LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB

TB 01

PROGRAM TB NASIONAL
KARTU PENGOB AT AN PASIEN T B

Nama pasien : ………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun

Alamat lengkap : ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK
Nama PMO : ……………………………………… No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/K
Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra paru Lokasi
…………………

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan
kurang 1 bulan

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Baru Pindahan Pengobatan Kambuh Gagal Lain-lain sebutkan
setelah default …………………

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

Laboratorium pembaca
Bulan ke Tanggal No Reg Lab BTA * BB (kg)
0 (awal)
2
3
4
5/6
7/8
AP
Inisiatif pasien
Anggota masy
RS/BP4/Pusk
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan
1 …………………….. …… …… ………………… ………… ………………..
2 …………………….. …… …… ………………… …………
3 …………………….. …… …… ………………… …………
4 …………………….. …… …… ………………… …………
5 …………………….. …… …… ………………… …………
6 …………………….. …… …… ………………… …………

Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC)

TAHAP INTENSIF
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB
TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
CATATAN:
Riwayat tes HIV : Ya Tidak
R NR I
Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* :
Layanan Konseling dan test Sukarela
Tgl dianjurkan Tgl Pre Tes Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes Tgl Post Tes
Konseling Konseling

HASIL AKHIR PENGOBATAN:

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
SEMBUH LENGKAP DEFAULT

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART

GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:
R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Jenis Kelamin : L P Umur : tahun
Nama UPK : Telp. ______________ No. Reg. TB.03
UPK :
No. Reg. Kab/Kota : Propinsi :
Tanggal mulai berobat
- -
Jenis paduan obat yang diberikan
lihat halaman sebelah
INGAT :
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit pelayanan kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.02

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru
Lokasi _________________

TIPE PASIEN
Baru Gagal
Kambuh Pindah
Default Lain-lain Sebutkan

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru
Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :
Harap datang untuk pemeriks aan dahak ulang pada :
1. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
2. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
3. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
4. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
5. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
Catatan penting : oleh Dokter atau Perawat
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah Obat yang Tanggal harus Kembali

Diberikan
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PROGRAM TB NASIONAL

TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap : Alamat lengkap :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama UPK : Telp. No. Reg. TB UPK :

No. Reg. : Provinsi Kab/Kota

Tanggal mulai berobat:
Paduan OAT yg diberikan:
Lihat halaman sebelah

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstraparu
Lokasi

TIPE PASIEN
 Baru Gagal
Kambuh Pindahan
Setelah putus Lain-lain berobat (Default) Sebutkan:

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang diberikan Tanggal harus kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang
Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1 Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2 Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3 Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4 Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5 Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL
FORM. TB 03
Propinsi :
Kabupaten/ Kota :
Kode Kabupaten/Kota :
TAHUN :
Tgl Padu Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium
U mula an Klasifi Lai Sebelum Akhir bln Akhir Akhir bln Akhir
Tgl No. Jenis mu Nama Unit i OAT kasi De Pengobatan
Pind n- Tgl/ Ha Hasil/ ke 2Hasil Tgl
Tgl Sisipa ke 5/7 Ha Tgl/
Ha Tgl/ Pengoba
Ha
Regi Registra Nama Kela r Alamat Pelayanan Peng yg (Paru/ Ba Kam fau Ga aha lai No sil Tgl / Daha /n sil No tan sil
sil No
stras si TB Lengkap min (Th Lengkap Kesehatan obat diber Ekstra ru buh lt gal n n Reg Da Foto No k No Da Reg Da Reg Da
i Kab/Kota Pasien (L/P) n) (desa) (UPK) an PMO ikan Paru) (B) (K) (D) (G) (P) (L) Lab ha thorak Re Re ha Lab ha Lab ha
k s g g k k k
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) ### (13) ### ### (16) ### (18) ### (20) ### (22) La
La ### ### (25) ### (27) ###
b b

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode
KAT-1 (2HRZE/ 4H3R3), untuk pasien baru, P = Petugas Kesehatan B= Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT Sembuh
pasien baru TB
yaitu pasien TB paru
paru BTA
BTA negatif
positif, dengan foto K = Kader K= Kasus
kurang dariKambuh : pasien
1 bulan (4 TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah
minggu).
thoraks
dan mendukung
pasien TB
baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat dinyatakan sembuh
didiagnosis kembali atau
denganpengobatan
hasil BTAlengkap,
positif (pemeriksaan dahak atau kultur). Pengobatan
F = Famili (anggota keluarga) D= Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan Lengkap(Putus
Default
KAT-2 (2HRZES / HRZE/ 5H3R3E3), untuk L = Lain-lain pemeriksaan
G dahak ulang
= Kasus Gagal BTAyang
: pasien positif.
hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali berobat)
Gagal
pasien sebelumnya,
diobati TB BTA positifyaitu
yang telah kambuh,
pasien T = Tidak ada PMO menjadipengobatan.
selama positif pada bulan ke 5 atau lebih Pindah
dengan pengobatan setelah
pasien gagal dan pasien default (terputus). P = Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB
L = Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalamkelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL
TB.04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4.

