PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama Pasien TB : Tn.ERIYADI No.Telp/HP : 81280109030 Nama PMO : Ny. Wati
Nomor Induk Alamat PMO : sapat
Kependudukan (NIK) :
1404032309910000 Nama Faskes : UPT Puskesmas Sa
Alamat Lengkap : Jl. Abdurahmaan Kab/Kota : INHIL
Jenis Kelamin : L v P No. Reg TB.03 Faskes : 005/004/011
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : 2018
Tanggal lahir : ### Umur : 4 0 tahun 0 4 bulan Provinsi : RIAU
Berat badan : 4 8 kg Tinggi badan : 1 6 3 cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : V Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifika

Jumlah Skoring TB Anak : ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi ber
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis V TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstr
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelum
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat V Baru Kambuh
0 11/11/2018
### 11 0 Diobati setelah gagal Diobati setelah pu
2 12/18/2018 11 Neg ### Lain-lain Riwayat pengobat
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh : V Inisiatif Pasien/Keluarga
8 Faskes………………………….
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain……………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : RS UD PH Kab/K
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : …Tembilahan Provi
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan a
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Hasil pemer
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1 Yaya L 36 N
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sak
Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 TB.01
INDONESIA/2015
No. Telp/HP : 881378001562

smas Sapat

lasifikasi Pasien TB
kasi berdasarkan lokasi anatomi
TB Paru
TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
ebelumnya

telah putus berobat (lost to follow up)

engobatan sebelumnya tidak diketahui

tahui
Anggota Masyarakat/Kader ………………
Dokter Praktek Mandiri……………………..
Lain-lain…………………………………………….

Kab/Kota : INHIL
Provinsi : RIAU
engan anak, sebutkan ……………………………..
il pemeriksaan kontak*) Tindak Lanjut
Negatif

n TB/Sakit TB
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien TB : Ny.Mutiah No.Telp/HP : 81280109030 Nama PMO : NURDINI
Nomor Induk Alamat PMO : Petugas Keseha
Kependudukan (NIK) :
1404034705780000 Nama Faskes : UPT Puskesmas
Alamat Lengkap : Desa Perigi RBela Kab/Kota : INHIL
Jenis Kelamin : L P V No. Reg TB.03 Faskes : 005/004/012
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil V Tahun : 2018
Tanggal lahir : ### Umur : 5 9 tahun 0 0 bulan Provinsi : RIAU
Berat badan : 4 1 kg Tinggi badan : 1 5 5 cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : Tidak ada v Ada Tipe Diagnosis dan Klasifik

Jumlah Skoring TB Anak : ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi b
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis V TB Par
Terdiagnosis klinis TB Eks
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelu
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru v Kambuh
0 12/7/2018 12 1+ Diobati setelah gagal Diobati setelah p
2 ### Lain-lain Riwayat pengob
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga
8 v Faske Pustu Perigi Raja
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain……………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Hasil pem
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1 ASPAR L 38
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sa
Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 TB.01
INDONESIA/2015
No. Telp/HP : 85363438413
Kesehatan
esmas Sapat

/012

Klasifikasi Pasien TB
fikasi berdasarkan lokasi anatomi
TB Paru
TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
sebelumnya

etelah putus berobat (lost to follow up)

pengobatan sebelumnya tidak diketahui

etahui
Anggota Masyarakat/Kader ………………
Dokter Praktek Mandiri……………………..
Lain-lain…………………………………………….

Kab/Kota : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………
dengan anak, sebutkan ……………………………..
asil pemeriksaan kontak*) Tindak Lanjut
Negatif

en TB/Sakit TB
Paduan OAT : Kategori-1 V Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : V Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : _ 3 Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) V mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Oktober V V V V V V V 36.5
November V V V V V V V V V V V V V V V V V 36.2
Desember V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V 36.1

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT : 3 Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) V mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Januari V V V V V V V 21
Februari V V V V V V V V V V V V 36
Maret V V V V V V V V V V V V V 36

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB

*Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tanggal dianjurkan Tes Tgl. Tes (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR=

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Non Reaktif

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

Putus Berobat (Lost to
Meninggal follow up) Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : V Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : _ 3 Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) V mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Januari V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V 93
Februari V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V 84
Maret V V V V V V V V V V 30

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT : 3 Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
MARET V V V V V V V V V 27

