumah sakit telah
menerapkan dilakukan oleh staf yang melaksanakan pengkajian resep
regulasi pengkajian kompeten dan berwenang • Bukti PPA kompeten dan
resep dan telaah serta didukung tersedianya berwenang melaksanakan
 obat sesuai informasi klinis pasien yang pengkajian
peraturan memadai resep
perundang – • Bukti rumah sakit mendukung
undangan dan dengan menyediakan informasi
standar praktik klinis
profesi pasien yang memadai.
b. Telah memiliki proses Dokumen (D) :
telaah obat sebelum • Bukti rumah sakit telah
diserahkan memiliki proses telaah obat
sebelum
diserahkan
PKPO 6 Rumah Sakit a. Staf yang melakukan Regulasi (R) :
menetapkan dan pemberian obat kompeten dan • Bukti staf yang kompeten
menerapkan berwenang dengan telah melakukan pemberian
regulasi pemberian pembatasan yang ditetapkan obat dengan
obat sesuai pembatasan yang ditetapkan
peraturan
perundang -
undangan
b. Telah dilaksanakan Dokumen (D) :
verifikasi sebelum obat • Bukti staf telah melaksanakan
diberikan kepada pasien verifikasi sebelum obat
minimal meliputi : identitas diberikan
pasien, nama obat, dosis, rute, kepada pasien
dan waktu pemberian Wawancara (W) :
□ Kepala Farmasi
□ Apoteker
□ Staf Farmasi
Titik Berat
• verifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien
minimal meliputi :
 o identitas pasien,
o nama obat,
o dosis,
o rute, dan
o waktu pemberian
c. Telah melaksanakan Observasi (O) :
double chekcking untuk obat • Bukti staf telah melaksanakan
high allert double chekcking untuk obat
high
allert

d. Pasien diberi informasi Observasi (O) :

tentang obat yang akan • Bukti staf telah memberikan
diberikan informasi kepada pasien
tentang obat
yang akan diberikan
PKPO 6.1 Rumah sakit a. Telah melakukan penilaian Dokumen (D) :
menetapkan dan obat yang dibawa pasien dari • Bukti rumah sakit telah
menerapkan luar rumah sakit untuk melakukan penilaian obat yang
regulasi kelayakan penggunaannya di dibawa
penggunaan obat rumah sakit pasien dari luar rumah sakit
yang dibawa pasien untuk kelayakan
dari luar rumah penggunaannya di
sakit dan rumah sakit
penggunaan obat
oleh pasien secara
mandiri
b. Telah melaksanakan Dokumen (D) :
edukasi kepada pasien / • Bukti rumah sakit telah
keluarga jika obat akan melaksanakan edukasi kepada
digunakan secara mandiri pasien /
keluarga jika obat akan
 digunakan secara mandiri
c. Telah memantau Observasi (O) :
pelaksanaan penggunaan obat • Bukti rumah sakit telah
secara mandiri sesuai edukasi memantau pelaksanakan
penggunaan obat
secara mandiri sesuai edukasi

PKPO 7 Rumah Sakit a. Telah melaksanakan Dokumen (D) :

menerapkan pemantauan terapi obat secara • Bukti rumah sakit telah
pemantauan terapi kolaboratif melaksanakan pemantauan
obat secara terapi obat
kolaboratif secara kolaboratif
b. Telah melaksanakan Dokumen (D) :
pemantauan dan pelaporan • Bukti rumah sakit telah
efek samping obat serta melaksanakan pemantauan dan
analisis laporan untuk pelaporan
meningkatkan keamanan efek samping obat
penggunaan obat. • Bukti rumah sakit telah
melaksanakan analisis laporan
untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat

PKPO 7.1 Rumah Sakit a. Rumah Sakit telah Regulasi (R) :

menetapkan dan memiliki regulasi tentang • Bukti rumah sakit telah
menerapkan proses medication safety yang memiliki regulasi tentang
pelaporan serta bertujuan mengarahkan medication safety
tindak lanjut penggunaan obat yang aman Titik Berat
terhadap kesalahan dan meminimalkan risiko • medication safety yang
obat (medication kesalahan penggunaan obat bertujuan mengarahkan
error) dan berupaya sesuai dengan peraturan penggunaan obat
menurunkan perundang – undangan yang aman dan meminimalkan
 kejadiannya risiko kesalahan penggunaan
obat
sesuai dengan peraturan
b. Rumah Sakit menerapkan Dokumen (D) :
sistem pelaporan kesalahan • Bukti rumah sakit telah
obat yang menjamin laporan menerapkan sistem pelaporan
akurat dan tepat waktu yang kesalahan
merupakan bagian program obat yang menjamin laporan
peningkatan mutu dan akurat dan tepat waktu
keselamatan pasien • Bukti sistem pelaporan
kesalahan obat merupakan
bagian program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

c. Rumah Sakit memiliki Dokumen (D) :

upaya untuk mendeteksi,
mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses
penggunaan obat
• Bukti rumah sakit telah
memiliki upaya untuk
mendeteksi, mencegah
dan menurunkan kesalahan
obat

d. Seluruh staf rumah sakit Dokumen (D) :

dilatih terkait kesalahn obat • Bukti rumah sakit telah
(medication error) melatih semua staf terkait
kesalahan obat
(medication error)