No.Reg Nomor Tanggal Tanggal Nama Lengkap Umur Alamat lengkap Nama UPK Alasan pemeriksaan
Lab. Identitas Sediaan peme- Pasien Untuk
Sediaan Diterima riksaan L P diagnosis
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Keterangan:
 No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05.
 Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
 Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif, S u
 Nomor Register Laboratorium : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan t
tanggal pemeriksaan.
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PROGRAM TB NASIONAL
TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama UPK : No.Telp.:
Nama tersangka/pasien : Umur tahun Jenis kelamin
: L P
Alamat lengkap :
Kab/Kota :
Propinsi : Alasan pemeriksaan:
 Diagnosa
Klasifikasi penyakit  Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir: Tgl.pengiriman sediaan
Tanda tangan pengambil sediaan
Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :
Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

A (Sewaktu) +++ ++ + 1-9 *** Neg

B (Pagi)

C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
(………………………………)
Page | 51
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PROGRAM TB NASIONAL
TB.06
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS
Bulan …………………… Tahun ………..
No. Nama Lengkap Tanggal Pengambilan Tanggal Tanggal Hasil
Identitas Tersangka Pasien Dahak Pengiriman Diperoleh
Sediaan Umur Sediaan Dahak
Tanggal
No Dahak Alamat Lengkap ke Lab
didaftar

L P A B C
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Catatan:
1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Tim paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dah
9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
TB.07
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN TRIWULAN Untuk pasien TB terdaftar dalam
PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB Triwulan …………… tahun ………………

Kabupaten / Kota :
Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Seluruh Pasien TB Jumlah suspek TB yang diperiksa :………
ANAK DEWASA
0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54
TIPE PASIEN L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan TB-HIV
TIPE PASIEN Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Diperiksa VCT
Blok 1
L P Total L
1 2 3 4 5
 Pasien TB BTA positif baru ........ ....... ....... .......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis ........ ....... ........ ........
....... ...... ...... .......
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
TB.08
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN TRIWULAN Untuk pasien TB terdaftar dalam
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB ………

Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :

Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang diobati dalam triwulan
TIPE PASIEN tersebut Sembuh Lengkap Meninggal
L P Total
1 2 3 4 5 6 7
Penderita Baru : ........ ....... ....... ....... ...... .......
 BTA positif ........ ....... ........ ........ ........ .......
 BTA negatif ....... ...... ...... ....... ....... .......
 Ekstra Paru
Pengobatan Ulang ........ ....... ....... ....... ...... .......
 Kambuh ........ ....... ........ ........ ........ .......
 Default ....... ...... ........ ....... ....... .......
 Gagal ........ ........ ........ ........ ........ ........
 Kronis
 Lain-lain
Blok 2 : Kegiatan TB/HIV
TIPE PASIEN Dipe
L
 Pasien TB BTA positif baru .......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........
Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV
TIPE PASIEN Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1 Sem buh Lengkap
L P Total
1 2 3 4 5 6
 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ....... ........ ........ ........

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama instansi pengirim : Telp. Nama instansi yang
: Telp.
dituju
Nama pasien : Jenis kelamin
: L P Umur thn
Alamat lengkap :
No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -
Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:
Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos) Pindahan
 Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:
Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tanggal : - - Hasil
, Tgl.
( )
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT
PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota: Jenis kelamin :
L P Umur thn
Tgl. pasien melapor - -
:
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)
Telp.
, Tgl.
( )

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL

TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09) No Reg Kab/Kota asal pasien :
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - -

(sesuai dgn TB.09)

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:
Kategori 1 Sembuh
Kategori 2 Pengobatan lengkap

Kategori
Anak
Default

Lain-lain, sebutkan: Gagal

Pindah Meninggal

Keterangan:
, Tgl.
( )
Kepada Yth.
di
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.11
LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP Untuk pasien TB terdaftar dalam
INTENSIF (UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3 – 6 BULAN YANG LALU) …………