;'
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB

*Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tanggal dianjurkan Tes Tgl. Tes (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR=

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Non Reaktif

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

Putus Berobat (Lost to
Meninggal follow up) Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien TB : Ny. Jarlina No.Telp/HP : 81280109030 Nama PMO : Ny. Wati
Nomor Induk Alamat PMO : sapat
Kependudukan (NIK) :
14040036008630000 Nama Faskes : UPT Puskesmas Sa
Alamat Lengkap : Perigi Raja Kab/Kota : INHIL
Jenis Kelamin : L P v No. Reg TB.03 Faskes : 005/004/011
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : 2018
Tanggal lahir : ### Umur : 5 6 tahun 0 4 bulan Provinsi : RIAU
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : V Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifika

Jumlah Skoring TB Anak : ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi ber
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis V TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstr
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelum
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat V Baru Kambuh
0 ### 0 Diobati setelah gagal Diobati setelah pu
2 ### Lain-lain Riwayat pengobat
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh : V Inisiatif Pasien/Keluarga
8 Faskes………………………….
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain……………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : RS UD PH Kab/K
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : …Tembilahan Provi
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan a
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Hasil pemer
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1 N
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sak
Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 TB.01
INDONESIA/2015
No. Telp/HP : 881378001562

smas Sapat

lasifikasi Pasien TB
kasi berdasarkan lokasi anatomi
TB Paru
TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
ebelumnya

telah putus berobat (lost to follow up)

engobatan sebelumnya tidak diketahui

tahui
Anggota Masyarakat/Kader ………………
Dokter Praktek Mandiri……………………..
Lain-lain…………………………………………….

Kab/Kota : INHIL
Provinsi : RIAU
engan anak, sebutkan ……………………………..
il pemeriksaan kontak*) Tindak Lanjut
Negatif

n TB/Sakit TB
Paduan OAT : Kategori-1 V Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : V Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : _ 3 Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) V mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Oktober
November
Desember

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT : 3 Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Januari V V V V V V V V V 21
Februari V V V V V V V V V V V V 36
Maret V V V V V V V V V V V V V 36

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB

*Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tanggal dianjurkan Tes Tgl. Tes (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR=

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Non Reaktif

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

Putus Berobat (Lost to
Meninggal follow up) Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien TB : Ny. Nurmayunita No.Telp/HP : 81280109030 Nama PMO : Ny. Wati
Nomor Induk Alamat PMO : sapat
Kependudukan (NIK) :
Nama Faskes : UPT Puskesmas Sa
Alamat Lengkap : Tanjung Lajau Kab/Kota : INHIL
Jenis Kelamin : L v P No. Reg TB.03 Faskes : 005/004/011
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : 2018
Tanggal lahir : ### Umur : 4 0 tahun 0 4 bulan Provinsi : RIAU
Berat badan : 4 8 kg Tinggi badan : 1 6 3 cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : V Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifika

Jumlah Skoring TB Anak : ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi ber
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis V TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstr
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelum
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat V Baru Kambuh
0 12/13/2018 0 Diobati setelah gagal Diobati setelah pu
2 ### Lain-lain Riwayat pengobat
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh : V Inisiatif Pasien/Keluarga
8 Faskes………………………….
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain……………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : RS UD PH Kab/K
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : …Tembilahan Provi
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan a
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Hasil pemer
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sak
Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 TB.01
INDONESIA/2015
No. Telp/HP : 881378001562

smas Sapat

lasifikasi Pasien TB
kasi berdasarkan lokasi anatomi
TB Paru
TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
ebelumnya

telah putus berobat (lost to follow up)

engobatan sebelumnya tidak diketahui

tahui
Anggota Masyarakat/Kader ………………
Dokter Praktek Mandiri……………………..
Lain-lain…………………………………………….

Kab/Kota : INHIL
Provinsi : RIAU
engan anak, sebutkan ……………………………..
il pemeriksaan kontak*) Tindak Lanjut

n TB/Sakit TB
Paduan OAT : V Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : V Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : _ 3 Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) V mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Januari
Februari V V V V V V V V V V V V V V V 45
Maret V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V 93

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT : 3 Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB

*Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tanggal dianjurkan Tes Tgl. Tes (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR=

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Non Reaktif

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

Putus Berobat (Lost to
Meninggal follow up) Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)