Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Fakta dan
Standar Isi ID Elemen Penilaian Rekomendasi Dokumen Pendukung Skor Targer Waktu
Analisis
Standar Rumah sakit menetapkan 1 a) Direktur rumah sakit telah menetapkan Ada Regulasi Revisi ulang Panduan dan Dokumen 10 31`/10/2022
PPI 1 Komite/Tim PPI untuk regulasi PPI meliputi a - m pada Dokumen sesuai pendukung, PMK NO27
melakukan pengkajian, gambaran umum. dengan tata naskah TH 2017, Program PPI
perencanaan, pelaksanaan, yg baru
pemantauan, dan evaluasi
kegiatan PPI di rumah
sakit serta menyediakan
sumber daya untuk
mendukung program
pencegahan dan
pengendalian infeksi

2 b) Direktur rumah sakit telah menetapkan Ada SK cek ulang semua sk, SK TIM 10 10/31/2022
komite/tim PPI untuk untuk mengelola TIM PPI
dan mengawasi kegiatan PPI di rumah
sakit.

3 c) Rumah sakit telah menerapkan Ada SK cek ulang semua sk SK, Semua Unit Terlibat 10 10/31/2022
mekanisme koordinasi yang melibatkan pembentukan Tim TIM PPI
pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI
PPI untuk melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
 4 d) Direktur rumah sakit memberikan Ada melengkapi bukti Masuk dalam programm 5 31/10/2022+I7:I
dukungan sumber daya terhadap dokumen Tim kerja Tahunan Ra, 59
penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi Koordinasi Direksi Sumber Daya ,SK unit
namun tidak terbatas pada maksud dan (Terlatih), ALKES, Cuci
tujuan. Tangan, SIM RS

Standar 1 a)            Rumah sakit menetapkan Ada SK penetapan cek ulang semua sk, Ada SK 10 31/
PPI 1.1 perawat PPI/IPCN purna waktu dan 1 IPCN, SK sudah TIM PPI
IPCLN berdasarkan jumlah dan purna waktu
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, namun pada
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, praktiknya belum
cakupan program dan sesuai dengan purna waktu
peraturan perundang-undangan.

2 Ada bukti perawat PPI/IPCN Ada Bukti Melengkapi bukti Ada ceklist survey harian 10
melaksanakan supervisi pada semua Pelaksanaan dokumen PPI
kegiatan pencegahan dan pengendalian kegiatan
infeksi di rumah sakit.

Standar Rumah sakit menyusun dan 1 a) Rumah sakit menetapkan kebijakan Ada PROKER PPI TIM PPI Program PPI, Proker 10 31`/10/2022
PPI 2 menerapkan program PPI Program PPI yang terdiri dari (Program Kerja),
yang terpadu dan kewaspadaan standar dan kewaspadaan Pedoman
menyeluruh untuk transmisi sesuai maksud dan tujuan Pengorganisasian
mencegah penularan diatas.
infeksi terkait pelayanan
kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara
proaktif setiap tahun.

2 b) Rumah sakit melakukan evaluasi Sudah,sebagian mengumpulkan 5 31`/10/2022

pelaksanaan program PPI. bukti dokumen dll
Standar Rumah sakit melakukan 1 a)            Rumah sakit secara proaktif Ada Panduan/Pedoman ICRA 5 31`/10/2022
PPI 3 pengkajian proaktif setiap telah melaksanakan pengkajian risiko
tahunnya sebagai dasar pengendalian infeksi (ICRA) setiap
penyusunan program PPI tahunnya terhadap tingkat dan
terpadu untuk mencegah kecenderungan infeksi layanan kesehatan
penularan infeksi terkait sesuai poin a) – k) pada maksud dan
pelayanan kesehatan. tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.

2 b) Rumah sakit telah melaksanakan Ada Laporan Triwulan 10 31`/10/2022

surveilans data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f)
dalam maksud dan tujuan.