PKPO 8 Rumah Sakit a. Rumah Sakit menetapkan Regulasi (R) :

menyelenggarakan kebijakan pengendalian • Bukti rumah sakit telah
program resistensi antimikroba sesuai menetapkan kebijakan
pengendalian dengan ketentuan peraturan pengendalian
resistensi perundang – undangan resistensi antimikroba
antimikroba
(PPRA) sesuai
peraturan
perundang -
undangan
b. Rumah Sakit menetapkan Regulasi (R) :
komite/tim PPRA dengan • Bukti rumah sakit telah
melibatkan unsur terkait menetapkan komite/tim PPRA
sesuai regulasi yang akan dengan
mengelola dan menyusun melibatkan unsur terkait
program kerja program Dokumen (D) :
pengendalian resistensi• Bukti komite/tim PPRA
antimikroba dan bertugas mengelola dan
bertanggungjawab langsung menyusun program
kepada Direktur Rumah Sakit kerja program pengendalian
resistensi antimikroba
• Bukti komite/tim PPRA
bertugas bertanggungjawab
langsung
kepada Direktur Rumah Sakit
Wawancara (W) :
□ Komite / Tim PPRA
Rumah Sakit melaksanakan Dokumen (D) :
program kerja sesuai maksud • Bukti rumah sakit telah
dan tujuan melaksanakan program kerja
PPRA
399

d. Rumah Sakit telah Dokumen (D) :

melaksanakan pemantauan • Bukti rumah sakit telah
dan evaluasi kegiatan PPRA melaksanakan pemantauan dan
 sesuai maksud dan tujuan evaluasi
kegiatan PPRA
e. Memiliki telah membuat Dokumen (D) :
laporan kepada pimpinan • Bukti Komite PPRA telah
Rumah sakit secara berkala melaporkan kepada pimpinan
dan kepada Kementerian Rumah sakit
Kesehatan sesuai peraturan secara berkala
perundang - undangan • Bukti Komite PPRA telah
melaporkan kepada kepada
Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan
secara berkala

PKPO 8.1 Rumah sakit a. Rumah sakit melaksanakan Dokumen (D) :

mengembangkan dan mengembangkan • Bukti Komite PPRA telah
dan menerapkan penatagunaan antimikroba di melaksanakan dan
penggunaan unit pelayanan yang mengembangkan
antimikroba secara melibatkan dokter, apoteker, penatagunaan antimikroba di
bijak berdasarkan perawat dan peserta didik unit pelayanan
prinsip penggunaan Titik Berat
antimikroba (PGA) • penatagunaan antimikroba di
unit pelayanan yang melibatkan
o dokter,
o apoteker,
o perawat dan
o peserta didik
b. Rumah Sakit menyusun Regulasi (R) :
dan mengembangkan • Bukti Rumah Sakit telah
panduan praktik klinis (PPK), menyusun dan mengembangkan
panduan penggunaan panduan
antimikroba untuk terapi praktik klinis (PPK)
profilaksis (PPAB), • Bukti Rumah Sakit telah
 berdasarkan kajian ilmiah dan menyusun dan mengembangkan
kebijakan rumah sakit serta panduan
mengacu regulasi yang penggunaan antimikroba untuk
berlaku secara nasional. Ada terapi profilaksis (PPAB)
mekanisme untuk mengawasi Dokumen (D) :
pelaksanaan penatagunaan • Bukti Rumah Sakit telah
antimikroba memiliki mekanisme untuk
mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba
c. Rumah Sakit melaksanakan Dokumen (D) : • Bukti Rumah
pemantauan dan evaluasi Sakit telah melaksanakan
ditujukan untuk mengetahui pemantauan dan evaluasi untuk
efektivitas indikator mengetahui efektivitas indikator
keberhasilan program keberhasilan program.

