CHECKLIST MONITORING

PENGELOLAAN DAN PEMBUANGAN SISA DARAH DAN CAIRAN TUBUH

RSUD ………………………….

Hari : Jumat
Tanggal : 26 Januari 2019
Ruangan : UGD

No Pertanyaan Ya/Tidak

1 Apakah Petugas Melakukan Hand Hygiene sebelum Melakukan Tindakan Ya

2 Apakah Petugas Menggunakan APD Saat Melakukan Tindakan
Ya

3 Apakah Petugas Sudah Mempersiapkan Alat Termasuk Bengkok Sebelum Melakukan Tindakan Ya
4 Apakah Petugas Melakukan Pembungan Darah Setelah Tindakan Di Spoolhock Tidak
5 Apakah Petugas Membuang Sampah Yang Terkontaminasi Dengan Darah Di Sampah Infeksius Ya
6 Apakah Aliran Air Di Spoolhock Mengalir Dengan Lancar Tanpa Hambatan Ya
SKOR 83%

Mengetahui,
Ketua Surveyor/IPCN
Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi

dr. ………………………. …………………………………..

NIP. ……………………….

Kategori :
− Baik > atau = 85% (Patuh)
− Intermediate 76 - 75% ( Kepatuhan Sedang)
− Minimal < atau = 75% (Tidak Patuh)

Skoorsing Formula
− kriteria tanda dengan "Ya" atau "Tidak"
− Nilai Kepatuhan Jumlah Total Ya di bagi Jumlah Total Ya dan Tidak X 100%