Standar Rumah sakit mengurangi 1 a) Rumah sakit telah menerapkan Terdapat unit Koordinasi dengan Ceklis pantauan, 10 31`/10/2022
PPI. 4 risiko infeksi terkait pengolahan sterilisasi mengikuti CSSD unit CSSD Pedoman
peralatan medis dan/atau peraturan perundang-undangan. Pengorganisasian CSSD,
bahan medis habis pakai SOP, Pedoman
(BMHP) dengan Pelayanan di Instalasi
memastikan kebersihan, CSSD
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat.

2 b) Staf yang memroses peralatan medis Ada Staff yang Koordinasi dengan SK, Bukti Pelatihan 5 31`/10/2022
dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan telah ditunjuk unit CSSD
dalam pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengawasan.
 3 c) Metode pembersihan, desinfeksi, dan YA SPO Sterilisasi 5 31`/10/2022
sterilisasi dilakukan secara seragam di
semua area di rumah sakit.

4 d) Penyimpanan peralatan medis dan/atau Sudah Terlaksana Perlu ditngkatkan 5 31`/10/2022

BMHP bersih dan steril disimpan dengan untuk pengawasan,
baik di area penyimpanan yang dan buat ceklis
ditetapkan, bersih dan kering dan untuk pemantauanya
terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.

5 e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar Tidak Ada TDD 0 31`/10/2022

rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi mutu
dan ada kerjasama yang menjamin
kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.

Standar Rumah sakit 1 a) Rumah sakit menetapkan peralatan Ada (Pemakaian Koordinasi dengan Panduan peralatan single 5 31`/10/2022
PPI 4.1 mengidentifikasi dan medis dan/atau BMHP yang dapat Masker N95) unit CSSD use dan reuse
menetapkan proses untuk digunakan ulang meliputi a) – g) dalam mengenai SOP
mengelola peralatan medis maksud dan tujuan. sterilisasi ulang
dan/atau bahan medis habis BMHP yang bisa di
pakai (BMHP) yang sudah reuse
kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse)
alat sekali-pakai apabila
diizinkan.
 2 b) Rumah sakit menggunakan proses Belum Koordinasi dengan 5 31`/10/2022
terstandardisasi untuk menentukan kapan dilaksanakan unit CSSD
peralatan medis dan/atau BMHP yang mengenai SOP
digunakan ulang sudah tidak aman atau sterilisasi ulang
tidak layak digunakan ulang. BMHP yang bisa di
reuse

3 c) Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan Belum ada Harus ada bukti 0 31`/10/2022
tindak lanjut pelaksanaan penggunaan pemantauan,buat
kembali (reuse) peralatan medis dan/atau format pemantauan
BMHP meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.

Standar Rumah sakit 1 a) Rumah sakit menerapkan prosedur Terlaksananya SPO dan Panduan 10 31`/10/2022
PPI. 5 mengidentifikasi dan pembersihan dan disinfeksi permukaan Pemantauan Prosedur pembersihan
menerapkan standar PPI dan lingkungan sesuai standar PPI dan desinfeksi
yang diakui untuk permukaan dan
pembersihan dan disinfeksi lingkungan
permukaan dan
lingkungan.

2 b) Rumah sakit melaksanakan dilaksanakan Pendokumentasian 5 31`/10/2022

pembersihan dan desinfeksi tambahan di pemantauan dari bagian CS
area berisiko tinggi berdasarkan hasil pembersihan setiap kali
pengkajian risiko melakukan
pembersihan
3 c) Rumah sakit telah melakukan Sudah dilakukan From ceklis kebersihan 5 31`/10/2022
pemantauan proses pembersihan dan Lingkungan
disinfeksi lingkungan.
Standar Rumah sakit menerapkan 1 a) Ada unit kerja pengelola linen/laundry Ada melengkapi bukti Bukti superfisi IPCN ke 5 31`/10/2022
PPI 6 pengelolaan linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan dokumen laundry, Pedoman
sesuai prinsipi PPI dan sesuai dengan peraturan perundang- Pelayanan Unit Kerja
peraturan perundang undangan. pengelolaan
undangan Linen/Laundry

