Form Monitoring Penemp

Ruang/Unit :
Bulan :
Tekanan Udara Penggunaan APD
Fasilitas APD
Tgl Positif Negatif Tepat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Ketua Komite PPI
 ………………………………………

Form Monitoring Pasien

Ruang/Unit :
Bulan :
Hasil Lab
No Nama Pasien Tgl Masuk No RM
HIV +/-

Mengetahui,
Ketua Komite PPI
………………………………..
orm Monitoring Penempatan Pasien Isolasi

Edukasi Poster Sesuai

Fasilitas HH
HH Etika Batuk Buang Sputum Transmisi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

Tenggarong, ……………………………………… 2018

IPCN
 (…………………………………………………………………..)

Form Monitoring Pasien TB Dan HIV/AIDS

Hasil Lab Terapi Penempatan Pasien

Penyakit Penyerta
Tekanan
BTA +/- Oral Injeksi Kohort
+/-

, ……………………………………… 2018
IPCN
(…………………………………………………………………..)
 Poster Sesuai
Transmisi Ket
Tidak

Tenggarong, ……………………………………… 2018

IPCN
(…………………………………………………………………..)

Penempatan Pasien

Isi Satu Campur

, ……………………………………… 2018
IPCN
(…………………………………………………………………..)