PMKP EP ADA / TIDAK ADA / ADA REKOMENDASI

BELUM LENGKAP
PMKP 1 Rumah sakit a. Direktur telah menetapkan Regulasi (R) :
mempunyai regulasi terkait PMKP serta □ Bukti direktur rumah sakit telah
Komite/Tim manajemen risiko
penyelenggara Mutu
menetapkan regulasi terkait
yang kompeten untuk Peningkatan mutu , keselamatan
mengelola kegiatan pasien dan manajemen risiko
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
b. Direktur RS telah membentuk Regulasi (R) :
Komite / tim mutu untuk mengelola □ Bukti direktur rumah sakit telah
kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan
membentuk komite/tim
penyelenggara mutu untuk
 perUU mengelola kegiatan PMKP
□ Bukti direktur rumah sakit telah
menentukan uraian tugas
komite/tim
penyelenggara mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP
c. Komite Mutu menyusun program Regulasi (R) :
PMKP RS meliputi (a-i) yang telah □ Komite/Tim Penyelenggara Mutu
ditetapkan Direktur RS dan
disahkan oleh Representatve
telah menyusun program PMKP
pemilik / Dewan pengawas. rumah sakit
□ Bukti Direktur rumah sakit telah
menetapkan program PMKP rumah
sakit
□ Bukti representative
pemilik/dewan pengawas telah
mensahkan
program PMKP rumah sakit
d. Program PMKP dievaluasi dalam Dokumen (D) :
Rapat koordinasi melibatkan □ Bukti rapat koordinasi setiap
Komite- komite, Pimpinan RS dan
Kepala unit setiap triwulan untuk
triwulan melibatkan komite-komite,
menjamin perbaikan mutu yang pimpinan rumah sakit dan Kepala
berkesinambungan. unit melakukan evaluasi program
PMKP

PMKP 2 Komite / Tim mutu a. Komite mutu terlibat dalam Dokumen (D) :
mendukung proses pemilihan indikator mutu prioritas □ Bukti Komite/ Tim
pemilihan indikator baik ditingkat RS maupun tingkat
dan melaksanakan unit layanan.
Penyelenggara mutu terlibat dalam
koordinasi serta pemilihan
integrasi kegiatan indikator mutu prioritas baik
pengukuran data ditingkat rumah sakit maupun
indikator mutu dan tingkat
keselamatan pasien
rumah sakit
unit layanan
 □ Bukti rapat penentuan indicator
mutu RS maupun indicator mutu
unit

b. Komite mutu melaksanakan Dokumen (D) :

koordinasi dan integrasi kegiatan □ Bukti Komite /Tim
pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan
Penyelenggara mutu telah
melaksanakan
koordinasi dan mengintegrasikan
kegiatan pengukuran
□ Bukti Komite /Tim
Penyelenggara mutu telah
melakukan supervisi ke
unit layanan

c. Komite mutu mengintegrasikan Dokumen (D) :

laporan IKP, pengukuran □ Bukti Komite /Tim
budaya keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan
Penyelenggara mutu telah
perbaikan terintegrasi mengintegrasikan
laporan insiden keselamatan pasien
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi
□ Bukti Komite /Tim
Penyelenggara mutu telah
mengintegrasikan
pengukuran budaya keselamatan
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi

PMKP 3 Pengumpulan data a. RS melakukan pengumpulan data Dokumen (D) :

indikator mutu mencakup (a-c) dalam maksud dan □ Bukti melakukan pengumpulan
dilakukan oleh staf tujuan.
pengumpul data yang
data
 sudah mendapatkan Titik Berat:
pelatihan tentang □ pengukuran indikator nasional
pengumpulan atau
pengukuran data
mutu (INM) dan prioritas perbaikan
indikator mutu. tingkat rumah sakit meliputi
a) indikator nasional mutu (INM)
yaitu indikator mutu nasional
yang wajib dilakukan pengukuran
dan digunakan sebagai
informasi mutu secara nasional
b) Indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS)
c) Indikator mutu prioritas unit
(IMP-Unit) adalah indikator
prioritas yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1
indikator.
b. Indikator mutu prioritas rumah Regulasi (R) :
sakit (IMP-RS) dan indikator mutu □ Bukti rumah sakit membuat
prioritas unit (IMP- Unit) telah
dibuat profil indikator mencakup
profil indikator mutu prioritas
(a-c) dalam maksud dan tujuan. rumah
sakit (IMP-RS) dan indicator mutu
prioritas unit (IMP- Unit)

PMKP 4 Agregasi dan analisis a. Telah dilakukan agregasi dan Dokumen (D) :
data dilakukan untuk Analisa data menggunakan metode □ Bukti staf yang kompeten telah
mendukung Program dan teknik statistik terhadap semua
PMKP serta indikator mutu yang telah diukur
melakukan agregasi dan Analisa
mendukung partisipasi oleh staf yang kompeten data
dalam pengumpulan menggunakan metode dan teknik
database eksternal statistik terhadap semua indicator
mutu yang telah diukur

b. Hasil Analisa digunakan untuk Dokumen (D) :

membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan serta menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.
c. Memiliki bukti analisis data
dilaporkan kepada direktur dan
representasi pemilik/dewas sebagai
bagian dari program PMKP
d. Memiliki bukti hasil Analisa
berupa informasi INM dan e-report
IKP diwajibkan lapor kepada
Kemkes sesuai peraturan yang
berlaku
e. Terdapat proses pembelajaran
dari database eksternal untuk :
· perbandingan internal dari
waktu ke waktu, ·
perbandingan dengan RS yang
setara, · perbandingan dengan
praktik terbaik (best practices), dan
perbandingan dengan sumber
ilmiah professional yang Objektif.
□ Bukti staf yang kompeten telah
melakukan analisa untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan
dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Dokumen (D) :
□ Bukti staf yang kompeten telah
melakukan analisa untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan
dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Dokumen (D) :
□ Bukti staf yang kompeten telah
melaporkan analisis data kepada
direktur dan representasi
pemilik/dewan pengawas sebagai
bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen (D) :
□ Bukti rumah sakit memiliki
proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu
□ Bukti rumah sakit memiliki
proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan dengan rumah sakit
yang setara
 □ Bukti rumah sakit memiliki
proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan dengan praktik
terbaik (best
practices)
□ Bukti rumah sakit memiliki
proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan dengan sumber
ilmiah
profesional yang objektif.