2 b) Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada Terlaksananya mengumpulkan bukti ceklis pengelolaan 5 31`/10/2022
pengelolaan linen/laundry, termasuk Pemantauan bukti dokumen dll linen, SPO
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

3 c) Ada bukti supervisi oleh IPCN Terlaksananya Melengkapi semua formulir ceklis 5 31`/10/2022
terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai Supervisi Dokumen
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

Standar Rumah sakit mengurangi 1 a) Rumah sakit telah menerapkan Sudah koordinasi dengan pedoman pelayanan Unit 5 31`/10/2022
PPI.7 risiko infeksi melalui pengelolaan limbah rumah sakit untuk bagian sanitasi Sanitasi
pengelolaan limbah meminimalkan risiko infeksi yang
infeksius sesuai peraturan meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan.
perundang undangan
 2 b) Penanganan dan pembuangan darah Sudah spo, Panduan Pengolahan 5 31`/10/2022
serta komponen darah sesuai dengan dan pembuangan Limbah
regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di darah dan komponen
tindak lanjutnya. darah

3 c) Pelaporan pajanan limbah infeksius pelaporan pajanan From ceklis kebersihan 5 31`/10/2022
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan limbah belum Lingkungan
pemantauan, evaluasi, serta tindak masuk
lanjutnya.

4 d) Bila pengelolaan limbah dilaksanakan kerjasama dengan Koordinsi dengan bukti mou , ijin 5 31`/10/2022
oleh pihak luar rumah sakit harus pt ara berganti ke bagian sanitasi transportasi dan
berdasar atas kerjasama dengan pihak PT Darindo dan pengolahan dari PT
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu PT Wastec Darindo dan PT Wastec
sesuai dengan peraturan perundang- Internasional
undangan

Standar Rumah sakit menetapkan 1 a) Pemulasaraan jenazah dan bedah sudah Pedoman pelayanan 10 31`/10/2022
PPI.7.1 pengelolaan kamar mayat mayat sesuai dengan regulasi. pemulasaraan jenazah
dan kamar bedah mayat
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan

2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan Kegiatan kamar Ada Petugas 5 31`/10/2022
kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai mayat ada, tetapi pemulasaraan jenazah
dengan peraturan perundang-undangan. untuk bedah mayat (SK, Keputusan),
tidak Panduan, SPO
 3 c) Ada bukti pemantauan dan evaluasi, ada formulir ceklis di kamar 5 31`/10/2022
serta tindak lanjut kepatuhan prinsip- jenasah
prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Standar Rumah sakit menetapkan 1 a) Benda tajam dan jarum sudah Sudah Terlaksana melengkapi ,koordin spo 10 31`/10/2022
PPI 7.2 pengelolaan limbah benda dikumpulkan, disimpan di dalam wadah asi dengan bagian
tajam dan jarum secara yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna sanitasi
aman. kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundangundangan.

2 b) Bila pengelolaan benda tajam dan ada kerjasama Melengkapi MOU dengan PT 10 31`/10/2022
jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah dengan PT dokumen,koordinasi Darindo dan PT Wastec
sakit harus berdasar atas kerjasama Darindo dan PT dengan bagian
dengan pihak yang memiliki izin dan Wastec sanitasa
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.