Propinsi : ……………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………
Nama Supervisor : ……………………………………
Jumlah pasien yang Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif
terdaftar dan diobati
Tipe Pasien
Jumlah pasien yang Jumlah pasien yang tidak Jumlah pasien
mengalami konversi mengalami konversi ada hasil pem

1 2 3 4 5
Pasien Baru BTA Positif
…….…. ……………. …………. …….………

Pasien Pengobatan Ulang: …… ……… …… ………

 Kambuh ….. ……. ……. …….
 Default …… ……… …… …….
 Gagal .…. ……. ……. ………
 Kronik …… ……… …… …….…
 Lain-lain

Pasien TB-HIV
 BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru,
pindahan dan kasus kronis

Lampiran 3
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang :
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima :
Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim :
Ku
Spesimen Pewarnaan Kebersihan
No Identitas Jelek
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Sediaan
Lab.Pertama Lab.Rujukan Baik Jelek Baik
Nama Tgl Hasil Tgl Hasil Klasifikasi Merah Pucat Baik
No Pasien Penilaian Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7

dst
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yang melakukan uji silang :
Tanda Tangan
( …………………………. )
NIP :
Jabatan :

FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)

HASIL PEMBACAAN
LAB DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II
MIKROSKOPIS KUALITAS
NO SEDIAAN SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN
1 2 3 4 5 6 7

KOMENTAR : ………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………
SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN : Tanda tangan p
Dibuat 2 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2, hanja diisi Kolom 1
b. Arsip Kab/Kota, mengisi Kolom 1 s/d 3 kemudian dilengkapi hasil dari Lab CC II
- Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I (……………………
- Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
- Kolom 3 - Hasil pembacaan dari lab CC I
- Kolom 1 - 3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
- Kolom 4 - 10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ………………………………………………………………..
 Wasor Kabupaten : ……………………………………………………..
Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..
Supervisor Laboratorium :……………………………………………………
JUMLAH SLIDE YANG Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan
DIPERIKSA PER
NAMA UNIT TRIWULAN
JML SLIDE
No. PELAYANAN
YG DI CC B
KESEHATAN POS Scanty 1-9 NEG J B J B J B J B J B
BTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18

Total :……….. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … …
Total dalam %
% % % % % % % % % % %
Komentar : Analisis jenis kesalahan :
a. ………. % UPK ikut cross check
ngan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Yang melaporkan
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI
Propinsi : …………………………… Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..
Supervisor Laboratorium :…………… Wasor Propinsi : ……………………………………………
TABEL I
JUMLAH SLIDE YANG Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran
DIPERIKSA PER TRIWULAN
NAMA JML SLIDE
No.
KAB/KOTA YG DI CC
POS 1-9 BTA B J B J B J B J B J
NEG
(scanty)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Total :……. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % %
TABEL II
∑ UPK di CC

UPK dg KB dan/ KK ≥ 3

Abs %
No. Kab/Kota ∑ UPK Absolut %
1 2 3 4 5 6 7

Komentar : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan :
i. Diisi oleh wasor Propinsi
ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi :
a. Betul : Tidak ada kesalahan (B)
b. KH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK)
c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
Yang melaporkan
(……………………)
Fasyankes DOTS
Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV
Penurunan beban HIV pada pasien TB
Pasien TB yang tercatat dalam triwulan ………. tahun ………. Bulan………………. s/d ……………….
Provinsi :
Fasyankes DOTS :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Pengumpulan Laporan :
No. Variabel Jumlah
1 Jumlah pasien TB yang tercatat
11 Jumlah pasien TB yang tercatat dengan status HIV positif sebelum pengobatan TB

Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV
2 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan ditawarkan/dianjurkan tes HIV
(KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan konseling HIV selama
masa pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan tes HIV selama masa
pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes HIV tercatat selama
pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes HIV positif selama
pengobatan TB
Data Pengobatan Pasien TB yang HIV positif
7 Jumlah pasien TB yang HIV positif
8 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan mendapatkan ART
9 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan menerima PPK
Mengetahui Pembuat laporan
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PENANGGULANGAN TB TB 12
NASIONAL
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : Yang diisi kolom 1,2, 3 & 4 dikirim ke BLK
atau Lab. Rujukan lain.
LEMBAR 2 : Yang diisi kolom 1,2, 3, 4, 5 & 6
tinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota
FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK
Nama Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Nama Lab. yg melakukan cross check : _________________
Nama petugas Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Tgl. Sediaan cross check diterima : _________________
Tgl. sediaan diambil : ____________________ Tgl. Sediaan cross check dikirim : _________________