f. Keamanan dan kerahasiaan tetap Dokumen (D) :

dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
□ Bukti rumah sakit menjaga
Keamanan dan kerahasiaan saat
berkontribusi pada database
eksternal

g. Telah menganalisa efisiensi Dokumen (D) :

berdasarkan biaya dan jenis sumber □ Bukti rumah sakit telah
daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu
menganalisa efisiensi berdasarkan
proyek prioritas perbaikan yang biaya dan
dipilih setiap tahun jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1 Staf dengan a. Data dikumpulkan, dianalisis, Dokumen (D) :
pengalaman, dan diubah menjadi informasi untuk □ Bukti rumah sakit telah
pengetahuan, dan mengidentifikasi peluang-peluang
keterampilan yang untuk perbaikan.
menerapkan pengolahan sterilisasi
bertugas □ Bukti rumah sakit telah
mengumpulkan dan mengumpulkan, menganalisa dan
 menganalisis data RS mengubah
secara sistematis. data menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan

b. Staf yang kompeten melakukan Dokumen (D) :

proses pengukuran menggunakan
alat dan tekhnik statistik
□ Bukti rumah sakit memiliki staf
yang kompeten untuk melakukan
proses pengukuran menggunakan
alat dan teknik statistik.

c. Hasil analisis data dilaporkan Dokumen (D) :

kepada penanggung jawab □ Bukti penanggung jawab
indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan
indicator mutu yang akan
melakukan
perbaikan mendapatkan laporan
hasil analisis data

PMKP 5 Rumah sakit a. RS telah melakukan validasi Dokumen (D) :

melakukan proses yang berbasis bukti meliputi a) – g) □ Bukti Rumah sakit telah
validasi data terhadap yang ada pada maksud dan tujuan
indikator mutu yang
melakukan validasi yang berbasis
diukur bukti
Titik Berat :
□ Bukti Rumah sakit telah
melakukan validasi yang berbasis
bukti
□ Kebijakan data yang harus
divalidasi yaitu
a) Pengukuran indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke
masyarakat baik melalui website
rumah sakit atau media lain
 c) Ada perubahan pada pengukuran
yang selama ini sudah
dilakukan, misalnya perubahan
profil indikator, instrumen
pengumpulan data, proses agregasi
data, atau perubahan staf
pengumpul data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil
pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber
data, misalnya terdapat
perubahan sistem pencatatan pasien
dari manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek
data seperti perubahan umur
rata rata pasien, perubahan protokol
riset, panduan praktik klinik
baru diberlakukan, serta adanya
teknologi dan metodologi
pengobatan baru.
b. Pimpinan RS bertanggung jawab Dokumen (D) :
atas validitas dan kualitas data □ Bukti Rumah sakit bertanggung
serta hasil yang dipublikasikan
jawab atas validitas dan kualitas
data
serta hasil yang dipublikasikan.

PMKP 6 RS mencapai perbaikan a. RS telah membuat rencana Dokumen (D) :

mutu dan perbaikan dan melakukan uji coba □ Bukti Rumah sakit telah
dipertahankan menggunakan metode yang telah
teruji dan menerapkannya untuk
membuat rencana perbaikan dan
meningkatkan mutu dan melakukan
keselamatan pasien. uji coba menggunakan metode yang
 telah teruji
□ Bukti Rumah sakit telah
menerapkan rencana perbaikan
untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.

b. Tersedia kesinambungan data Dokumen (D) :

mulai dari pengumpulan data □ Bukti Rumah sakit telah
sampai perbaikan yang dilakukan
dan dapat dipertahankan.
menyediakan kesinambungan data
mulai dari
pengumpulan data sampai
perbaikan
□ Bukti Rumah sakit telah mampu
mempertahankan kesinambungan
data mulai dari pengumpulan data
sampai perbaikan

c. Memiliki bukti perubahan Dokumen (D) : □ Bukti Rumah

regulasi dan perubahan proses yang sakit telah melakukan perubahan
diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan
d. Keberhasilan telah Dokumen (D) :
didokumentasikan dan dijadikan □ Bukti Rumah sakit telah
laporan PMKP.
menDokumenkan Keberhasilan
perbaikan
dalam laporan program PMKP
PMKP 7 Dilakukan evaluasi a. RS melakukan evaluasi clinical Dokumen (D) :
proses pelaksanaan pathway sesuai yang tercantum □ Bukti Rumah sakit telah
standar pelayanan dalam maksud dan tujuan.
kedokteran di RS untuk
melakukan evaluasi clinical
menunjang pengukuran pathway
 mutu pelayanan klinis
prioritas