3 c) Ada bukti data dokumen limbah benda Pelaksanaan audit Ceklist penanganan 31`/10/2022
tajam dan jarum. limbah benda tajam,
Pelaporan Kejadian
pajanan pada Karyawan

4 d) Ada bukti pelaksanaan supervisi dan ada,pemantauan pemantau dengan from ceklis kebersihan 5 31`/10/2022
pemantauan oleh IPCN terhadap dengan pihak pt pihak luar belum Lingkungan, Kepatuhan
pengelolaan benda tajam dan jarum ara belum dilaksanakan pembuangan limbah
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan Rumah Sakit
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
 5 e) Ada bukti pelaksanaan pemantauan sudah from ceklis kebersihan 5 31`/10/2022
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dilaksanakan Lingkungan, Kepatuhan
regulasi. kurang rutin pembuangan limbah
Rumah Sakit

Standar Rumah sakit mengurangi 1 a) Rumah sakit menetapkan regulasi ada Regulasi pedoman pelayanan unit 5 31`/10/2022
PPI 8 risiko infeksi terkait tentang pelayanan makanan di rumah gizi
penyelenggaraan pelayanan sakit yang meliputi a) – b) pada maksud
makanan. dan tujuan.

2 b) Ada bukti pelaksanaan yang ada koordinasi dengan pedoman pelayanan unit 5 31`/10/2022
penyimpanan bahan makanan, ahli gizi, Kerjasama gizi
pengolahan, pembagian/pemorsian, dan dengan Ahli Gizi
distribusi makanan sudah sesuai dengan Stikes elisabeth
peraturan perundang-undangan. sesuaikan dengan
kondisi Rumah sakit

3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan ada koordinasi dengan Panduan pencegahan 5 31`/10/2022
makanan dan produk nutrisi dengan ahli gizi infeksi di intalasi Gizi
memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi.
Standar Rumah sakit menurunkan 1 a) Rumah sakit menerapkan pengendalian Sudah Terlaksana Perbaikan dan 5 31`/10/2022
PPI 9 risiko infeksi pada fasilitas mekanis dan teknis (mechanical dan dan berjalan koordinasi dengan
yang terkait dengan engineering control) minimal untuk pihak sarpras untuk
pengendalian mekanis dan fasilitas yang tercantum pada a) – e) melakukan
teknis (mechanical dan pada maksud dan tujuan. perbaikan
enginering controls) serta mekanikal
pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi gedung.

2 b) Rumah sakit menerapkan Ada bukti Panduan dan Dokumen 5 31`/10/2022

penilaian risiko pengendalian infeksi pelaksanaan pendukung, ICRA
(infection control risk assessment/ICRA) kegiatan Bangunan
yang minimal meliputi a) – f) yang ada
pada maksud dan tujuan.

3 c) Rumah sakit telah melaksanakan Sudah dijalankan Bukti pembuatan ikra 10 31`/10/2022
penilaian risiko pengendalian infeksi bangunan
(infection control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi sesuai dengan regulasi.
Standar 1 a) Rumah sakit menyediakan dan Belum ada Pembuatan Keputusan Direktur RSU 0 31`/10/2022
PPI 10 menempatkan ruangan untuk pasien pedoman dan Santo Yusup Boro no
dengan imunitas rendah regulasi 167/Kep/Dir.Ut/II/2017,
(immunocompromised) sesuai dengan kewaspadaan di era
peraturan perundang undangan. pandemi covid

2 b) Rumah sakit melaksanakan proses Ada spo 5 31`/10/2022

transfer pasien airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang- undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

3 c) Rumah sakit telah menempatkan Ada spo 5 31`/10/2022

pasien infeksi “air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya.

4 d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan Tidak Ada 0 31`/10/2022

negatif dan penempatan pasien secara
rutin.
Standar 1 a) Rumah sakit menerapkan proses ada mengumpulkan Keputusan direktur, 0 31`/10/2022
PPI 10.1 pengelolaan pasien bila terjadi ledakan bukti dokumen dll, Pedomam Penanganan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air Pembuatan mou dan Pengendalian KLB,
borne. Rujukan dengan RS Pedoman PPI Pada
Rujukan Penyakit Menular

2 b) Rumah sakit menyediakan ruang tidak ada 0

isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai
dengan peraturan perundangan.
3 c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada dilaksanakan melengkapi bukti undangan,materi,dokume 5 31`/10/2022
staf tentang pengelolaan pasien infeksius pemantauan dokumen ntasi foto pelaksanaan
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.

Standar Kebersihan tangan 1 a) Rumah sakit telah menerapkan hand sudah Bukti audit HH,SPO, 10 31`/10/2022
PPI 11 menggunakan sabun dan hygiene yang mencakup kapan, di mana, Panduan Kebersihan
desinfektan adalah sarana dan bagaimana melakukan cuci tangan Tangan
efektif untuk mencegah mempergunakan sabun (hand wash) dan
dan mengendalikan infeksi. atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.

2 b) Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sudah tersedia Perbanyak lagi lap Bukti ceklis fasilitas 5 31`/10/2022
sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan Kebersihan Tangan
tangan dan tempat melakukan disinfeksi
tangan.
 3 c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand Ada melengkapi bukti undangan,materi,dokume 10 31`/10/2022
hygiene kepada semua pegawai termasuk dokumen ntasi foto pelaksanaan In
tenaga kontrak. House Training

Standar Sarung tangan, masker, 1 a) Rumah sakit menerapkan penggunaan Ada SPO 10 31`/10/2022
PPI 11.1 pelindung mata, serta alat alat pelindung diri, tempat yang harus
pelindung diri lainnya menyediakan alat pelindung diri, dan
tersedia dan digunakan pelatihan cara memakainya.
secara tepat apabila
disyaratkan.

2 b) Alat pelindung diri sudah digunakan Sudah Bukti audit APD 10 31`/10/2022
secara tepat dan benar.

3 c) Ketersediaan alat pelindung diri sudah Sudah Stok APD 10 31`/10/2022

cukup sesuai dengan regulasi.
4 d) Ada bukti pelatihan penggunaan alat Sudah Mengumpulkan 5 31`/10/2022
pelindung diri kepada semua pegawai dilaksanakan bukti dokumen dan
termasuk tenaga kontrak. ulang pelatihan

Standar Kegiatan PPI 1 a) Ada regulasi sistem manajemen data Ada Kamus Indikator Mutu 10 31`/10/2022
PPI 12 diintegrasikan dengan terintegrasi antara data surveilans dan
program PMKP data indikator mutu di Komite/ Tim
(Peningkatan Mutu dan Penyelenggara Mutu.
Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan
indikator yang secara
epidemiologik penting bagi
rumah sakit.

2 b) Ada bukti pertemuan berkala antara Ada belum rutin Perlu ditingkatkan undangan,materi,dokume 5 31`/10/2022
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan lagi,mengumpulkan ntassi foto
Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan bukti dokumen, Cek
didokumentasikan. ulang pedoman
rapat
 3 c) Ada bukti penyampaian hasil analisis Ada Perlu ditingkatkan laporan PPI 5 31`/10/2022
data dan rekomendasi Komite/Tim PPI lagi
kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
setiap tiga bulan.

Standar Rumah sakit melakukan 1 a) Rumah sakit menetapkan program Dilakukan,dilakuk Koordinasi dengan Undangan,materi,dokum 10 31`/10/2022
PPI 13 edukasi tentang PPI kepada pelatihan dan edukasi tentang PPI yang an oleh IPCN Dan bagian Diklat dan en foto pelaksanaan
staf klinis dan nonklinis, meliputi a) – e) yang ada pada maksud ketua Tim PPI SDM
pasien, keluarga pasien, dan tujuan.
serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan
pasien.

2 b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk Ada koordinasi dengan undangan,materi,dokume 10 31`/10/2022
semua staf klinik dan nonklinik sebagai Bagian Diklat ntasi foto pelaksanaan
bagian dari orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan praktik program
PPI.

3 c) Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk Ada Pengumpulan bukti General konsen , Foto 10 31`/10/2022
pasien, keluarga, dan pengunjung Dokumentasi Cuci
Tangan

TOTAL SKOR 385