No. Reg. No. Identitas Hasil Hasil Pemeriksaan Kualitas Kualitas

Lab. Sediaan Pemeriksaan Lab. yang Sediaan*) Pewarnaan*)
No. Nama Penderita Lab. melakukan Cross
Pertama Check
Tgl. Hasil Tgl. Hasil B J B J
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
*) B=Baik; J=Jelek
Petugas Kab/Kota yg mengambil sediaan: Petugas yg melakukan cross check:
(_______________________) (_____________________)
Nip. Nip.
Analisis dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota :
Positif Palsu = Jml sediaan positif palsu x 100% = % Juml kualitas = Slide kualitas sediaan yang baik
x 100% = %
Jml sediaan positif lab. pertama sediaan baik Jml seluruh sediaan
Negatif Palsu = Jmlh sediaan negatif palsu x 100% = % Juml kualitas = Slide pew arnaan yang baik x 100% = % Jml
sediaan negatif lab. pertama pew arnaan baik Jml seluruh sediaan
Errror Rate = Jml sediaan pos palsu + neg palsu x 100% = %
Jmlh seluruh sediaan

Page | 126
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota: ……………….. Triwulan: …… Tahun
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak …………
OAT KDT/FDC
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN
Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah
NO URAIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Stok pada hari pertama
triwulan (Stok Awal)
1

Jumlah diterima dalam

2 triwulan
Jumlah dipakai/ dikirim ke
UPK (dalam triwulan)
3
Stok pada hari terakhir
triwulan (Stok akhir)
4
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak dapat
digunakan
Stok Minimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Stok Maksimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Yang membuat laporan:
(…………....………………………..)
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL
TB.13
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Provinsi: ……………….. Triwulan: …… Tahun: …
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d ……
OAT KDT/FDC
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN
Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah
NO URAIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kab/Kota
........................
1
Kab/Kota
........................
2
Kab/Kota
........................
3

4 dst

IF Provinsi
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak dapat
digunakan
Stok Minimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Stok Maksimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat
(………………....…………….) (………………
DAFTAR PUSTAKA
Depkes, 2006, Pemeriksaan Miroskopis Tuberkulosis, Panduan Bagi Petugas
Laboratorium
Kemenkes, 2011, Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB
WHO, 1998, Laboratory Services in Tuberculosis Control Part 2, Microscopy, WHO,1998
WHO, 2002, External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, APHL,
CDC, IUATLD,KNCV, RIT, WHO
RIT, 2007, Mikroskopis TB untuk Program Tuberkulosis Nasional, A. Fujiki
Depkes, 2009, Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada level
Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB
RIT, 2009, Preparasi Sediaan Dahak BTA Yang Baik, A.Fujiki
Page | 129
 ahun : …………………………
No Register TB.03 UPK : …………………………
No Register TB.03 Kab/Kota : …………………………
Nama UPK : …………………………

atif pasien
gota masy
BP4/Pusk
PDP
lain, sebutkan
…………..
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
. Reg. TB.03

ara teratur.
Kembali
 lengkap :

tahun
g. TB UPK :

vinsi Kab/Kota
mulai berobat:
T yg diberikan:
aman sebelah
s kembali
 Hasil Pengobatan dan tanggal Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
berhenti berobat Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan Ko-infeksi
Pengo Tangg Tangg Tem Tang Ha Tangg No. No. Tangg Tangg PPK
batan De Pin Meni al al Pre pat gal sil al Post Reg Reg al al
Sembu Lengka fau Gaga da ngga dianjur Test Tes Tes Te Test Pra ART Rujuka Mulai Ketera
h p lt l h l kan Konsel HIV HIV s Konsel ART n ke Layan ngan
VCT ing ing Layana an
(29) (30) ### (32) ### (34) (35) (36) (37) (36) ### (38) (39) (40) n(41) (42)
CST ART (43) (44)

Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil peng
Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil
negatif
pemeriksaan pada APdan pada satu(follow
dahak ulangnya atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
-up) hasilnya
Pengobatan : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak
Lengkap(Putus
Default :memenuhi
pasien yangpersyaratan sembuh
tidak datang atau
berobat gagal
dan tidak meminumobatnya selama 2 bulan
berobat)
Gagal :berturut-turut
pasien yang atau
hasillebih sebelummasa
pemeriksaan dahakpengobatanya
ulangnya tetapselesai
positif atau kembali menjadi
Pindah :positif
pasien pada bulan
yang ke 5
pindah atau lebih
berobat selama
ke UPK lainpengobatannya.
yang Register TB.03 nya berbeda dan
dari UPK lain yang memiliki Register TBhasil
yangpengobatannya
berbeda untuk tidak
melanjutkan pengobatannya.
diketahui. Meninggal : pasien TB yang meninggal dalammasa pengobatannya karena sebab apapun.