b. Hasil evaluasi dapat Dokumen (D) :

menunjukkan adanya perbaikan □ Bukti Rumah sakit dalam
terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam
evaluasi clinical pathway dapat
penerapan prioritas standar menunjukkan adanya perbaikan
pelayanan kedokteran di RS. terhadap kepatuhan
□ Bukti Rumah sakit dalam
evaluasi clinical pathway dapat
mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit

c. RS telah melaksanakan audit Dokumen (D) :

klinis dan atau audit medis pada □ Bukti Rumah sakit telah
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di RS
melaksanakan audit klinis dan atau
audit
medis pada penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit

PMKP 8 RS mengembangkan a. Direktur menetapkan Sistem Regulasi (R) :

Sistem pelaporan dan pelaporan dan pembelajaran □ Bukti Direktur telah menetapkan
pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP-
keselamatan pasien di RS) termasuk definisi, jenis IKP
Sistem pelaporan dan pembelajaran
RS (SP2KP). meliputi kejadian sentinel (a – o) keselamatan pasien rumah sakit
dalam bagian maksud dan tujuan), (SP2KP RS)
KTD, KNC, KTC dan KPCS, Titik Berat :
mekanisme pelaporan dan □ Sistem pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
pembelajaran keselamatan pasien
 rumah sakit
a) definisi,
b) jenis insiden keselamatan pasien
meliputi
1) kejadian sentinel
2) KTD,
3) KNC,
4) KTC dan
5) KPCS,
c) mekanisme pelaporan dan
analisanya serta
d) pembelajarannya
b.Komite mutu membentuk tim Dokumen (D):
investigator sesegera mungkin □ Bukti Komite/ Tim
untuk melakukan investigasi
komprehensif / analisa akar
Penyelenggara mutu membentuk
masalah (root cause analysis) pada tim investigator
semua kejadian sentinel dalam sesegera mungkin untuk melakukan
kurun waktu tidak melebihi 45 hari investigasi komprehensif/Analisa
akar masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel
dalam kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.

c. Pimpinan RS melakukan Dokumen (D) :

tindakan perbaikan korektif dan □ Bukti Pimpinan rumah sakit telah
memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
melakukan tindakan perbaikan
berulangnya kejadian sentinel korektif dan memantau
tersebut efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian
sentinel

d. Pimpinan RS menetapkan proses Regulasi (R) :

 untuk menganalisa KTD, KNC, □ Bukti Pimpinan rumah sakit telah
KTC, KPCS dengan melakukan menetapkan proses untuk
investigasi sederhana dengan kurun
waktu Grading biru tidak melebihi
menganalisa KTD, KNC, KTC,
7 hari, grading hijau tidak melebihi KPCS dengan melakukan
14 hari. investigasi
sederhana dengan kurun waktu
yaitu
a) grading biru tidak melebihi 7
(tujuh) hari,
b) grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari.
e. Pimpinan RS melakukan Dokumen (D) :
tindakan perbaikan korektif dan □ Bukti Pimpinan rumah sakit telah
memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
melakukan tindakan perbaikan
berulangnya KTD, KNC, KTC, korektif dan memantau
KPCS tersebut. efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD,
KNC, KTC, KPCS

PMKP 9 Data laporan insiden a. Proses pengumpulan data sesuai Regulasi (R) :
keselamatan pasien (a-h) di maksud dan tujuan, □ Bukti Pimpinan rumah sakit telah
selalu dianalisis setiap analisis, dan pelaporan diterapkan
3 (tiga) bulan untuk untuk memastikan akurasi data
menetapkan Proses pengumpulan
memantau ketika data, analisis, dan pelaporan
muncul tren atau diterapkan untuk memastikan
variasi yang tidak akurasi
diinginkan data.
Titik Berat :
□ Laporan insiden dan hasil
Investigasi baik investigasi
komprehensif
(RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus
dilakukan
untuk setidaknya hal-hal berikut ini
:
a) Semua reaksi transfusi yang
sudah dikonfirmasi
b) Semua kejadian serius akibat
reaksi obat (adverse drug reaction)
yang serius sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan
(medication error) yang signifikan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah
sakit
d) Semua perbedaan besar antara
diagnosis pra- dan
e) diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah
obstruksi saluran pencernaan dan
diagnosis pascaoperasi
adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
f) Kejadian tidak diharapkan atau
pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan atau
pola kejadian tidak diharapkan
selama anestesi tanpa memandang
cara pemberian
h) Kejadian tidak diharapkan yang
berkaitan dengan identifikasi
 pasien
i) Kejadian-kejadian lain, misalnya
infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah
penyakit menula
b. Analisis data mendalam Dokumen (D) : □ Bukti komite/Tim
dilakukan ketika terjadi tingkat, PMKP telah melakukan Analisis
pola atau tren yang tak diharapkan
yang digunakan untuk
data mendalam ketika terjadi
meningkatkan mutu dan tingkat, pola atau tren yang tak
keselamatan pasien. diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
c. Data luaran (outcome) dilaporkan Dokumen (D) :
kepada Direktur dan Representatif □ Bukti direktur dan representatif
pemilik/ Dewas sebagai bagian dari
program PMKP.
pemilik/ dewan pengawas telah
mendapatkan laporan Data luaran
(outcome) sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

PMKP 10 Rumah sakit a. Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen (D) :

melakukan pengukuran pengukuran budaya keselamatan □ Bukti Rumah sakit telah
dan evaluasi budaya pasien secara regular setiap tahun
keselamatan pasien menggunakan metode yang telah
melaksanakan pengukuran budaya
terbukti keselamatan pasien dengan survei
budaya keselamatan pasien setiap
tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
b. Hasil pengukuran budaya sebagai Regulasi (R) :
acuan dalam menyusun program □ Bukti Hasil pengukuran budaya
peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.
dijadikan acuan dalam menyusun
program peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit
PMKP 11 Komite/ Tim a. Komite mutu telah menyusun Dokumen (D) :
Penyelenggara Mutu Program manajemen risiko tingkat □ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
memandu penerapan RS untuk ditetapkan Direktur mutu telah memandu penerapan
program manajemen program manajemen risiko
risiko di rumah sakit
b. Komite mutu memandu Dokumen (D) :
penerapan program manajemen □ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
risiko yang di tetapkan oleh
Direktur
mutu telah membuat daftar risiko
rumah sakit berdasarkan daftar
risiko unit-unit di rumah sakit

c. Komite mutu telah membuat Dokumen (D) :

daftar risiko RS berdasarkan daftar □ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
risiko unit2 di RS.
mutu telah membuat profil risiko
dan rencana penanganan

d. Komite mutu telah membuat Dokumen (D) :

profil risiko dan rencana □ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
penanganan
mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan
□ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
mutu telah melaporkan kepada
direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam)
bulan

e. Komite mutu telah membuat Regulasi (R) :

pemantauan terhadap rencana □ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
penanganan dan melaporkan
kepada Direktur dan Representatif
mutu telah menyusun dan
pemilik / Dewas setiap 6 bulan. menetapkan Program manajemen

f. Komite mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisa
secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun
risiko tingkat rumah sakit
Dokumen (D) :
□ Bukti Komite/Tim Penyelenggara
mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisa secara proaktif
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun

PROGNAS EP ADA / TIDAK ADA / ADA REKOMENDASI

BELUM LENGKAP
Peningkatan
Kesehatan Ibu
dan Bayi
PROGNAS 1 Rumah sakit 1) Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :
melaksanakan regulasi tentang pelaksanaan √ Bukti Rumah sakit telah
program PONEK PONEK 24 jam. menetapkan regulasi tentang
24 jam dan 7 pelaksanaan
(tujuh) hari PONEK 24 jam
seminggu.
2) Terdapat Tim PONEK Regulasi (R) :
yang ditetapkan oleh rumah √ Bukti Rumah sakit telah
sakit dengan rincian tugas menetapkan Tim PONEK dengan
dan tanggungjawabnya. rincian tugas
dan tanggungjawabnya.
3) Terdapat program kerja Regulasi (R) :
yang menjadi acuan dalam √ Bukti Rumah sakit telah
pelaksanaan program membuat program kerja yang
PONEK Rumah Sakit sesuai menjadi acuan
maksud dan tujuan. dalam pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit.
 4) Terdapat bukti pelaksanaan Dokumentasi (D) :
program PONEK Rumah □ Bukti Rumah sakit telah
Sakit. melaksanakan program PONEK
Rumah Sakit.
5) Program PONEK Rumah Dokumentasi (D) :
Sakit dipantau dan dievaluasi □ Bukti Rumah sakit telah
secara rutin melakukan pemantauan dan
evaluasi
program PONEK Rumah Sakit
PROGNAS Untuk 1) Rumah sakit menetapkan Regulasi (R) :
1.1 meningkatkan program pembinaan jejaring √ Bukti Rumah sakit telah
efektifitas sistem rujukan rumah sakit. menetapkan program pembinaan
rujukan maka jejaring
rumah sakit rujukan rumah sakit
melakukan
pembinaan
kepada jejaring
fasilitas
kesehatan
rujukan yang ada
2) Rumah sakit melakukan Dokumentasi (D) :
pembinaan terhadap jejaring □ Bukti Rumah sakit telah
secara berkala melakukan pembinaan terhadap
jejaring
secara berkala.
3) Telah dilakukan evaluasi Dokumentasi (D) :
program pembinaan jejaring □ Bukti Rumah sakit telah
rujukan. melakukan evaluasi program
pembinaan
jejaring rujukan.

Penurunan Angka
 Kesakitan
Tuberkulosis / TBC
PROGNAS 2 Rumah sakit1) Rumah sakit menerapkan Regulasi (R) :
melaksanakan regulasi tentang pelaksanaan √ Bukti Rumah sakit telah
program penanggulangan tuberkulosis menerapkan regulasi tentang
penanggulangan di rumah sakit pelaksanaan
tuberkulosis. penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit
2) Direktur menetapkan tim Regulasi (R) :
TB Paru Rumah sakit beserta √ Bukti Rumah sakit telah
program kerjanya. menetapkan tim TB Paru Rumah
sakit
√ Bukti Rumah sakit telah
menetapkan program kerja tim TB
Paru Rumah sakit
3) Ada bukti pelaksanaan Regulasi (R) :
promosi kesehatan, surveilans √ Bukti Rumah sakit telah
dan upaya pencegahan melaksanakan promosi kesehatan,
tuberkulosis surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis
4) Tersedianya laporan Dokumentasi (D) :
pelaksanaan promosi √ Bukti Rumah sakit telah laporan
Kesehatan pelaksanaan promosi Kesehatan
PROGNAS Rumah sakit 1) Tersedia ruang pelayanan Observasi (O) :
2.1 menyediakan rawat jalan yang memenuhi □ Bukti Rumah sakit telah
sarana dan pedoman pencegahan dan menyediakan ruang pelayanan
prasarana pengendalian infeksi rawat jalan yang memenuhi
pelayanan tuberkulosis. pedoman pencegahan dan
tuberkulosis sesuai pengendalian infeksi tuberculosis
peraturan
perundang-
undangan.
 2) Bila rumah sakit Observasi (O) :
memberikan pelayanan rawat □ Bukti Rumah sakit memiliki
inap bagi pasien tuberkulosis ruang rawat inap yang memenuhi
paru dewasa maka rumah pedoman pencegahan dan
sakit harus memiliki ruang pengendalian infeksi tuberculosis
rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi
tuberkulosis
3) Tersedia ruang Observasi (O) :
pengambilan spesimen □ Bukti Rumah sakit menyediakan
sputum yang memenuhi ruang pengambilan spesimen
pedoman pencegahan dan sputum yang memenuhi pedoman
pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian
tuberkulosis. infeksi tuberkulosis.

PROGNAS Rumah sakit telah 1) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :

2.2 melaksanakan menerapkan kepatuhan staf □ Bukti Rumah sakit telah
pelayanan medis terhadap panduan menerapkan kepatuhan staf medis
tuberkulosis dan praktik klinis tuberkulosis. terhadap
upaya panduan praktik klinis tuberkulosis.
pengendalian □ Bukti Rumah sakit telah memiliki
faktor risiko panduan praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai
peraturan
perundang-
undangan
2) Rumah sakit Dokumentasi (D) :
merencanakan dan □ Bukti Rumah sakit telah
mengadakan penyediaan Obat merencanakan dan mengadakan
Anti Tuberkulosis. penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
 3) Rumah sakit melaksanakan
pelayanan TB MDR (bagi
rumah sakit rujukan TB
MDR).
Dokumentasi (D) :
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan TB MDR
(bagi rumah sakit Rujukan TB
MDR).

4) Rumah sakit melaksanakan Dokumentasi (D) :

pencatatan dan pelaporan √ Bukti Rumah sakit telah
kasus TB Paru sesuai melaksanakan pencatatan dan
ketentuan pelaporan
kasus TB Paru sesuai ketentuan.

Penurunan Angka
Kesakitan HIV /
AIDS
PROGNAS 3 Rumah sakit 1) Rumah sakit telah Regulasi (R) :
melaksanakan melaksanakan kebijakan √ Bukti Rumah sakit telah
penanggulangan program penanggulangan melaksanakan kebijakan program
HIV/AIDS sesuai HIV/AIDS sesuai ketentuan HIV/AIDS sesuai ketentuan
dengan peraturan perundangan perundangan
perundang- √ Bukti rumah sakit telah
undangan. menetapkan kebijakan program
HIV/AIDS
sesuai ketentuan perundangan
2) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan fungsi rujukan √ Bukti Rumah sakit telah
HIV/AIDS pada rumah sakit menerapkan fungsi rujukan
sesuai dengan kebijakan yang HIV/AIDS pada rumah sakit
berlaku.
3) Rumah sakit melaksanakan Dokumentasi (D) :
pelayanan PITC dan PMTC √ Bukti Rumah sakit telah
 melaksanakan pelayanan PITC dan
PMTCT.
4) Rumah sakit memberikan Dokumentasi (D) :
pelayanan ODHA dengan √ Bukti Rumah sakit telah
faktor risiko IO. memberikan pelayanan ODHA
dengan faktor risiko IO
5) Rumah sakit Dokumentasi (D) :
merencanakan dan √ Bukti Rumah sakit telah
mengadakan penyediaan merencanakan dan mengadakan
ART. penyediaan
ART.
6) Rumah sakit melakukan Dokumentasi (D) :
pemantauan dan evaluasi √ Bukti Rumah sakit telah
program penanggulangan melakukan pemantauan dan
HIV/AIDS. evaluasi
program penanggulangan
HIV/AIDS.
Penurunan
Prevalensi
Stunting dan
Wasting
PROGNAS 4 Rumah Sakit 1) Rumah sakit telah Regulasi (R) :
melaksanakan menetapkan kebijakan √ Bukti Rumah sakit telah
program penurunan tentang pelaksanaan program menetapkan kebijakan tentang
prevalensi stunting gizi. pelaksanaan
dan wasting. program gizi.
2) Terdapat tim untuk Regulasi (R) :
program penurunan √ Bukti Rumah sakit telah
prevalensi stunting dan menetapkan tim untuk program
wasting di rumah sakit. penurunan
prevalensi stunting dan wasting di
rumah sakit
 3) Rumah sakit telah Regulasi (R) :
menetapkan sistem rujukan √ Bukti Rumah sakit telah
untuk kasus gangguan gizi menetapkan sistem rujukan untuk
yang perlu penanganan lanjut kasus
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut
PROGNAS Rumah Sakit 1) Rumah sakit membuktikan Dokumentasi (D) :
4.1 melakukan edukasi, telah melakukan √ Bukti Rumah sakit telah
pendampingan pendampingan intervensi dan melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta intervensi dan
pengelolaan gizi penguatan jejaring rujukan pengelolaan gizi
serta penguatan kepada rumah sakit kelas di □ Bukti Rumah sakit telah
jejaring rujukan bawahnya dan FKTP di melakukan penguatan jejaring
kepada rumah sakit wilayahnya serta rujukan rujukan
kelas di bawahnya masalah gizi. kepada rumah sakit kelas di
dan FKTP di bawahnya
wilayahnya serta √ Bukti Rumah sakit telah
rujukan masalah melakukan penguatan jejaring
gizi. rujukan
kepada FKTP di wilayahnya
√ Bukti Rumah sakit telah
melakukan penguatan jejaring
rujukan
masalah gizi.
2) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
menerapkan sistem □ Bukti Rumah sakit telah
pemantauan dan evaluasi, melakukan sistem pemantauan dan
bukti pelaporan, dan analisis. evaluasi,
□ Bukti Rumah sakit telah
membuat pelaporan dan Analisa

Pelayanan
 Keluarga
Berencana
Rumah Sakit
PROGNAS 5 Rumah sakit 1) Rumah sakit telah Regulasi (R) :
melaksanakan menetapkan kebijakan √ Bukti Rumah sakit telah
program pelayanan tentang pelaksanaan PKBRS. menetapkan kebijakan tentang
keluarga berencana pelaksanaan
dan kesehatan PKBRS
reproduksi di
rumah sakit beserta
pemantauan dan
evaluasinya.
2) Terdapat tim PKBRS yang Regulasi (R) :
ditetapkan oleh direktur
√ Bukti Rumah sakit telah
disertai program kerjanya. menetapkan tim PKBRS.
√ Bukti Rumah sakit telah
menetapkan program kerja.
3) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :
melaksanakan program KB □ Bukti Rumah sakit telah
Pasca Persalinan dan Pasca melaksanakan program KB Pasca
Keguguran. Persalinan
□ Bukti Rumah sakit telah
melaksanakan program KB Pasca
Pasca Keguguran

4) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :

melakukan pemantauan dan □ Bukti Rumah sakit telah
evaluasi pelaksanaan PKBRS. melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan PKBRS

PROGNAS Rumah sakit 1) Rumah sakit telah Dokumentasi (D) :

5.1 menyiapkan menyediakan alat dan obat √ Bukti Rumah sakit telah
sumber daya untuk kontrasepsi dan sarana menyediakan alat dan obat
penyelenggaraan penunjang pelayanan KB. kontrasepsi
pelayanan keluarga √ Bukti Rumah sakit telah
dan kesehatan menyediakan sarana penunjang
reproduksi. pelayanan KB

2) Rumah sakit menyediakan Dokumentasi (D) :

layanan konseling bagi □ Bukti Rumah sakit telah
peserta dan calon peserta menyediakan layanan konseling
program KB. bagi peserta
□ Bukti Rumah sakit telah
menyediakan layanan konseling
bagi calon
peserta program KB

3) Rumah sakit telah Observasi (O) :

merancang dan menyediakan
ruang pelayanan KB yang
memadai
□ Bukti Rumah sakit telah
merancang ruang pelayanan KB
yang memadai
□ Bukti Rumah sakit telah
menyediakan ruang pelayanan KB
yang memadai