Bulan Tahun

Alasan pemeriksaan Hasil Tanda

Untuk Utk tindak lanjut pemeriksaan tangan
diagnosis S P S Keterangan
(9) (10) (11) (12) (13)
+ dst untuk hasil positif, S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
ulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan

kelamin
 Tanggal Hasil Hasil No Reg Bila di-
Diperoleh Pemeriksaan Lab diagnosis TB,
Tulis Tanggal
No Reg Kete-
Pembuatan Status HIV
ART rang- an
Kartu TB.01
A B C
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

hak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
TB terdaftar dalam
……… tahun ……………….. (bulan ………………….sampai …………..…….)

TB yang diperiksa :………

DEWASA
45 - 54 55 - 64 > 65
L P L P L P L P T
12 13 14 15 16 17 18 19 20

Diperiksa VCT HIV positif

L P Total L P Total
5 6 7 8 9 10
....... ...... ....... ...... ...... ......
........ ........ ....... ........ ....... .......
....... ....... ....... ....... ........ .......

asien TB terdaftar dalam Triwulan …………. tahun ……………….. (bulan

…………….sampai ………….)

abupaten / Kota :

Jumlah Pasien yang dievaluasi

ninggal Gagal Default Pindah (kol.5 s/d10)

7 8 9 10 11
 ....... ...... ...... ...... ......
....... ........ ....... ....... .......
....... ....... ........ ....... .......

....... ...... ...... ...... ......

....... ........ ....... ....... .......
....... ....... ........ ....... .......
........ ........ ........ ....... ........

Diperiksa VCT HIV positif

L P Total L P Total
....... ...... ....... ...... ...... ......
........ ........ ....... ........ ....... .......

Lengkap Mening gal Gagal Default Pindah Jumlah Pasien yang

dievaluasi
6 7 8 9 10 11
...... ....... ...... ...... ...... .......
........ ....... ........ ....... ....... .......

nstansi yang

lamin
lamin :
(sesuai dgn TB.09)
asien TB terdaftar dalam Triwulan …………. tahun ……………….. (bulan
…………….sampai ………….)

ensif Jumlah pasien Jumlah yang di

meninggal, pindah, evaluasi (3+4+5+6)
dan default dalam
Jumlah pasien yang tidak tahap intensif
ada hasil pemeriksaan

5 6 7
…….……… ………..…. ……….….

……… …… ……
……. ……… ……..
……. …… ……
……… …..…. ….….
…….… ……… ...….

FORM TB 12

ang melakukan uji silang : ……………………….

diaan uji silang diterima : ……………………….
sil uji silang dikirim : ……………………….
Kualitas Sediaan
Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Jelek Jelek
Baik Besar Kecil
Baik Jelek Tebal Tipis >2x3 <2x Jelek Tdk
Bersih Kotor Baik 2 x 3 3 Baik Rata rata
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN KERATAAN
7 8 9 10

Tanda tangan pemeriksa

(……………………………..)

………………………..
………………..

Kerataan JENIS KESALAHAN BACA KESIMPULAN (JUMLAH)

B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B

18 18 19 20 21 22 23 24 25 26

… … …… …… …… …… ….. …... …... …..

… …
…% …% …% …% …%
% %

Kerataan JENIS KESALAHAN BACA KESIMPULAN (JUMLAH)

B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 … … …… …… …… …… ….. …... …... …..
… …
…% …% …% …% …%
% %

Hasil Uji Silang (CC)

K≥3 UPK dg KK < 3 UPK Tanpa kesalahan

% Abs % Abs %

7 8 9 10 11

………………………………….
………………

mlah
 TB 12

___________
_____________
_____________

Kualitas
Pewarnaan*)

J
(12)
 cross check:
____)

%= % Jml

TB.13

Triwulan: …… Tahun: …… Bulan: ………… s/d

…………
OAT KOMBIPAK
SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa

(10) (11) (12) (13) (14)

 Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………
OAT KOMBIPAK
SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa

(10) (11) (12) (13) (14)

Yang membuat laporan:

(………………….....………………..)

opy, WHO,1998
ada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan: